(高清版)DB32∕T 4737.5-2024 社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第5部分：慢性阻塞性肺疾病

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范第5部分：慢性阻塞性肺疾病發(fā)出布版發(fā)出布版江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本要求 5質(zhì)量控制 附錄A（資料性）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第5部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：王琛琛、許昊、洪忻、陳一佳、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、周海茸、葉青、Ⅳ引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)而制定，擬由五個(gè)部分構(gòu)成：——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿?。弧?部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。1社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范第5部分：慢性阻塞性肺疾病本文件規(guī)定了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作規(guī)范，包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣道廓清技術(shù)airwayclearancetechnique通過(guò)外部和/或內(nèi)部氣流控制，促進(jìn)氣管支氣管痰移動(dòng)，并通過(guò)咳嗽排出痰的物理或機(jī)械手段。4基本要求4.1工作對(duì)象已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢阻肺患者。4.2基本設(shè)備簡(jiǎn)易肺功能儀：宜使用經(jīng)認(rèn)證的簡(jiǎn)易肺功能儀（符合ISO26782：2009儀器應(yīng)定期校準(zhǔn)。4.3工作內(nèi)容4.3.1組建慢阻肺患者自我管理小組由10例~15例慢阻肺患者組成，包括2名組長(zhǎng)。通過(guò)系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決慢阻肺給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題（見附錄A）。2DB32/T4737.5—20244.3.2掌握防治知識(shí)慢阻肺患者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并掌握相關(guān)知識(shí)，包括但不限于以下內(nèi)容。——病因及危險(xiǎn)因素?個(gè)體因素：遺傳因素、年齡和性別、肺生長(zhǎng)發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性、低體重指數(shù)；?環(huán)境因素：煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位?！R床表現(xiàn)?慢性咳嗽；?咳痰；?氣短或呼吸困難；?胸悶和喘息?！l(fā)癥?右心功能不全；?呼吸衰竭；?自發(fā)性氣胸。——篩查與綜合評(píng)估?篩查方法：調(diào)查問(wèn)卷、簡(jiǎn)易肺功能檢查和低劑量胸部CT；?病情評(píng)估：根據(jù)臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)以及合并癥/并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，包括癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估及慢阻肺合并癥評(píng)估?！委煼绞?非藥物治療：呼吸康復(fù)治療、氧療、家庭無(wú)創(chuàng)通氣、疫苗接種；?藥物治療：支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素及聯(lián)合治療等，所有藥物治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并建立“評(píng)估?回顧?調(diào)整”長(zhǎng)期隨訪的管理流程。4.3.3自我管理技能4.3.3.1戒煙干預(yù)戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙：——對(duì)愿意戒煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案?詢問(wèn)吸煙情況；?建議所有吸煙者必須戒煙；?評(píng)估戒煙意愿和煙草依賴程度；?提供戒煙幫助；?定期隨訪，以防復(fù)吸?！獙?duì)暫無(wú)戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)?相關(guān)：使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)；?危害：使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙的嚴(yán)重健康危害；?益處：使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙的健康益處；?障礙：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過(guò)程中可能會(huì)遇到的問(wèn)題和障礙，并使其認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有干預(yù)手段可幫助克服這些障礙；?反復(fù)：反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)。34.3.3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的核心內(nèi)容，每個(gè)慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)根據(jù)全面評(píng)估結(jié)果、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)場(chǎng)所以及可提供的儀器設(shè)備來(lái)決定。——阻抗訓(xùn)練：?jiǎn)♀?、彈力帶、深蹲、俯臥撐等。每周2次~3次，復(fù)1組~3組，強(qiáng)度略超肌肉負(fù)荷；——有氧訓(xùn)練：快走、慢跑、游泳、打球等。每周3次~5次，可耐受者以中等以上強(qiáng)度持續(xù)鍛煉20min~60min，不可耐受者可分多組進(jìn)行，與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或休息交替進(jìn)行；——平衡柔韌訓(xùn)練：太極、八段錦等，每周3次或以上，在有氧和力量鍛煉前后均應(yīng)進(jìn)行；——呼吸康復(fù)訓(xùn)練：呼吸肌功能下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一?縮唇呼吸：呼吸時(shí)嘴唇像吹口哨一樣縮緊，將氣體從口中緩慢呼出的時(shí)間控制在4s~6s，每分鐘7次~8次，鍛煉時(shí)間10min~20min；?腹式呼吸：將左右手分別放在胸部及肚臍，用鼻子緩慢吸氣，腹部相應(yīng)隆起，用嘴慢慢呼氣，直至腹部癟盡；?呼吸肌耐力訓(xùn)練。4.3.3.3排痰方法若痰液不能順利排出，可能會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞，可采用氣道廓清技術(shù)結(jié)合實(shí)際條件協(xié)助清除氣道分泌物，提升自身排痰能力。——目標(biāo)：減少氣道阻塞、改善通氣并優(yōu)化氣體交換；——適應(yīng)證?產(chǎn)生大量痰液(≥30mL/d）的患者；?預(yù)防痰液滯留的患者?！Ｓ梅椒?有氧運(yùn)動(dòng)；?體位引流；?胸部叩擊震顫；?主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)；?自主引流；?呼氣正壓；?高頻胸壁震蕩。4.3.3.4營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動(dòng)能力和一般健康狀況?！鞍踪|(zhì)：供給量按每日每千克體重1.0g~1.5g計(jì)算，占總能量的15%~20%。應(yīng)激狀態(tài)可增加蛋白質(zhì)攝入，腎衰患者應(yīng)注意適量蛋白攝入。主要食物來(lái)源有畜禽瘦肉、魚、蛋、奶、豆類等?！荆悍€(wěn)定期患者脂肪供給可占總能量的20%~30%。應(yīng)激狀態(tài)可增加脂肪供給，適量添加富——碳水化合物：穩(wěn)定期患者脂肪供能占總能量的50%~60%，急性加重期占總能量的40%以下。主要食物來(lái)源有面粉、大米等。——維生素和礦物質(zhì)：飲食應(yīng)富含抗氧化劑（維生素A、維生素C、維生素E等注意補(bǔ)充磷、鎂、鉀等對(duì)維持呼吸肌收縮的重要元素，及銅、鐵、硒等可抑制肺部炎癥反應(yīng)的必需微量元素。4——水：每日適量飲水，促進(jìn)痰液稀釋，利于咳出，改善咳嗽咳痰癥狀。4.3.3.5心理干預(yù)心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。干預(yù)原則包括個(gè)體化、專業(yè)綜合的干預(yù)手段、序貫治療。藥物干預(yù)應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，非藥物干預(yù)方法包括：——支持性心理治療；——認(rèn)知行為治療；——集體心理治療；——放松深呼吸訓(xùn)練；——正念減壓治療。4.3.3.6疫苗接種疫苗接種是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效治療手段，可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率：——流感疫苗：推薦老年和重度慢阻肺患者接種；——肺炎鏈球菌疫苗：推薦60歲以上或存在有包括慢阻肺在內(nèi)的肺炎鏈球菌感染高危因素人群接種；——百白破疫苗：對(duì)于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者建議補(bǔ)接種，以預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)的發(fā)生。4.3.3.7制定行動(dòng)計(jì)劃包含基本評(píng)估，確定需解決問(wèn)題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：——個(gè)體評(píng)估：組長(zhǎng)收集基線資料，評(píng)估患者病情、知識(shí)、行為；——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：找出患者知識(shí)和行為上主要存在的問(wèn)題；——確定目標(biāo)：組長(zhǎng)與患者溝通，在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；——制定計(jì)劃：組長(zhǎng)與患者共同討論，制定個(gè)性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、心理放松計(jì)劃、肺功能自我監(jiān)測(cè)計(jì)劃等；——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問(wèn)題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。5質(zhì)量控制慢阻肺自我管理小組活動(dòng)前后開展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。5.2過(guò)程評(píng)估自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開展過(guò)程評(píng)估，包括但不限于以下內(nèi)容：——活動(dòng)記錄完整率；——活動(dòng)參與率；——活動(dòng)滿意度。5.3效果評(píng)估各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況，包括但不限于以下內(nèi)容：5——知識(shí)知曉率；——自我管理行為；——自我效能；——肺功能檢測(cè)率。6（資料性）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容見表A.1。表A.1慢性阻塞性肺疾病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容內(nèi)容活動(dòng)次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和慢阻肺概述√目標(biāo)設(shè)定/制定行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√反饋/解決問(wèn)題√√√√√慢性阻塞性肺疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)√自我交談√如何應(yīng)對(duì)緊張/憤怒/擔(dān)心√放松√鍛煉√如何應(yīng)對(duì)疲勞√合理膳食√選擇營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑√學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽√體重控制√藥物使用√負(fù)面情緒管理√與人交流√戒煙√與醫(yī)生配合√7DB32/T4737.5—2024［1］ISO26782Anaestheticandrespiratoryequipment—Spirometersintendedforthemeasurementoftimeforcedexpiredvolumesinhumans［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾