心臟檢查課件

2024/9/7心臟檢查1心

臟

檢查2024/9/7心臟檢查2心臟檢查盡管現(xiàn)代診斷技術(shù)不斷發(fā)展，高級醫(yī)療設(shè)備不斷運用于臨床，視、觸、叩、聽仍是臨床診斷必不可少的重要手段，在邊遠(yuǎn)山區(qū)疾病的診斷甚至完全依賴于四步診，只使在發(fā)達(dá)地區(qū)，四步診也是作為選擇更高一級的醫(yī)療設(shè)備檢查的基礎(chǔ)，而且有些體征（如心音改變、雜音聽診等）也非高級醫(yī)療器械檢查所能發(fā)現(xiàn)。2024/9/7心臟檢查3心臟檢查心臟檢查具備的基本條件：1、安靜的環(huán)境2、適當(dāng)光線3、被檢者取臥位，檢查者在其右側(cè)4、聽診器：具備鐘型胸件（有放大作用，適合于聽診低音調(diào)。）、鼓型胸件（能濾過部分低音調(diào)而適用于高音調(diào)聲音。）2024/9/7心臟檢查4心臟檢查一、

視診：注意事項：1.受檢者仰臥位，檢查者在其右側(cè)2、視線與胸廓同高。2024/9/7心臟檢查5心臟檢查檢查內(nèi)容：（一）胸廓畸形1、心前區(qū)隆起：先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，急性心包炎心包積液。2、心前區(qū)扁平：心臟受胸廓容積限制，導(dǎo)致假性心臟增大。3、雞胸、漏斗胸。2024/9/7心臟檢查6心臟檢查(二）心尖搏動：心臟收縮→心尖向前沖擊前胸壁，導(dǎo)致局部組織向外波動。1、正常心尖搏動，位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0Cm，搏動范圍、直徑為2.0~2.5Cm。2024/9/7心臟檢查7心臟檢查2、心尖搏動移位生理性因素：（1）體位改變的影響（2）體型、小兒、妊娠病理性因素：（1）心臟增大的結(jié)果（2）

橫膈位置的影響（3）縱隔位置的影響

2024/9/7心臟檢查8心臟檢查3、心尖搏動強(qiáng)度與范圍的改變：生理情況下：胸壁肥厚或者肋間窄導(dǎo)致變?nèi)?、范圍小。胸壁薄或肋間寬導(dǎo)致增強(qiáng)、范圍大。劇烈運動或情緒激動導(dǎo)致增強(qiáng)。病理情況下：高熱、貧血、甲亢、左室肥大→增強(qiáng)。擴(kuò)心、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)氣胸→減弱。心衰：較彌散、范圍擴(kuò)大。負(fù)性心尖搏動：見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連，重度右室肥大、順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位。2024/9/7心臟檢查9心臟檢查（三）

心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第3~4肋間搏動：右室肥大。2、劍突下搏動：右室或腹主動脈搏動3、心底部異常搏動：肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓2024/9/7心臟檢查10心臟檢查二、心臟觸診：主要內(nèi)容是檢查心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及心包磨擦感。（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動：1、位置（較視診更準(zhǔn)確）2、有助與確定第一心音。3、對視診心前區(qū)其他異常搏動進(jìn)一步確診和辨別。2024/9/7心臟檢查11心臟檢查（二）震顫：1、定義：2、意義：震顫為心血管器質(zhì)性病變的體征。3、機(jī)制：2024/9/7心臟檢查12心臟檢查4、觸及震顫時應(yīng)確定部位、來源及時期（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。部位時相常見病變胸骨右緣第二肋間S主動脈狹窄胸骨左緣第二肋間S肺動脈狹窄胸骨左緣第三、四肋間S室缺胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖部D二狹心尖部S重度二閉2024/9/7心臟檢查13心臟檢查（四）

心包摩擦感：1、部位：胸骨左緣第四肋間2、時相：收縮期、舒張期雙相。3、性質(zhì)：粗糙摩擦感。4、機(jī)理：5、積液增多，摩擦感消失。2024/9/7心臟檢查14心臟檢查二、叩診：運用叩診法確定心界的大小及其形狀,心濁音區(qū)包括相對及絕對濁音區(qū)兩部分，相對濁音區(qū)反映心臟的實際大小。（一）叩診方法：間接叩診法：（二）叩診順序：先左后右，由下向上，由外向內(nèi)左心界叩診：右心界叩診：2024/9/7心臟檢查15心臟檢查（三）正常心濁音界：正常成人心相對濁音界（左鎖骨中線距胸骨中線8~10cm）右界肋間左界2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-92024/9/7心臟檢查16心臟檢查（四）心濁音界各部位的組成：

2024/9/7心臟檢查17心臟檢查（五）

心濁音界改變及其臨床意義：1、心臟移位：如大量胸水或氣胸，胸膜增厚與肺不張，大量腹水，心臟橫位等可致心臟移位。2、心臟本身病變：（1）

左心室增大（2）

右心室增大（3）

左、右心增大（4）

左心房增大（5）

心包積液（6）升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張2024/9/7心臟檢查18心臟檢查四、聽診心臟聽診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。（1）心臟瓣膜有5個聽診區(qū)：（2）、聽診順序：（3）、聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音以及心包摩擦音。2024/9/7心臟檢查19心臟檢查2024/9/7心臟檢查20心臟檢查一、心率：正常成人60~100次/分鐘。二、心律：注意節(jié)律是否規(guī)整、有無心律失常，如期前收縮、心房顫動。心房顫動聽診特點：三個不一致。三、心音：心音共有4個，按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為S1、S2、S3、S4，正常情況下只能聽到第一、第二心音，在少數(shù)青少年中可及第三心音。第四心音一般聽不到，如能聽到，多數(shù)屬病理情況。聽診時首先要區(qū)分第一心音和第二心音。還要注意心音的改變（心音強(qiáng)度、心音性質(zhì)）2024/9/7心臟檢查21心臟檢查第一心音：第一心音的出現(xiàn)代表心室收縮的開始，約在心電圖QRS波群開始后0.02~0.04s。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說。聽診特點：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音：代表心室舒張開始，約在心電圖T波終末或稍后。機(jī)制：主動脈與肺動脈瓣膜關(guān)閉引起瓣膜振動所致，左動脈瓣關(guān)閉在前，肺動脈瓣關(guān)閉在后。特點：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時較短（約0.08s），在心底部最響。2024/9/7心臟檢查22心臟檢查第三心音：出現(xiàn)在快速充盈期末，第二心音后0.12~0.18s，為低頻低振動。機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04s）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚，正常情況下只在兒童和青少年中聽到。2024/9/7心臟檢查23心臟檢查第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在S1前0.1s（收縮期前）。機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。特點：低頻低振幅，不能被人耳所聞，只要聽到肯定是病理性，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。2024/9/7心臟檢查24心臟檢查心臟聽診首先要學(xué)會判斷第一、第二心音。要點：1、2、3、4。心音的改變及其臨床意義：（1）心音強(qiáng)度的改變：S1：增強(qiáng)：二狹、高熱、甲亢、Ⅲ度AVB。減弱：二閉、心肌炎、心衰。強(qiáng)弱不等：房顫。S2：增強(qiáng)：高血壓、動脈硬化、肺動脈壓力升高減弱：低血壓、主動脈、肺動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全。2024/9/7心臟檢查25心臟檢查心音性質(zhì)的改變：單音律：S1,S2極相似。鐘擺律、胎心律：心率快、收縮期、舒張期幾乎相等。2024/9/7心臟檢查26心臟檢查4、心音分裂：S1分裂：S1的二個成分相距0.03秒以上時、S1可出現(xiàn)分裂.心室電活動延遲：CRBBB

機(jī)械活動延遲：右心衰、肺動脈高壓導(dǎo)致三尖瓣延遲關(guān)閉以至S1分裂

2024/9/7心臟檢查27心臟檢查S2分裂:生理性分裂：深吸氣，右心回心血增加。青少年常見。

通常分裂：最常見。1、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓或肺動脈狹窄→右室排血時間延長。2、CRBBB→肺動脈瓣關(guān)閉延遲。3、二閉、室缺→主動脈瓣關(guān)閉提前。固定分裂：S2分裂的時距較固定，如房間隔缺損。反常分裂：CLBBB，主動脈瓣狹窄或重度高血壓。吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。2024/9/7心臟檢查28心臟檢查四、額外心音：正常S1S2之外聽到的病理性附加音。大多出現(xiàn)在舒張期。舒張期額外音：①

奔馬律：舒張早期奔馬律(S1S2S3)舒張晚期奔馬律(S1S2S4)重疊型奔馬律(S1S2S3S4)

2024/9/7心臟檢查29心臟檢查②

開瓣音：PBMV手術(shù)參考條件。③

心包叩擊音：④

腫瘤撲落2024/9/7心臟檢查30心臟檢查收縮期額外音：①

收縮早期噴射音:高調(diào)、短促而清脆。S1后約0.05~0.07秒。心底部最清楚。機(jī)制：1、心室射血時→擴(kuò)大的肺、主動脈壁震動。2、主、肺動脈阻力增高→瓣葉震動。肺動脈收縮期噴射音主動脈收縮期噴射音2024/9/7心臟檢查31心臟檢查②

收縮中晚期喀喇音：高調(diào)、短促、清脆，如Ka-Ta樣聲音。在心尖及其內(nèi)側(cè)最清楚。見于二尖瓣脫垂：在收縮中晚期，二尖瓣脫入左房→瓣葉、腱索震動。二尖瓣脫垂綜合癥：二尖瓣關(guān)閉不全收縮中晚期喀喇音合并收縮期雜音2024/9/7心臟檢查32心臟檢查醫(yī)源性額外音：①

人工瓣膜置換術(shù)后額外心音②安置人工起搏器后額外音起搏音膈肌音2024/9/7心臟檢查33心臟檢查五、心臟雜音定義：指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流→室壁、內(nèi)膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。雜音產(chǎn)生的機(jī)制：正常血流是層流狀態(tài)（不發(fā)出聲音）。血流加速異常血流通道血管內(nèi)經(jīng)異?！牧骰蛐郎u→沖擊心壁、血黏度改變大血管壁、瓣膜、腱索→振動→雜音2024/9/7心臟檢查34心臟檢查具體機(jī)制：①血流加速：血流速度越快→越容易產(chǎn)生旋渦→雜音越響如劇烈運動、高熱、甲亢等。甲亢病人頸部血管雜音。②辦膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二狹、主狹、肺A主狹窄等。③辦膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性辦膜病變→關(guān)閉不全心腔擴(kuò)大→辦膜相對關(guān)閉不全→旋渦→雜音。如主動脈關(guān)閉不全、高血壓→左室擴(kuò)大→相對性二尖辦關(guān)閉不全2024/9/7心臟檢查35心臟檢查④異常血流通道：如先心中的室缺，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺。⑤心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：如室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘端飄浮→擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。⑥血管瘤樣擴(kuò)張：如動脈瘤、血液流徑A瘤處產(chǎn)生湍流→雜音。2024/9/7心臟檢查36心臟檢查二、雜音特性與聽診要點：①最響部位，傳導(dǎo)方向：1、雜音最響部位→病交部位2、雜音傳導(dǎo)一般與引起的血流動力學(xué)方向有關(guān)2024/9/7心臟檢查37心臟檢查②出現(xiàn)的時期：收縮期舒張期連續(xù)性：收縮期舒張連續(xù)雙相：收縮期舒張均有，但不連續(xù)。早期中期晚期全期一般認(rèn)為舒張期、連續(xù)性雜音均為病理性。收縮期雜音可分為病理性、也有功能性。2024/9/7心臟檢查38心臟檢查③性質(zhì)：指雜音由于不同頻率表現(xiàn)出音色與音調(diào)不同。音色有：吹風(fēng)樣，隆隆樣（雷鳴樣）機(jī)器樣，噴射樣，嘆氣樣，樂音樣，鳥鳴樣等。音調(diào)有：柔和，粗糙。不同音調(diào)和音色的雜音，能反映不同的病理變化2024/9/7心臟檢查39心臟檢查④強(qiáng)度與形態(tài)：強(qiáng)度：收縮期用levine分6級，級別為分子，6為分母,如Ш∕6SM.

舒張期：輕、中、重三級。Levine6級分類法：形態(tài)：指雜音強(qiáng)度變化規(guī)律，由心音圖記錄1、遞增型2、遞減型3、遞增、遞減型；由小轉(zhuǎn)強(qiáng)再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱。4、連續(xù)型：收縮期開始→漸增強(qiáng)→高峰在S2處→舒張開始下降→至下一心動的S1前消失。5、一貫型；強(qiáng)度大體保持一致。2024/9/7心臟檢查40心臟檢查⑤體位，呼吸，運動對雜音影響；如：左側(cè)臥位：二尖辦狹窄雜音清楚。前傾坐位：主動辦關(guān)閉不全音清楚。仰臥位：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音清楚。呼吸運動：深吸氣→右心回心血量↑→三尖瓣、肺動脈瓣雜音增強(qiáng)。劇烈運動→HR↑，心搏增強(qiáng)→雜音增強(qiáng)。2024/9/7心臟檢查41心臟檢查三、雜音的臨床意義：雜音對心血管病診斷與鑒別診斷有重要價值，可起輔助作用。但有雜音不一定有心臟病，有心臟病也不一定有雜音。分類：產(chǎn)生雜音部位有無病變：1、功能性雜音（局部無器質(zhì)病變）：無害性雜音、生理性雜音、相對性關(guān)閉性不全或狹窄（辦膜本身無病交）→有臨床病理意義。2、器質(zhì)性雜音：相對性關(guān)閉性不全或狹窄（辦膜本身有病交）→有臨床病理性意義2024/9/7心臟檢查42心臟檢查雜音出現(xiàn)的時期、部位：1、收縮期雜音：二尖瓣⑴功能性：柔和，吹風(fēng)樣，2/6級時較局限于運動、發(fā)熱、貧血、甲亢等。⑵相對性：⑶器質(zhì)性：較粗糙、吹風(fēng)樣，響亮高調(diào)，3/6級以上，持續(xù)時間較長，左腋下傳導(dǎo)，見于二閉，二尖瓣脫垂等。2024/9/7心臟檢查43心臟檢查主動脈瓣區(qū)；1、器質(zhì)性：見于主狹：呈噴射性、響亮粗糙、向頸部傳導(dǎo)，伴震顫、A22、相對性：見于升主動脈擴(kuò)張：柔和、A2↑。肺A瓣區(qū)：1、生理性：非常多見，柔和、吹風(fēng)樣，2/6級以下，時間較短。2、相對性：肺多血、肺A高壓→肺A擴(kuò)張→肺動脈瓣相對狹窄，P2↓.3、器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄。2024/9/7心臟檢查44心臟檢查三尖瓣區(qū)：1、相對性三尖辦關(guān)閉不全：吹風(fēng)、柔和、吸氣時增強(qiáng)2、器質(zhì)性：極少見。其他部位：胸骨左緣3~4肋間：響亮、粗糙伴震顫→室缺或肥厚型梗阻性心肌病。2024/9/7心臟檢查45心臟檢查2、舒張期：二尖瓣：器質(zhì)性：心尖部S1亢進(jìn)。局限于心尖部，舒張中、晚期，隆隆樣，遞增型，伴震顫。相對性：Austim、Flint雜音，見于重度主A辦關(guān)閉不全→沖擊二尖辦前葉→二尖辦相對狹窄。AustimFlint雜音與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音鑒別。主A瓣區(qū)：舒張早期、遞減型、哈氣樣、向心尖傳導(dǎo)，前傾位較易聽見于主閉。2024/9/7心臟檢查46心臟檢查肺A瓣區(qū)：多見于肺A擴(kuò)張→相對性關(guān)閉不全、遞減、吹風(fēng)樣、柔和、P2亢進(jìn)→GrahamSteel雜音。三尖瓣區(qū)：見于三尖辦狹窄，極少見，低調(diào)隆隆樣。2024/9/7心臟檢查47心臟檢查3、連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉：雜音響亮，粗糙似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣；持續(xù)于各個收縮、舒張期，中間不間斷、胸骨左緣第2肋伴振顫。4、無害性雜音：頸靜脈營營聲：頸V血液快速血流產(chǎn)生于頸根部出鎖骨處聽到。