2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施例文（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施例文按照____衛(wèi)生局關(guān)于實施“三好一滿意”活動及醫(yī)療質(zhì)量安全整治的指示，我院已對關(guān)鍵科室和部門進(jìn)行了全面自查。以下為檢查結(jié)果及相應(yīng)的改正措施：一、發(fā)現(xiàn)的問題：(一)部分醫(yī)療管理制度執(zhí)行不力。部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性認(rèn)識不足，未能充分執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心規(guī)定。(二)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象。個別醫(yī)務(wù)人員在使用抗菌藥物時表現(xiàn)出不合理性，如對普通感冒過度使用抗生素，以及手術(shù)預(yù)防用藥時間過長等。(三)住院病歷記錄存在的不足。1.病歷字跡不清晰，存在涂改，患者信息與住院號不匹配的情況。2.病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結(jié)果缺乏深入分析，查房記錄內(nèi)容過于形式化。3.知情同意書的簽署不規(guī)范，部分藥品及一次性耗材未簽署知情同意書。二、改正措施：(一)強(qiáng)化質(zhì)量安全教育，提升醫(yī)務(wù)人員的意識。醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)技能學(xué)習(xí)的同時，對質(zhì)量管理知識的重視度不足，導(dǎo)致質(zhì)量意識不強(qiáng)。因此，需要對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理知識的培訓(xùn)，更新質(zhì)量管理理念，以滿足社會需求。同時，加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識和防范意識。(二)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確保核心制度的執(zhí)行。1.進(jìn)一步完善質(zhì)量巡查和病歷運(yùn)行檢查，注重實際效果，對重復(fù)出現(xiàn)的問題要通過經(jīng)濟(jì)處罰等手段強(qiáng)化警示。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)技能訓(xùn)練和考核，嚴(yán)格考核紀(jì)律，注重考核的實際效果。3.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，通過培訓(xùn)和制度完善，確保住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4.進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)感染知識的培訓(xùn)和宣傳，確保每位醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好個人防控，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的作用，防止醫(yī)院感染事件的漏報。5.進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用。依據(jù)相關(guān)文件，建立抗菌藥物臨床使用管理小組，嚴(yán)格抗菌藥物的臨床管理，落實分級管理制度，設(shè)定處方權(quán)限，確保制度執(zhí)行，提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的覆蓋率，以實現(xiàn)抗菌藥物的合理使用。(三)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提升服務(wù)質(zhì)量。依據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，以提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施例文（二）一、存在問題概述：（一）醫(yī)療管理制度執(zhí)行不足部分醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、逐級上報制度等核心制度時存在疏忽，安全意識有待提高。（二）抗菌藥物使用不合理某些科室在抗菌藥物的使用上存在不當(dāng)現(xiàn)象，特別是在圍手術(shù)期預(yù)防用藥方面，抗生素使用時間過長。（三）住院病歷書寫不規(guī)范部分住院醫(yī)師在病歷書寫上存在不及時、分析不足、形式化等問題，同時患者知情同意書告知簽字不規(guī)范，自費(fèi)項目未簽署知情同意書。（四）醫(yī)療收費(fèi)存在不規(guī)范現(xiàn)象在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)檢查中，發(fā)現(xiàn)部分病歷存在一次性醫(yī)療用品使用、檢驗、放射等收費(fèi)不規(guī)范、重復(fù)收費(fèi)的問題，涉及金額共計____元。二、整改措施：（一）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員安全與質(zhì)量意識1.針對現(xiàn)有問題，醫(yī)院已啟動“落實核心制度強(qiáng)化責(zé)任意識”主題活動，組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療法律、法規(guī)及規(guī)章制度的系統(tǒng)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)療核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全防范意識。2.加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行。邀請專家易華進(jìn)行講座，規(guī)范核心制度執(zhí)行，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)查房和病歷檢查工作，對發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與科室及個人績效掛鉤。3.加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，通過酒泉市醫(yī)院120急救中心分期分批對住院醫(yī)師進(jìn)行急救技能強(qiáng)化培訓(xùn)，以提升急救能力。4.強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范，開展全院性病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，由病案室質(zhì)控醫(yī)師詳細(xì)講解病歷書寫規(guī)范與檢查標(biāo)準(zhǔn)，確保歸檔病歷質(zhì)量。對于未能按時完成病歷的醫(yī)生，將按不良行為記錄處理，每份病歷扣除相應(yīng)積分。5.嚴(yán)格抗菌藥物使用管理，實施抗菌藥物臨床使用管理工作，落實分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，重點(diǎn)監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，確保抗菌