重癥感染的抗感染治療培訓(xùn)課件

重癥感染的抗感染治療內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療2重癥感染的抗感染治療相關(guān)概念重癥患者：是指那些已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人。重癥患者感染的特點：生命體征的不穩(wěn)定器官功能障礙、MODS自身免疫功能紊亂、生理屏障損傷，易遭感染一旦感染，病情急劇惡化，導(dǎo)致死亡重癥患者感染的診斷與治療需非常強的緊迫性(時間就是生命）和有效性。重癥患者感染=重癥感染重癥患者感染≠MDR感染，但可轉(zhuǎn)化成MDR、XDR、PDR感染。3重癥感染的抗感染治療全身炎癥反應(yīng)綜合征

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機體在受到損傷時的全身反應(yīng)過程。SIRS的診斷標準是這個過程的臨床表現(xiàn)如出現(xiàn)下列表現(xiàn)兩項或以上，可認為SIRS存在：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；血白細胞>12000/mm3;或<4000/mm3;或幼稚細胞>10%4重癥感染的抗感染治療感染與SIRS感染是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)的病理過程。臨床通常根據(jù)機體的炎癥反應(yīng)指標來反推是否存在感染？WBC、CRP、PCTSIRS是機體對各種嚴重損傷因素的反應(yīng)過程。引起機體炎癥反應(yīng)的也不僅僅限于感染。感染是的炎癥反應(yīng)的啟動因子膿毒癥（Sepsis）＝感染+SIRS重癥感染＝膿毒癥（Sepsis）+器官功能障礙=重癥膿毒癥（SevereSepsis）→膿毒性休克（Septicshock)→MODS

5重癥感染的抗感染治療感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系6重癥感染的抗感染治療全身炎癥反應(yīng)嚴重感染導(dǎo)致MODS病生：原發(fā)損傷與機體反應(yīng)的搏弈過程血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種危重病臨床過程中SEPSIS不屬于一種疾病，而是一個的病理生理發(fā)生發(fā)展的過程膿毒癥特點膿毒癥

7重癥感染的抗感染治療內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療8重癥感染的抗感染治療正確診斷是治療的前提臨床癥狀體征炎癥反應(yīng)標志物：血沉、CRP、PCT白細胞計數(shù)病原學(xué)檢驗影像學(xué)檢查9重癥感染的抗感染治療注意初始抗菌藥物治療對細菌學(xué)的影響

了解不同感染部位的常見病原體10重癥感染的抗感染治療

抗菌藥物在腦脊液中分布

氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度

腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時csf濃度仍不能測到者

氟康唑

11重癥感染的抗感染治療

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素等可在骨組織中達到有效濃度

前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達有效濃度

漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時需腔內(nèi)局部注入藥物

抗菌藥物在體內(nèi)特殊腔隙分布12重癥感染的抗感染治療關(guān)注特殊病原體肺孢子菌肺炎

-免疫缺陷

-相對特異臨床

-積極病原學(xué)檢查重癥軍團菌肺炎發(fā)熱、少痰多肺葉、多肺段受累肺外表現(xiàn)13重癥感染的抗感染治療關(guān)注HAP（VAP)病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)14重癥感染的抗感染治療依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類--選擇投藥方式時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC濃度依賴性15重癥感染的抗感染治療關(guān)注器官功能肝功嚴重不全：將肝排泄抗生素減量50％換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎功不全：CCr40-69ml/min，減少腎排泄藥物劑量50％，間

隔不變；CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量

50％，雙倍間隔；換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián)合不全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！16重癥感染的抗感染治療肝功能障礙抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯霉素

在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用17重癥感染的抗感染治療腎功能障礙抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量

莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、

異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用

慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者

四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外18重癥感染的抗感染治療參考細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果1919重癥感染的抗感染治療2005-2013年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果年份參加實驗室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年2013年15167239784572520436170971.973.0203542286328.127.020重癥感染的抗感染治療腸桿菌科細菌一直是檢出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年總的菌株數(shù)排序227743394536001362164367047850592877239784572革蘭陰性菌菌株數(shù)79961246612637132591675019289424155204361709大腸埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不動桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測21重癥感染的抗感染治療2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.931.8產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.716.522重癥感染的抗感染治療2014年鄭大一附院臨床病原菌分離菌情況23細菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌235018肺炎克雷伯菌141711鮑曼不動桿菌127010銅綠假單胞菌12129金黃色葡萄球菌11869腸球菌屬11419其他腸桿菌10878念珠菌屬9037凝固酶陰性葡萄球菌7135其他假單孢菌5774苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）3823草綠色鏈球菌2802嗜麥芽窄食單胞菌2522其他1071總計1315110023重癥感染的抗感染治療金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性24重癥感染的抗感染治療屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性25重癥感染的抗感染治療肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性26重癥感染的抗感染治療大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性27重癥感染的抗感染治療克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性28重癥感染的抗感染治療腸桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性29重癥感染的抗感染治療銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性30重癥感染的抗感染治療不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性31重癥感染的抗感染治療噬麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感性32重癥感染的抗感染治療“重錘猛擊（hittinghard）”◆對嚴重感染性疾病，如重癥肺炎，敗血癥，病原菌未明確時，不失時機選用強力廣譜抗生素◆盡快選用抗菌力強、覆蓋面廣的抗生素治療◆應(yīng)選用能覆蓋所有可能的病原體，同時針對G-和G+，包括MRSA，如三代頭孢+舒巴坦或碳青霉烯類加萬古霉素

“降階梯治療（De-Escalation）”◆獲得病原菌后改為窄譜抗生素繼續(xù)治療（48-72小時后）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素)◆在保證療效同時，防止細菌耐藥及二重感染重癥患者經(jīng)驗抗生素治療策略33重癥感染的抗感染治療內(nèi)容相關(guān)概念重癥患者感染與膿毒癥重癥感染與MODS重癥患者感染的抗感染治療策略重癥患者感染的綜合治療34重癥感染的抗感染治療2012國際重癥膿毒癥及膿毒性休克治療指南初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素血液制品機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防35重癥感染的抗感染治療B2.感染診斷3Tooptimizeidentificationofcausativeorganisms,werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbefore

antimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay（>45minutes）inantimicrobialadmistration,withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice,unlessthedevicewasrecently(<48hr.)inserted(Grade1C)…建議在抗微生物藥前，至少獲得2份血培養(yǎng)標本

只要不因此而延遲抗生素藥使用（>45min）其中1份經(jīng)體表穿刺抽取，另1份經(jīng)各血管通路（除非為<48h的近期放置）（Grade1C）

36重癥感染的抗感染治療B2.感染診斷若有可能，提議侵襲性真菌感染的早期診斷，采用

1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）檢測（2B）

半乳甘露聚糖（GM試驗）和甘露聚糖抗體檢測（2C）37重癥感染的抗感染治療B3.抗生素治療建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認后1小時內(nèi)(1B)嚴重sepsis無休克者確認后1小時內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）38重癥感染的抗感染治療急診科膿毒癥患者開始抗菌治療時機對死亡率的影響為分析膿毒癥患者開始應(yīng)用抗生素時機和死亡率的相關(guān)性，Wisdom等人對南澳大利亞弗林德斯醫(yī)療中心急診科2012年收治的膿毒癥患者進行了一項回顧性研究。39重癥感染的抗感染治療研究結(jié)果及結(jié)論結(jié)果：共220例，其中簡單膿毒癥102例，嚴重膿毒癥118例。開始應(yīng)用抗生素的平均時間是3.5h，院內(nèi)死亡率是28.6%對所有患者數(shù)據(jù)分析:延遲應(yīng)用抗生素與死亡率沒有相關(guān)性但對嚴重膿毒癥患者進行的分析表明:與1h內(nèi)使用抗生素相比，超過6h應(yīng)用抗生素，院內(nèi)死亡率呈升高趨勢。結(jié)論：嚴重膿毒癥患者早期應(yīng)用抗菌藥物可能獲益。延遲應(yīng)用抗菌藥物對膿毒癥患者的確切影響有待深入研究。40重癥感染的抗感染治療Procalcitonin無激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。指導(dǎo)抗生素停用時機41重癥感染的抗感染治療H.糖皮質(zhì)激素1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。（2C）2、不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。（2B）42重癥感染的抗感染治療K.血糖控制建議對嚴重sepsis進行程序化血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素，確定上限目標血糖≤180mg/dl，而非110mg/dl（1A）嚴重sepsis患者，靜脈注射胰島素控制高血糖（1B）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，保持血糖<8.3mmol/L（2C）43重癥感染的抗感染治療病例杜××，男，18歲，學(xué)生。以“外傷后腹膜后血腫縫扎術(shù)后2天，呼吸困難、少尿1天”為代主訴于09年8月14日入院。2024/9/1344鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青44重癥感染的抗感染治療病史現(xiàn)病史：患者兩天前受外傷后出現(xiàn)右側(cè)腹痛，左臀部出血不止，前往許昌市人民醫(yī)院診治，給予右腹膜后血腫縫扎術(shù)，左臀部挫裂傷縫合，血腫引流。術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸。今日出現(xiàn)尿少，24小時尿量300ml，化驗?zāi)I功能提示急性腎衰。轉(zhuǎn)至我院診治。既往史：體健。2024/9/1345鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青45重癥感染的抗感染治療體格檢查T37.5℃，P118次/分，R19次/分，BP146/72mmHg昏睡狀。氣管切開，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度62%。雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，光反射存在。頸軟，胸廓對稱，叩診左下肺呼吸音低，未聞及濕羅音。腹韌，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射對稱，病理反射陰性。2024/9/1346鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青46重癥感染的抗感染治療?？企w檢右腹部可見一長約20cm縫合傷口，敷料無滲出。右側(cè)腹背可見一直徑約15cm挫傷，周圍皮膚青紫。腹韌，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，聽診未聞及腸鳴音。左側(cè)臀部與下肢交界處皮膚青紫，可見一長約30cm的弧形縫合傷口，皮下放置引流管。右下肢下段可見一縫合傷口，敷料無滲出。2024/9/1347鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青47重癥感染的抗感染治療實驗室檢查血尿素氮：31mmol/L，肌酐587umol/L。動脈血氣：PH：7.361，PCO2:33.9mmHg，PO2:34mmHg，BE:-6mmol/L，HCO3:18.3mmol/L，SO2:64%。電解質(zhì)：Na：138mmol/L，K：5.7mmol/L。2024/9/1348鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青48重癥感染的抗感染治療X線(12/8)：胸腔積液2024/9/1349鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青49重癥感染的抗感染治療問題一該患者的初步診斷？2024/9/1350鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青50重癥感染的抗感染治療初步診斷1、多發(fā)傷

左臀部軟組織挫裂傷

右腹膜后血腫縫扎術(shù)后

多發(fā)軟組織損傷

胸腔積液2、多器官功能障礙綜合征（MODS）3、氣管切開術(shù)后4、電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥2024/9/1351鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青51重癥感染的抗感染治療2001年華盛頓會議膿毒癥診斷標準（一）感染：已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況全身情況:發(fā)燒（體溫﹥38.3℃）

低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標準差）

呼吸急促（R﹥30次/分鐘）

意識障礙

明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過20ml/kg）

高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L,原無糖尿?。┭装Y參數(shù):WBC增多（WBC﹥12×109/L）

WBC減少（WBC﹤4×109/L）

WBC計數(shù)正常但伴有不成熟細胞﹥10％

血漿C反應(yīng)蛋白﹥正常值2個標準差

血漿前降鈣素﹥正常值2個標準2024/9/1352鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青52重癥感染的抗感染治療2001年華盛頓會議膿毒癥診斷標準（二）血流動力學(xué)參數(shù)低血壓（SBP﹤90mmHg,MAP﹤70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40

mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70％心臟指數(shù)CI﹥3.5L/(min·m2)器官功能障礙參數(shù)動脈血氧含量過低（PaO2/FiO2﹤300）急性少尿[尿量﹤0.5ml/(kg·h)]肌酐增高﹥44.2μmol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100×109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑2024/9/1353鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青53重癥感染的抗感染治療問題二如何評價患者病情的嚴重程度？2024/9/1354鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青54重癥感染的抗感染治療病情嚴重程度判斷該患者MODS累及器官肺部（ARDS）急性腎功能衰竭2024/9/1355鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青55重癥感染的抗感染治療Marshell評分（1995）2024/9/1356鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青56重癥感染的抗感染治療治療方案呼吸機支持抗感染治療預(yù)防應(yīng)激性消化道出血免疫增強營養(yǎng)支持2024/9/1357鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青57重癥感染的抗感染治療SSC膿毒癥治療指南嚴重膿毒癥的基礎(chǔ)治療早期復(fù)蘇感染部位的診斷抗生素治療感染源控制液體療法血管加壓類藥正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素2024/9/1358鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青58重癥感染的抗感染治療SSC膿毒癥治療指南嚴重膿毒癥的支持治療機械通氣鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化2024/9/1359鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青59重癥感染的抗感染治療問題三該患者的可能的感染部位有哪些？左臀部傷口肺部血液2024/9/1360鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青60重癥感染的抗感染治療問題四該患者感染可能的病原學(xué)種類？G-桿菌G+球菌厭氧菌真菌2024/9/1361鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青61重癥感染的抗感染治療抗生素的選擇和調(diào)整14/8-29/8頭孢哌酮/他唑巴坦2.0ivgttq12h25/8-至今夫西地酸鈉0.5ivgttq8h29/8-31/8亞胺培南西司他丁鈉0.5ivgttq8h31/8-12/9哌拉西林鈉他唑巴坦3.0ivgttq8h31/8-9/9伏立康唑片200mgq12hpo12/9-至今頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0ivgttq12h2024/9/1362鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青62重癥感染的抗感染治療痰培養(yǎng)（29/8，三次）：芳香黃桿菌2024/9/1363鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青63重癥感染的抗感染治療引流物培養(yǎng)（30/8送）：屎腸球菌2024/9/1364鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青64重癥感染的抗感染治療血培養(yǎng)（28/8）：葡萄牙念珠菌2024/9/1365鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青65重癥感染的抗感染治療血培養(yǎng)（28/8）：洋蔥伯克霍爾德氏菌2024/9/1366鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青66重癥感染的抗感染治療血培養(yǎng)（11/9）：表皮葡萄球菌2024/9/1367鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青67重癥感染的抗感染治療抗生素治療抗生素應(yīng)用的時機？抗生素的選擇和調(diào)整？抗生素應(yīng)用的療程？2024/9/1368鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青68重癥感染的抗感染治療抗生素應(yīng)用的時機

1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。

在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)

2024/9/1369鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青69重癥感染的抗感染治療抗生素的選擇和調(diào)整

2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。

2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。

2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。

2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。

2e.對于嚴重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3～5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。2024/9/1370鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青70重癥感染的抗感染治療抗生素應(yīng)用的療程推薦療程一般為7～10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應(yīng)適當延長療程(1D)。如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(1D)。2024/9/1371鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青71重癥感染的抗感染治療肺部感染控制情況9月4日撤除呼吸機9月6日拔除氣切套管2024/9/1372鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青72重癥感染的抗感染治療9月3日胸部CT2024/9/1373鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青1、兩肺感染，左肺膨脹不全。2、兩側(cè)胸腔積液，心包積液。3、兩側(cè)肋骨多發(fā)骨折73重癥感染的抗感染治療9月3日胸部CT2024/9/1374鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青74重癥感染的抗感染治療9月3日胸部CT2024/9/1375鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青75重癥感染的抗感染治療9月3日胸部CT2024/9/1376鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青76重癥感染的抗感染治療9月4號胸部X線右胸葉間胸膜顯影。胸鎖關(guān)節(jié)處巨大組織塊影，與心臟密度相似，似主動脈節(jié)增多表現(xiàn)。左側(cè)胸膜腔帶狀積液。2024/9/1377鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青77重癥感染的抗感染治療9月10日胸部CT2024/9/1378鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青1、左側(cè)氣胸，雙側(cè)后肋多發(fā)骨折。2、雙肺炎癥。3、雙側(cè)胸腔積液合并左肺下葉膨脹不全。78重癥感染的抗感染治療9月10日胸部CT2024/9/1379鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青79重癥感染的抗感染治療9月10日胸部CT2024/9/1380鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青80重癥感染的抗感染治療9月10日胸部CT2024/9/1381鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青81重癥感染的抗感染治療體溫趨勢2024/9/1382鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青82重癥感染的抗感染治療體溫趨勢手術(shù)2024/9/1383鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青83重癥感染的抗感染治療血象變化2024/9/1384鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青84重癥感染的抗感染治療問題五持續(xù)發(fā)熱血象偏高是否患者還有未發(fā)現(xiàn)的感染灶？2024/9/1385鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青85重癥感染的抗感染治療床旁胸腹部彩超（24/8）1、膽囊體積增大2、雙腎彌漫性回聲改變3、雙側(cè)胸腔積液2024/9/1386鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青86重癥感染的抗感染治療9月6日MRI:1、腰1椎體變扁，椎體及椎弓信號異常，考慮壓縮骨折2、腰2、3、4椎體及椎弓根、腰5左側(cè)椎弓根異常信號，考慮骨挫傷。3、腰1-5水平腰背部軟組織水腫。4、右側(cè)腎實質(zhì)長T2信號影。2024/9/1388鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青88重癥感染的抗感染治療床旁胸腹部彩超(9/9)1、右上腹部、胰腺前方混合性回聲包塊2、右腎中部囊性回聲3、雙側(cè)胸腔積液4、脾大2024/9/1389鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青89重癥感染的抗感染治療9月10日腹部CT2024/9/1390鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青90重癥感染的抗感染治療問題六該患者下一步應(yīng)該如何治療？2024/9/1391鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青91重癥感染的抗感染治療進一步治療措施9月14日在全麻下行膽囊造瘺術(shù)。吸出灰褐色膽汁150ml，內(nèi)含絮狀物，取出血凝塊，沖洗膽囊。膽囊植入菌狀引流管。膽囊下置引流管。2024/9/1392鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青92重癥感染的抗感染治療感染源控制對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。應(yīng)對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源?/p>