醫(yī)療巡視與質(zhì)量監(jiān)控管理制度

醫(yī)療巡察與質(zhì)量監(jiān)控管理制度第一章總則為了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理和監(jiān)控工作，提高醫(yī)院的服務(wù)水平和患者滿意度，依據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)定，訂立本制度。第二章目的和范圍2.1目的本制度的目的是確保醫(yī)院的醫(yī)療巡察和質(zhì)量監(jiān)控工作能夠科學(xué)、有效地進(jìn)行，減少患者風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.2范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室和相關(guān)人員。第三章醫(yī)療巡察管理3.1巡察構(gòu)成與組織3.1.1巡察構(gòu)成醫(yī)療巡察工作由特地的巡察組進(jìn)行，巡察組由醫(yī)院相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家構(gòu)成。3.1.2巡察組織醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織設(shè)立醫(yī)療巡察組，并委托專(zhuān)家進(jìn)行巡察工作。3.2巡察內(nèi)容與頻率3.2.1巡察內(nèi)容醫(yī)療巡察的內(nèi)容包含但不限于：—醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和行為規(guī)范是否符合要求；—醫(yī)療診療流程是否規(guī)范；—醫(yī)療設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)；—醫(yī)療記錄的完整性和準(zhǔn)確性；—醫(yī)療安全和衛(wèi)生環(huán)境是否符合要求。3.2.2巡察頻率醫(yī)療巡察的頻率依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定，一般不少于一次/季度。3.3巡察程序與報(bào)告3.3.1巡察程序醫(yī)療巡察應(yīng)依照以下程序進(jìn)行：—提前通知巡察對(duì)象，準(zhǔn)備相關(guān)資料；—進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡察，記錄巡察過(guò)程和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；—進(jìn)行問(wèn)題整改和跟蹤督導(dǎo)；—編寫(xiě)巡察報(bào)告。3.3.2巡察報(bào)告巡察組應(yīng)將巡察結(jié)果以書(shū)面形式報(bào)告給醫(yī)院管理部門(mén)，報(bào)告內(nèi)容包含但不限于：—巡察過(guò)程及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；—問(wèn)題整改情況和進(jìn)展；—巡察結(jié)論和建議。3.4巡察結(jié)果的處理與落實(shí)醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)依據(jù)巡察報(bào)告的內(nèi)容，訂立整改措施和時(shí)間表，并跟蹤督促巡察對(duì)象進(jìn)行整改，直至問(wèn)題得到徹底解決。第四章質(zhì)量監(jiān)控管理4.1質(zhì)量監(jiān)控構(gòu)成與組織4.1.1質(zhì)量監(jiān)控構(gòu)成醫(yī)院應(yīng)設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，由醫(yī)院管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)科室、護(hù)理科室和質(zhì)控科室等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人構(gòu)成。4.1.2質(zhì)量監(jiān)控組織質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)由醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織召開(kāi)，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控工作的布置和評(píng)估。4.2質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容與頻率4.2.1質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容包含但不限于：—醫(yī)療操作規(guī)范的執(zhí)行情況；—患者治療結(jié)果和生活質(zhì)量的評(píng)估；—醫(yī)療設(shè)備的使用情況和維護(hù)保養(yǎng)；—醫(yī)療糾紛的處理和解決。4.2.2質(zhì)量監(jiān)控頻率醫(yī)院應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況訂立質(zhì)量監(jiān)控的頻率，一般為不少于一次/月。4.3質(zhì)量監(jiān)控程序與報(bào)告4.3.1質(zhì)量監(jiān)控程序質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)依照以下程序進(jìn)行：—設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)和方法；—收集和整理數(shù)據(jù)；—進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和評(píng)估；—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。4.3.2質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)應(yīng)定期編寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含但不限于：—監(jiān)控結(jié)果和評(píng)估分析；—發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)建議；—監(jiān)控指標(biāo)的達(dá)成情況。4.4質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果的處理與落實(shí)醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)依據(jù)質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告的結(jié)果，訂立改進(jìn)措施和時(shí)間表，并督促各科室和相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決。第五章管理制度的執(zhí)行與追責(zé)5.1管理制度的執(zhí)行醫(yī)院各科室和相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格依照本制度的要求執(zhí)行醫(yī)療巡察與質(zhì)量監(jiān)控管理工作，并搭配巡察組和質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)的工作。5.2管理制度的追責(zé)對(duì)于任何違反管理制度的行為和失職行為，醫(yī)院管理部門(mén)將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行追責(zé)處理，包含但不限于警告、記過(guò)、降級(jí)、革職等懲罰措施。第六章附則6.1本制度的修改本制度的修改應(yīng)由醫(yī)院管理部門(mén)組織訂立，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)后生效。6.2本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門(mén)全部，并由醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和解決相關(guān)問(wèn)題。第七章生效和附件7.1生效時(shí)間本制度自批準(zhǔn)之日起生效。7.2附件無(wú)。以上制度是為了加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療巡