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安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表申請人姓名 工作單位 擬培訓(xùn)專業(yè) 填表時間 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表姓名 性別 民族 照片（1吋）出生年月 身份證號 技術(shù)職稱 行政職務(wù)單位通訊地址 郵編 聯(lián)系電話電子信箱現(xiàn)從事專業(yè) 擬培訓(xùn)專業(yè) 掌握何種外語 熟練程度 個人專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷（請從高中畢業(yè)以后開始填起，一直至最高學(xué)歷）入學(xué)日期畢業(yè)日期畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位 主要工作經(jīng)歷開始日期結(jié)束日期工作單位工作崗位主要論文、著作/科研情況（論文名稱、作者、期刊名稱、期刊號、卷名、頁碼） 從事臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷 選送科室意見 （蓋章） 年 月 日選送單位意見 （蓋章） 年 月 日接收部門意見 （蓋章） 年 月 日 注：本表須用簽字筆或藍黑墨水鋼筆填寫。

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