入院護(hù)理評(píng)估制度

入院護(hù)理評(píng)估制度1.前言入院護(hù)理評(píng)估是醫(yī)院為了保障患者的安全和供應(yīng)高質(zhì)量護(hù)理而開(kāi)展的緊要工作。本制度旨在規(guī)范入院護(hù)理評(píng)估流程，確?；颊叩娜朐鹤o(hù)理評(píng)估工作科學(xué)、準(zhǔn)確、完整。全部醫(yī)護(hù)人員須遵守本制度的規(guī)定進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并對(duì)其質(zhì)量負(fù)責(zé)。2.評(píng)估范圍入院護(hù)理評(píng)估涵蓋以下內(nèi)容：2.1基本信息評(píng)估患者的姓名、性別、年齡、婚姻情形、聯(lián)系方式等基本信息?；颊叩淖≈贰⒙殬I(yè)、工作單位等個(gè)人背景信息?；颊叩纳鐣?huì)保險(xiǎn)情況、醫(yī)療費(fèi)用支出方式等經(jīng)濟(jì)情形信息。患者的過(guò)敏史、既往病史、家族病史等健康情形信息。2.2病情評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀、病情描述?；颊叩奶弁闯潭取⑻弁葱再|(zhì)、疼痛位置等疼痛情況?；颊叩捏w溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、行為狀態(tài)等精神情形。2.3功能評(píng)估患者的呼吸功能、循環(huán)功能、消化功能、排泄功能等臟器功能評(píng)估?；颊叩母杏X(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)調(diào)功能、平衡功能等神經(jīng)功能評(píng)估?；颊叩娜粘Ｉ畋绢I(lǐng)、疼痛自我管理本領(lǐng)、心理社交功能等評(píng)估。2.4心理評(píng)估患者的心理反應(yīng)、情緒狀態(tài)等心理評(píng)估?；颊叩男睦斫】敌枨?、支持系統(tǒng)等評(píng)估。2.5營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者的飲食攝入情況、食欲情形等評(píng)估。患者的體重、身高、體質(zhì)指數(shù)等評(píng)估。3.評(píng)估流程3.1入院前評(píng)估在患者入院之前，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成入院前評(píng)估工作，具體流程如下：收集患者入院所需的基本信息，包含姓名、性別、年齡、婚姻情形、聯(lián)系方式等。詢問(wèn)患者的住址、職業(yè)、工作單位等個(gè)人背景信息。了解患者的社會(huì)保險(xiǎn)情況、醫(yī)療費(fèi)用支出方式等經(jīng)濟(jì)情形信息。記錄患者的過(guò)敏史、既往病史、家族病史等健康情形信息。評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀、病情描述。了解患者的疼痛程度、疼痛性質(zhì)、疼痛位置等疼痛情況。測(cè)量患者的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、行為狀態(tài)等精神情形。評(píng)估患者的呼吸功能、循環(huán)功能、消化功能、排泄功能等臟器功能。評(píng)估患者的感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)調(diào)功能、平衡功能等神經(jīng)功能。評(píng)估患者的日常生活本領(lǐng)、疼痛自我管理本領(lǐng)、心理社交功能等。評(píng)估患者的心理反應(yīng)、情緒狀態(tài)等心理評(píng)估。評(píng)估患者的心理健康需求、支持系統(tǒng)等。評(píng)估患者的飲食攝入情況、食欲情形等。測(cè)量患者的體重、身高、體質(zhì)指數(shù)等。3.2入院后評(píng)估在患者入院后的24小時(shí)內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士完成入院后評(píng)估工作，具體流程如下：深入了解患者的病情變動(dòng)、癥狀變動(dòng)以及治療效果。注意患者的疼痛程度及疼痛的影響。監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并記錄體溫、呼吸、心率、血壓等。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、行為狀態(tài)等。更新患者的臟器功能評(píng)估和神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果。察看患者日常生活本領(lǐng)、疼痛自我管理本領(lǐng)及心理社交功能情況。關(guān)注患者的心理反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并進(jìn)行心理評(píng)估。了解患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況和飲食習(xí)慣，并評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情形。3.3定期評(píng)估在患者入院后的每日，以及在病情變動(dòng)、治療進(jìn)展、手術(shù)后等緊要節(jié)點(diǎn)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行定期評(píng)估工作，具體流程如下：進(jìn)行基本信息的核對(duì)，并更新患者的基本信息。詢問(wèn)患者的癥狀變動(dòng)、疼痛程度、體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。察看患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、行為狀態(tài)等。更新患者的臟器功能評(píng)估和神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果。監(jiān)測(cè)患者的日常生活本領(lǐng)、疼痛自我管理本領(lǐng)及心理社交功能情況。重視患者的心理反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并進(jìn)行心理評(píng)估。跟蹤患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況和飲食習(xí)慣，并評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情形。4.評(píng)估記錄與交班4.1評(píng)估記錄醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄入院護(hù)理評(píng)估結(jié)果。評(píng)估結(jié)果記錄必需清楚、完整，內(nèi)容不得有空白處。評(píng)估記錄必需使用規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，不得使用模糊或不準(zhǔn)確的詞語(yǔ)。4.2交班相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在交班時(shí)應(yīng)將患者的入院護(hù)理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)達(dá)，包含患者的基本信息、病情變動(dòng)、生命體征變動(dòng)、功能狀態(tài)變動(dòng)等。交班過(guò)程中要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，并及時(shí)矯正錯(cuò)誤信息。接班人員應(yīng)認(rèn)真記錄接班信息，確保信息的真實(shí)性。5.評(píng)估質(zhì)量掌控5.1質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院設(shè)立入院護(hù)理評(píng)估質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)估工作進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估。對(duì)評(píng)估工作進(jìn)行定期抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正。組織內(nèi)外部培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員評(píng)估工作的技能和水平。5.2質(zhì)量評(píng)估定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，對(duì)評(píng)估工作的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和措施的訂立。6.懲罰措施對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)或未準(zhǔn)確進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估的，將面對(duì)相應(yīng)的紀(jì)律處分。醫(yī)護(hù)人員隱瞞、竄改或有意供應(yīng)虛假入院護(hù)理評(píng)估信息的，將被追究法律責(zé)任。違反評(píng)估記錄標(biāo)準(zhǔn)和要求的，將接