護(hù)理病歷管理制度

護(hù)理病歷管理制度一、前言

護(hù)理病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中記錄患者健康狀況、診療過(guò)程和護(hù)理措施的重要文件，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全具有至關(guān)重要的作用。為了加強(qiáng)護(hù)理病歷的管理，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，制定本護(hù)理病歷管理制度。本制度主要包括病歷保存管理、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷歸檔管理、病歷查閱管理、病歷復(fù)制管理、病歷的封存和啟封以及病歷質(zhì)量管理等方面，旨在規(guī)范護(hù)理病歷的管理流程，提高護(hù)理質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的具體要求進(jìn)行保存，確保病歷的完整性、真實(shí)性和安全性。

2.保存期限：門(mén)急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。特殊病例需根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院要求延長(zhǎng)保存期限。

3.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和電子兩種形式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、避光的環(huán)境中，防止受潮、受損、褪色；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.保存要求：病歷保存期間，應(yīng)定期進(jìn)行整理、核對(duì)，確保病歷無(wú)缺失、無(wú)損壞。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取措施予以解決。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院審批后，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中，應(yīng)確保病歷信息不被泄露。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)移交至相應(yīng)部門(mén)，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

7.病歷保管責(zé)任人：各科室應(yīng)明確病歷保管責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的保存、整理、歸檔等工作，并對(duì)病歷的完整性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改。

b.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)寫(xiě)、俗語(yǔ)或方言。

c.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛構(gòu)、隱瞞或故意篡改。

2.書(shū)寫(xiě)時(shí)間：

a.門(mén)急診病歷應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。

b.住院病歷應(yīng)及時(shí)記錄患者病情變化、治療措施和護(hù)理過(guò)程。

3.書(shū)寫(xiě)要求：

a.護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的一般資料、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等。

b.護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的病情、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況等。

c.護(hù)理記錄應(yīng)明確記錄患者的護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題，以及采取的護(hù)理措施和效果。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.病歷歸檔應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、安全的原則。

b.病歷歸檔應(yīng)按照患者住院號(hào)或就診序號(hào)進(jìn)行分類、排序。

2.歸檔流程：

a.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行初步審核，確保病歷的完整性、規(guī)范性。

b.科室負(fù)責(zé)人對(duì)病歷進(jìn)行終審，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行歸檔。

c.歸檔時(shí)應(yīng)將病歷放入病歷袋，并在病歷袋上注明患者姓名、住院號(hào)、就診時(shí)間等信息。

3.歸檔要求：

a.病歷歸檔應(yīng)在患者出院后1個(gè)月內(nèi)完成。

b.歸檔后的病歷應(yīng)放置在專用的病歷柜中，確保安全、干燥、防潮、防蟲(chóng)蛀。

c.病歷柜應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保病歷的有序存放和方便查閱。

4.查找與利用：

a.歸檔后的病歷應(yīng)建立索引，便于查找和利用。

b.如需查閱病歷，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，確保病歷的保密性。

c.查閱病歷時(shí)應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得隨意折疊、涂畫(huà)或損壞。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.只有獲得醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人以及具備合法查閱資格的相關(guān)人員方可查閱病歷。

b.查閱人員需出示有效身份證件，并填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行查閱。

2.查閱流程：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)在病歷管理部門(mén)的監(jiān)督下進(jìn)行，不得單獨(dú)攜帶病歷離開(kāi)查閱場(chǎng)所。

b.查閱過(guò)程中應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損壞或擅自攜帶病歷。

c.查閱完畢后，查閱人員需在病歷查閱登記表上簽名確認(rèn)，并歸還病歷至原位。

3.查閱規(guī)定：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，主要用于臨床診療、科研教學(xué)、質(zhì)量評(píng)估等正當(dāng)目的。

b.患者或其法定代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)。

c.對(duì)于涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行適當(dāng)保密。

4.查閱時(shí)間：

a.醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。

b.患者或其法定代理人查閱病歷，醫(yī)院應(yīng)在收到申請(qǐng)后的3個(gè)工作日內(nèi)提供查閱。

5.查閱記錄：

a.醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備不時(shí)之需。

6.查閱監(jiān)督：

a.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)督，確保查閱活動(dòng)符合規(guī)定，防止病歷信息泄露。

b.對(duì)于違反病歷查閱規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

a.病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定和有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，未經(jīng)授權(quán)不得擅自復(fù)制。

b.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷，需出示有效身份證件，并填寫(xiě)病歷復(fù)制申請(qǐng)表。

c.醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。

2.復(fù)制范圍：

a.可復(fù)制的病歷內(nèi)容包括：門(mén)急診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

b.以下病歷內(nèi)容不得復(fù)制：涉及他人隱私的病歷信息、醫(yī)院內(nèi)部討論記錄、未公開(kāi)的科研數(shù)據(jù)等。

3.復(fù)制流程：

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員，需向醫(yī)院病歷管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)。

b.病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)審核申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)制，并在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

c.復(fù)制完成后，病歷管理部門(mén)將復(fù)制件交予申請(qǐng)人，并收取相應(yīng)費(fèi)用。

4.復(fù)制要求：

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、清晰，不得任意涂改或篡改。

b.復(fù)制病歷時(shí)應(yīng)遵循保密原則，確保病歷信息不被泄露。

c.復(fù)制病歷的費(fèi)用應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.復(fù)制記錄：

a.醫(yī)院應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查閱。

6.復(fù)制監(jiān)督：

a.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)督管理，確保復(fù)制行為合規(guī)、安全。

b.對(duì)于違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，為保護(hù)患者和醫(yī)院的合法權(quán)益，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)院規(guī)定需要封存的病歷，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行封存措施。

2.封存流程：

a.封存病歷應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或指定責(zé)任人提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審批同意后執(zhí)行。

b.封存時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，并在病歷袋上注明封存日期、封存原因等信息。

c.封存病歷應(yīng)放置在專用的封存區(qū)域，確保安全、完好。

3.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛處理完畢、醫(yī)療事故鑒定結(jié)束或法律法規(guī)規(guī)定的其他條件下方可啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由原封存申請(qǐng)人或醫(yī)院指定責(zé)任人提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審批同意后執(zhí)行。

4.啟封流程：

a.啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，并在病歷袋上注明啟封日期、啟封原因等信息。

b.啟封后的病歷應(yīng)按照原保管要求進(jìn)行歸檔和保管。

c.啟封病歷的相關(guān)記錄應(yīng)保存至少3年，以備查閱。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)要求，確保病歷的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和時(shí)效性。

b.醫(yī)院應(yīng)制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估和監(jiān)督。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)和反饋。

b.病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)應(yīng)定期對(duì)在院病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并督促整改。

3.整改與反饋：

a.對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)按照要求進(jìn)行整改。

b.整改完成后，責(zé)任人需向病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)報(bào)告整改情況，接受復(fù)查。

c.病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)應(yīng)將檢查結(jié)果和整改情況反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，以提高病歷質(zhì)