外科護理學(xué)大題知識點

PAGE3總論開始整理：全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈，肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。最低肺泡有效濃度MAC：是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭，四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。全靜脈麻醉TIVA：是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。局麻：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，組織神經(jīng)末梢而達到麻醉作用。區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干，叢，節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱~，又稱腰麻。硬脊膜外腔阻滯：將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，稱為~，又稱硬膜外麻醉。毒力：指病原體形成毒素或胞外酶的能力以及入侵，穿透和繁殖能力。外科感染：是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷性或手術(shù)后的感染，在外科領(lǐng)域中最常見，占外科疾病的1/3-1/2。癤：是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癰：指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。丹毒：是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。好發(fā)部位是下肢與面部。急性蜂窩織炎：是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下，筋膜下，肌肉間隙或是深部蜂窩組織。敗血癥：是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身癥狀者。是一種全身性感染。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在全身各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：屬膿毒癥的一種。指血中檢出病原菌，有全身反應(yīng)的感染。條件性感染：又稱機會感染，是指平常為非致病菌或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。庫欣反應(yīng)：臨床上當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，病人會出現(xiàn)血壓升高，心博和脈搏緩慢，呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征變化，稱~，多見于急性顱內(nèi)壓增高病例。腦震蕩：頭部受外力作用后，發(fā)生短暫性腦功能障礙，但無腦組織器質(zhì)性改變的臨床綜合征。腦疝：是急性顱內(nèi)壓增高引起的臨床急癥。由于占位性病變使顱內(nèi)某分腔壓力高于某臨近分腔的壓力，腦組織即從壓力高區(qū)向壓力底區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織，血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位。當(dāng)這些結(jié)構(gòu)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中引起一系列嚴重臨床癥狀和體征時，稱為腦疝。骨折：骨質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生完全或部分性中斷稱骨折。骨化性肌炎：骨折后骨膜被撕裂移位，其下有血腫形成，機化成肉芽組織，然后骨化并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。Colles骨折：橈骨遠端骨折，傷后骨折遠段向背側(cè)、橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動。Smith骨折：橈骨遠端骨折，傷后骨折遠端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。麥氏試驗：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶信膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋或外展內(nèi)旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，或內(nèi)收外旋，逐漸伸直，出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性。Tinel征：即為神經(jīng)干叩擊試驗，當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達到的部位，輕叩神經(jīng)即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。骨筋膜室綜合征：由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。5P征：無痛，脈搏消失，皮膚蒼白，感覺異常，肌肉麻痹。脂肪栓塞綜合征：是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺，腦脂肪栓塞。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全，發(fā)紺，胸部拍片由廣泛性肺實變。解剖復(fù)位：矯正了各種移位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位，對線完全良好。功能復(fù)位：臨床上雖盡力最大努力，仍未能達到解剖復(fù)位，但愈合后對肢體功能無明顯影響，稱功能復(fù)位。搭肩試驗（Dugas征）陽性：患側(cè)肋部緊貼胸壁時，其手掌不能搭到對側(cè)肩部；或當(dāng)手掌搭到健側(cè)肩部時，肘部不能貼近胸部，此即搭肩試驗陽性。脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感受，運動，反射及括約肌功能完全喪失。這只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時后即可完全恢復(fù)。脊髓休克：各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面一下弛緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象。手休息位：手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢。即握筆姿勢。手功能位：是手可以隨時發(fā)揮最大功能的位置，如張手，握拳，捏物等。腕管綜合征：是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。1．無菌術(shù)：是用高溫，高壓等物理方法消滅一切與手術(shù)野或傷口可能接觸的物品和器械上的微生物，稱無菌術(shù)。2．水電解質(zhì)紊亂：I。1）等滲性脫水2）低滲性脫水3）高滲性脫水4）水中毒II。高，低鉀血癥III。高低鉀血癥IV。鎂異常3．輸血的適應(yīng)癥：大量失血，貧血，低蛋白血癥，重癥感染，凝血異常。4．休克：是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌造不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。5．休克的分類：低血容量休克，感染性休克，心源性休克，神經(jīng)性休克和過敏性休克。6．休克臨床表現(xiàn)：1）代償期，精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白，四肢厥冷，心率加快，脈壓差小，呼吸加快，尿量少。2）抑制期，病人神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細速，血壓進行性下降。7．暖休克：外周血管擴張，阻力降低，高排低阻型，有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足，病人皮膚比較溫暖干燥。8．冷休克：低動力型外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出導(dǎo)致血容量和CO減少，病人皮膚濕冷。9．麻醉：是利用藥物，使整個機體一段時間內(nèi)失去知覺，消除手術(shù)所致的疼痛問題。10．麻醉方法的分類：全身麻醉，局部麻醉，局部浸潤麻醉，椎管內(nèi)麻醉，復(fù)合麻醉，基礎(chǔ)麻醉。11．麻醉前用藥目的在于（1）消除病人緊張（2）提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛（3）抑制呼吸道腺體的分泌功能（4）消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射。12．麻醉成功的標志：病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松弛良好。13．全身麻醉的并發(fā)癥：1）反流與誤吸2）呼吸道梗阻3）通氣量不足4）低氧血癥5）低血壓6）高血壓7）心率失常8）高熱，抽搐和驚厥14．評價吸入麻醉的強度指標：1）通氣效應(yīng)2）濃度效應(yīng)3）心排出量4）血/氣分配系數(shù)5）麻醉藥在肺泡和靜脈的濃度差15．圍手術(shù)期的定義：圍手術(shù)期：以手術(shù)治療為中心，包括手術(shù)前期，手術(shù)中期，手術(shù)后期的一段時間。16．外科手術(shù)可分為：1）急癥手術(shù)2）限期手術(shù)3）擇期手術(shù)17．手術(shù)前的特殊準備：1）營養(yǎng)不良者：通過腸內(nèi)，腸外補充蛋白質(zhì)。2）糖尿病者：繼續(xù)口服降糖藥至術(shù)前一天，如服用長效降糖藥者在術(shù)前2-3天停藥。平時用胰島素者，術(shù)前以葡萄糖加胰島素維持代謝。伴有酮酸中毒的病人應(yīng)盡可能糾正酸中毒，血容量不足。糖尿病病人術(shù)中應(yīng)根據(jù)血糖檢測結(jié)果，靜脈注射胰島素控制血糖。3）心血管病人：血壓過高者可使用適當(dāng)降壓藥，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，擇期或延期手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)停用含利血平等受體消耗劑的復(fù)方降壓藥。心臟病手術(shù)危險指數(shù)最高的表現(xiàn)是心肌梗死發(fā)病<6個月，充血性心力衰竭表現(xiàn)。18．手術(shù)前的準備：1）心理準備2）生理準備：適應(yīng)性鍛煉，輸血和補液，預(yù)防感染，補充熱量，蛋白質(zhì)，維生素，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。19．手術(shù)后處理的內(nèi)容包括：1）常規(guī)處理：術(shù)后醫(yī)囑，監(jiān)測，靜脈輸液（40ml/kg.d），管道及引流2）臥位：全麻未清醒，平臥，頭側(cè)位。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人，應(yīng)平臥或頭低臥位。3）各種不適的處理：包括止痛，止吐，腸腔排氣，導(dǎo)尿4）活動5）飲食6）縫線拆除20．不同部位手術(shù)的拆線時間：頭，面，頸4-5天，下腹，會陰6-7天，胸部，上腹，背部9天，四肢10-12天，減張縫合14天。21．胃腸道手術(shù)：禁食24-48h，3-4天肛門排氣，便后可以進食。22．外科感染指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷，手術(shù)，燒傷等并發(fā)的感染23．感染分類：1）按菌種和兵變性質(zhì)分：非特異性感染（癤，癰），特異性感染（結(jié)核，破傷風(fēng)）2）按病程分：急性，亞急性，慢性3）那發(fā)生條件：原發(fā)性感染，繼發(fā)性感染。24．感染的臨床表現(xiàn)：1）紅，腫，熱，痛，功能障礙2）器官-系統(tǒng)功能障礙3）全身癥狀，發(fā)熱，呼吸心跳加快等4）特殊表現(xiàn)，肌強直性痙攣等。25．癤：是單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。癰：指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)梭菌引起的常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染。破傷風(fēng)一般有潛伏期，通常是6-12月，個別病人可在傷后1-2日發(fā)病。26．燒傷：由熱力所引起的組織損傷。27．燒傷深度的識別：I度燒傷：僅傷及表皮淺層。淺II度：傷及表皮的生發(fā)層，真皮乳頭層。深I(lǐng)I度：傷及皮膚的真皮層。III度：全皮層燒傷甚至達到皮下，肌肉或骨骼。28．燒傷的分度，輕度燒傷：II度燒傷面積9%以下。中度燒傷：II度燒傷面積10-29%，或III度燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30-49%或III度燒傷10-19%或II度，三度燒傷已發(fā)生休克等并發(fā)癥。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上或III度燒傷20%以上，或已有嚴重并發(fā)癥。29．移植術(shù)：將一個體的細胞，組織或器官用手術(shù)或其他方法，移植到自體或另一個體的某一部位，統(tǒng)稱移植術(shù)。分為自體移植和異體移植。30．顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：三主癥（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）意識障礙，生命體證－Cushing反應(yīng)（呼吸慢、心率慢、血壓高），其后果是腦血流減少、腦疝31．顱腦損傷是指頭皮、顱骨、腦膜、腦等組織結(jié)構(gòu)受到外力作用所遭受的損傷32．顱骨損傷的表現(xiàn)：線形骨折一般無臨床癥狀。凹陷骨折取決于凹陷的部位，范圍和深度，輕者或非功能區(qū)可無癥狀和體征，重者或重要神經(jīng)功能區(qū)表現(xiàn)單癱或偏癱失語、癲癇等癥狀。粉碎骨折多合并嚴重腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫的臨床癥狀和體征。33．急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)：乳房疼痛，局部紅腫，發(fā)熱。病人可有寒戰(zhàn)，高熱，脈搏加快，常有患側(cè)淋巴的壓痛，白細胞計數(shù)上升。治療：原則是消除感染，排空。未形成膿腫之前停止哺乳，應(yīng)用抗生素治療。局部理療，熱敷，封閉。膿腫形成后，主要治療措施是切開引流。其預(yù)防的關(guān)鍵，避免乳汁淤積，防止乳頭損傷保持其清潔。34．乳房腫瘤分類1）良性：纖維腺瘤，乳管內(nèi)乳頭狀瘤2）惡性：乳房肉瘤，乳腺癌。35．乳腺癌的病理類型：1）非浸潤性癌2）早期浸潤性癌3）浸潤性特殊癌4）浸潤性非特殊癌5）罕見癌。轉(zhuǎn)移途徑：1）局部擴展2）淋巴轉(zhuǎn)移3）血運轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清楚，易推動。晚期可侵入胸筋膜，胸肌，癌塊固定不易推動?？沙霈F(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)。治療：手術(shù)治療：1）乳腺癌根治術(shù)2）乳腺癌擴大根治術(shù)3）乳腺癌改良根治術(shù)4）全乳房切除術(shù)5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。藥物治療，CMF方案（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶啶，氟脲嘧啶）。內(nèi)分泌治療。放射治療。生物治療。36．胸部損傷的分類：1）鈍性傷和穿透傷2）開放性傷和閉合性傷37．胸部損傷的治療原則：救治原則：1）及早糾正呼吸和功能紊亂2）保持呼吸道通暢3）補血和止血38．急性膿胸的處理原則：1）根據(jù)致病菌對藥物的敏感性選擇有效的抗生素2）徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張3）控制原發(fā)感染。39．血胸的分類：小量：小于500ml，胸片顯示肋隔角消失。中量：500—1500ml，胸片顯示肺門平面。大量：大于1500ml，胸片顯示胸膜頂平面。治療：穿刺，閉式引流。40．腹外疝的分類：易復(fù)性，難復(fù)性，嵌頓性，絞窄性。41．腹外疝的病因：腹壁強度降低，腹內(nèi)壓增高。42．斜疝和直疝的鑒別43．腹部實質(zhì)臟器和空腔臟器損傷的區(qū)別：實質(zhì)臟器損傷：腹腔內(nèi)出血及休克，腹痛持續(xù)，腹膜刺激征不重。空腔臟器損傷，彌漫性腹膜炎，空腔臟器破裂癥狀突出，腹膜刺激征。腹部損傷的處理原則：1）防治休克2）選擇理想的麻醉方式3）選擇可以滿足徹底探察腹腔的切口行手術(shù)切開4）如沒有大出血，應(yīng)對腹腔臟器做系統(tǒng)，有序的探察5）關(guān)腹前徹底清楚腹腔內(nèi)殘留液體和異物。44．急性彌漫性腹膜炎的原因：1）肝膿腫破裂2）急性膽囊炎穿孔3）絞窄性梗阻4）阻及腸穿孔5）小腸炎癥或外傷性腸穿孔8）急性闌尾炎9）急性輸卵管炎10）胃十二指腸潰瘍穿孔11）急性胰腺炎12）回腸憩室炎穿孔13）宮外孕破裂14）產(chǎn)后感染45．急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)：1）腹痛2）惡心，嘔吐3）體溫逐漸升高，脈搏加快4）感染中毒表現(xiàn)。5）查體見：腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛，腹肌緊張，反跳痛，以原發(fā)部最明顯。叩診呈鼓音，肝濁音界縮小或消失。可叩出移動性濁音。聽診，腸鳴音減弱。6）血象，白細胞及中性粒細胞增高。7）腹部立位片顯示小腸[普遍脹氣并有多個小液平面。治療：手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1）非手術(shù)治療6-8小時后，癥狀沒有緩解反而加重2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重3）腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒，尤其是有休克表現(xiàn)者。4）腹膜炎病因不確定，且無局限趨勢46．潰瘍病外科治療：外科治療的適應(yīng)征：I嚴重并發(fā)癥，1）急性穿孔2）形成彌漫性腹膜炎3）急性大出血或反復(fù)嘔血4）潰瘍惡變或可發(fā)生惡變（胃）II內(nèi)科治療無效，大，深，多瘢痕（十二指腸）III胃潰瘍適應(yīng)癥比十二指腸適應(yīng)癥寬，有穿孔病史，仍為活動性，年齡較大可視病情放寬。禁忌癥：1）單純性潰瘍無嚴重并發(fā)癥2）年齡30歲以下或60歲以上無絕對適應(yīng)癥3）患有嚴重內(nèi)科疾病，手術(shù)有嚴重危險4）精神疾病者又無嚴重并發(fā)癥。47．潰瘍的手術(shù)方式：I十二指腸潰瘍：胃大部切除，高選擇性迷走神經(jīng)切斷，迷走神經(jīng)切斷+幽門成型+胃彎切除II胃潰瘍：I型胃大部切除，II，III型遠端胃切除+迷走神經(jīng)段離IV型，胃大部切除。48．腸梗阻：腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道，稱為腸梗阻。分類：按病因分：1）機械性腸梗阻（病因腸腔堵塞，腸管受壓，腸壁病變2）動力性腸梗阻（麻痹性，痙攣性）3）血運性腸梗阻（單純性，絞窄性）按部位分：1）高位（空腸梗阻）2）低位（回腸梗阻）腸梗阻的臨床表現(xiàn)：1）腹痛2）嘔吐3）腹脹4）停止自肛門排氣排便。5）腹部視診可見腸型和腸蠕動波（機械性腸梗阻）觸診：輕度壓痛，也可有固定壓痛和腹膜刺激征（絞窄性腸梗阻）叩診：移動性濁音陽性（絞窄性腸梗阻）聽診：腸鳴音亢進，金屬音（機械性腸梗阻），腸鳴音減弱（麻痹性腸梗阻）6）X線檢查：一般在腸梗阻4-6小時，顯示出腸腔內(nèi)氣體，立位或臥位透視或拍片，可見多數(shù)液平面及氣脹腸伴。治療：1）胃腸減壓2）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3）防治感染和中毒4）手術(shù)治療解除梗阻。手術(shù)類型：1）解決引起梗阻的原因2）腸切除和腸吻合術(shù)3）短路手術(shù)4）腸造口或腸外置術(shù)。49．腸梗阻的診斷要點：1）是否腸梗阻2）是機械性還是動力性3）是單純性還是絞窄性4）是高位還是低位5）是完全性還是不完全性6）是什么原因引起的50．闌尾炎的臨床表現(xiàn)：右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，厭食，惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱。體征：麥氏點壓痛，腹膜刺激征，右下腹包塊。結(jié)腸充氣實驗陽性，腰大肌肉實驗陽性，閉孔內(nèi)肌實驗陽性。51．闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫，內(nèi)外瘺的形成，門靜脈炎52．肝膿腫：I病因，細菌經(jīng)過膽道，肝動脈，門靜脈侵入肝臟。II臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，高熱，肝區(qū)疼痛和肝腫大。實驗診斷：白細胞增高，明顯核左移，出現(xiàn)貧血。X線檢查：右葉膿腫可使隔肌生高，肝影增大或有局限性隆起。左葉膿腫可見胃小彎受壓，推移現(xiàn)象。B超可明確部位和大小。53．大腸癌包括結(jié)腸癌，直腸癌。臨床表現(xiàn)：I共同規(guī)律：1）排便習(xí)慣及大便性狀變化2）腹腔隱痛，腹脹，包塊3）全身乏力，消瘦，貧血，營養(yǎng)不良，低熱4）并發(fā)癥：腸梗阻，結(jié)腸穿孔，化膿性腹膜炎，急性下消化道出血，轉(zhuǎn)移癥狀5）黃疸，腹水，惡液質(zhì)。II右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀，貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻，腹瀉，便血為主要表現(xiàn)。III直腸癌：1）直腸刺激癥2）病變破裂感染癥狀3）腸狹窄，腸梗阻4）肛腸指診可觸及直腸內(nèi)腫塊。治療：原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。手術(shù)方法：結(jié)腸癌1）右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸，升結(jié)腸，結(jié)腸肝曲的癌腫。2）橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌3）左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌4）乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)。直腸癌：1）MILES手術(shù)，人工肛門2）DIXON手術(shù)，保留肛門3）HARTMANN手術(shù)。化療：5-FU—+左旋咪怍，亞葉酸鈣，鉑劑。54．肝癌：分型：按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型，巨塊型，彌漫型。按病理組織分：肝細胞型，膽管細胞型，混合型。肝癌的臨床表現(xiàn)：1）肝區(qū)疼痛（持續(xù)性鈍痛，刺痛）2）全身和消化道癥狀（惡心，嘔吐，發(fā)熱，消瘦）3）肝腫大，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹突不平。肝癌的并發(fā)癥：肝昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，繼發(fā)感染。肝癌的手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）一般情況良好2）無肝外轉(zhuǎn)移3）能夠切除其他治療：肝動脈結(jié)扎，化療栓塞，射頻，冷凍，激光，微波。化學(xué)藥物治療。放射治療，生物治療，中醫(yī)中藥。55．門靜脈高壓癥：門靜脈血流受阻，血液淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高。56．門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾腫大，脾功能亢進，嘔血，黑便，腹水。容易引起肝組織嚴重缺氧，容易導(dǎo)致肝昏迷。輔診：1）血象，白細胞計數(shù)減少，2）肝功能檢查：血漿白蛋白降低而球蛋白升高，白球比倒置。B超，X線和內(nèi)鏡檢查可明確。治療：1）非手術(shù)：建立有效的靜脈通道，擴充血容量，應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮劑量（垂體后葉素，生長抑素），內(nèi)鏡下注射硬化劑，三腔管壓迫止血。2）手術(shù)治療：門體分流術(shù)，斷流手術(shù)，脾切除。57．膽道結(jié)石的分類：1）膽固醇結(jié)石2）膽色素結(jié)實3）混合性結(jié)石58．膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1）消化不良等消化道癥狀（飽脹，噯氣等）2）膽絞痛（右上腹部陣發(fā)性，可向肩胛和背部放射，伴惡心，嘔吐）3）Mirizzi綜合征4）膽囊積液5）可誘發(fā)膽囊癌變。治療：膽囊切除術(shù)是首選，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征，即腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。查體見叩擊痛，腹膜刺激征。ERCP，PTC，MRCP可確診。治療：治療原則：1）術(shù)中盡可能取盡結(jié)石2）解除腸道狹窄和梗阻，去除感染病灶3）術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石再發(fā)。手術(shù)方法：1）膽總管切開取石加T管引流2）膽腸吻合術(shù)3）Oddi扣約肌成形術(shù)4）經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石5）ERCP下網(wǎng)籃取石。59．膽囊的解剖：左肝管2.5-4cm。右肝管1-3cm。肝總管直徑為0.4-0.6cm長約3cm，膽總管直徑0.6-0.8cm長約7-9cm。膽囊管直徑0.3cm長約2-3cm乏特壺腹：膽總管與主胰腺管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同的通道，并膨大形成膽胰壺腹。膽囊三角：是由膽囊管，肝總管，肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。60．Charcot三聯(lián)征，即腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。黃疸三聯(lián)征：腹痛，腹部包塊，黃疸。腹膜刺激征：腹部壓痛，反跳痛，肌緊張。Reynolds五聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制表現(xiàn)。61．急性膽囊炎：臨床表現(xiàn)：女性多見，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐，進油膩后，疼痛常發(fā)射至右肩部，肩胛部和背部。伴惡心，嘔吐，厭食。病人常有發(fā)熱，無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或發(fā)生并發(fā)癥。查體：右上腹有不同程度，不同范圍壓痛，反跳痛，Murphy征陽性。B超可清楚顯示膽囊增大。治療：1）非手術(shù)：禁食，輸液，糾正水電解質(zhì)平衡及酸堿代謝失衡，抗生素應(yīng)用。VK，解痙陣痛。2）手術(shù)的適應(yīng)癥：1。發(fā)病在48-72小時以內(nèi)2。經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情有惡化3。有膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎，急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰腺炎。手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。62．急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC和急性重癥型膽管炎ACST：臨床表現(xiàn)：膽道感染的Reynolds五聯(lián)征。畏寒，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。試驗檢查AST，ALT升高，B超可及時了解膽道梗阻的部位。治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。63．急性胰腺炎：病因：1）膽道疾病2）過量飲酒3）十二指腸液反流4）創(chuàng)傷因素5）胰腺血循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)：1）腹痛2）腹脹3）惡心，嘔吐4）腹膜炎體征。并發(fā)癥1）胰腺及周圍組織壞死2）胰腺及周圍膿腫3）急性胰腺假性囊腫4）胃腸道瘺。治療：1）禁食，胃腸減壓2）補液，防治休克3）陣痛解痙4）抑制胰酶分泌5）營養(yǎng)支持6）抗生素應(yīng)用7）腹腔灌洗。手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1）不能排除其他急腹癥2）胰腺和胰周圍壞死組織繼發(fā)感染3）內(nèi)科治療無效，且病情惡化4）爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期治療多器官功能障礙不能得到糾正5）膽源性胰腺炎6）病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。手術(shù)方法：壞死組織清除加引流術(shù)，同時行胃造瘺，空腸造瘺及膽道引流術(shù)。64．胰頭癌的臨床表現(xiàn)：腹痛，黃疸，消瘦。實驗檢查可見血，尿淀粉酶一過性升高，CEA升高。B超，內(nèi)鏡，CT，ERCP，PTC，MRI可定位和定性。治療：手術(shù)切除胰頭是有效的治療方法。手術(shù)方法；1）胰頭十二指腸切除術(shù)2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)3）姑息性手術(shù)65．下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)：下肢淺靜脈擴張，伸長，迂曲。如病程繼續(xù)進展，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)變化。傳統(tǒng)的檢查方式有：1）大隱靜脈瓣膜功能實驗2）深靜脈通暢實驗3）交通靜脈瓣膜功能實驗66．泌尿系統(tǒng)損傷的治療原則：I腎損傷的治療：1）積極防治休克，補液，輸血，嚴密觀察血壓及生命征2）手術(shù)治療手術(shù)指征：1）休克未能糾正或糾正后再度出現(xiàn)休克2）血尿進行性加重，血紅蛋白下降3）腰腹部塊逐漸增大。手術(shù)方法：腎區(qū)引流，腎修補術(shù)，腎部分切除，腎切除術(shù)II輸尿管損傷的治療：1）手術(shù)中已發(fā)現(xiàn)的，無污染應(yīng)一期修復(fù)2）損傷超過24小時，行暫時性腎造瘺，3個月后再行修復(fù)3）損傷小于2cm，可做吻合III尿道損傷的治療原則：1）糾正休克2）引流尿液3）恢復(fù)連續(xù)性4）引流外滲尿液5）預(yù)防尿道狹窄。67．泌尿系統(tǒng)感染的治療原則：1）明確感染的性質(zhì)2）鑒別上尿路感染還是下尿路感染3）明確血行感染還是上行感染4）查明泌尿系有無梗阻5）檢查有無泌尿系感染的誘因6）測定尿液PH7）抗菌藥物正確使用68．泌尿系統(tǒng)梗阻的治療原則：1）藥物治療2）體外沖擊波碎石3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)4）輸尿管取石或碎石術(shù)5）腹腔鏡輸尿管取石術(shù)6）開放手術(shù)治療：腎盂切開取石，腎實質(zhì)切開取石，腎部分切除，腎切除，輸尿管切開取石69．骨折：骨折：骨的連續(xù)性發(fā)生完全或不完全的中斷。骨折的病因：直接暴力，間接暴力，累積性勞損。分開放性骨折（骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。）和閉合性骨折（骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相同）70．骨折的臨床表現(xiàn)：骨折的臨床表現(xiàn)：1）休克，發(fā)熱2）局部疼痛，腫脹和功能障礙3）畸形，異?；顒?，骨擦音或骨擦感。71．骨折的并發(fā)癥：1）休克2）脂肪栓塞綜合征3）重要內(nèi)臟器官損傷（肝，脾，肺，膀胱等破裂損傷）4）重要周圍組織損傷（血管，神經(jīng)，脊髓損傷）5）骨筋膜室綜合征6）墜積性肺炎7）褥瘡8）下肢深靜脈血栓形成9）感染10）損傷性骨化11）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12）關(guān)節(jié)僵硬13）急性骨萎縮14）缺血性骨壞死15）缺血性肌攣縮72．骨折段的移位：1）成角移位2）側(cè)方移位3）縮短移位4）分離移位5）旋轉(zhuǎn)移位73．骨折愈合過程：1）血腫炎癥機化期2）原始骨瘕形成期3）骨板形成塑型期74．骨折的急救：1）搶救休克2）包扎傷口3）妥善固定4）迅速轉(zhuǎn)運75．骨折的復(fù)位標準：1）無重疊2）無旋轉(zhuǎn)3）無成角4）允許有輕度側(cè)方移位。骨折對位至少達到1/3左右，下肢復(fù)位2/3左右。76．切開復(fù)位的指征：1）手法復(fù)位失敗2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3）手法復(fù)位未能達到標準4）骨折并發(fā)主要血管，神經(jīng)損傷5）多處骨折6）陳舊性骨折，畸形愈合。優(yōu)點：可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達到解剖復(fù)位。缺點：1）分離組織及骨膜影響愈合2）加重軟組織損傷，易感染3）內(nèi)固定材料并發(fā)癥4）需再次手術(shù)取內(nèi)固定。77．影響骨折愈合的因素：1）年齡，健康狀況2）骨折的類型，骨折部位的血液供應(yīng)3）軟組織損傷程度4）軟組織嵌入5）感染6）復(fù)位手法不良7）切開復(fù)位，軟組織和骨膜剝離過多8）開放性骨折清創(chuàng)9）過度牽引10）骨折固定不牢固11）鍛煉不當(dāng)78．關(guān)節(jié)損傷外傷的臨床特點：1）疼痛2）腫脹3）功能障礙，及有外傷史。關(guān)節(jié)脫位的特點：1）畸形2）彈性固定3）關(guān)節(jié)盂空虛，及有外傷史。79。脊柱損傷的臨床表現(xiàn)：體征：感覺障礙：損傷面以下，觸覺，溫覺，本體感消失。運動障礙：脊髓休克段—軟癱。休克期過后—硬癱。80．骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：1）骨盆分離試驗陽性2）肢體長度不對稱3）會陰部淤斑。并發(fā)癥：1）腹膜后血腫2）腹腔內(nèi)臟器損傷3）膀胱或后尿道損傷4）直腸損傷5）神經(jīng)損傷治療：優(yōu)先處理直接危機生命的并發(fā)癥。81．周圍神經(jīng)損傷的分類：1）神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙2）神經(jīng)軸索中斷3）神經(jīng)斷裂。臨床表現(xiàn)：1）運動功能障礙2）感覺功能障礙3）神經(jīng)營養(yǎng)性改變4）叩擊試驗（Tinel征）5）神經(jīng)電生理檢查82．周圍血管損傷分類：1）斷裂2）痙攣3）挫傷4）壓迫5）假性動脈瘤6）創(chuàng)傷性動脈瘺診斷：1）病史和病情2）臨床表現(xiàn)：出血，低血壓，休克，肢體血運障礙，動脈搏動消失，疼痛3）體征：蒼白，麻木，麻痹，疼痛，低血壓，大量出血，張力性血腫。治療：1）急救止血2）休克和多發(fā)傷處理：補充血容量，清創(chuàng)術(shù)3）血管痙攣的處理：消除壓迫，擴血管藥，減壓擴張，鹽水紗布覆蓋。4）血管傷的修復(fù)：修補，斷側(cè)吻合，自體靜脈移植術(shù)，側(cè)方移植。5）術(shù)后處理：固定，抬高患肢，注意循環(huán)危象，防治感染及繼發(fā)性大出血。83．骨腫瘤的表現(xiàn)84．骨腫瘤的治療原則：是以外科手術(shù)治療為主，化學(xué)藥物治療、放射治療、生物治療等為輔的綜合治療85．骨巨細胞瘤的特點：好發(fā)于長骨骨端，病理特征：可見多核巨細胞。X線特點：主要表現(xiàn)為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng)，病灶骨皮膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變。分為三級：I級：基質(zhì)細胞疏散。II級：基質(zhì)細胞多而密集III以基質(zhì)細胞為主。骨肉瘤的特點：臨床表現(xiàn)為局部疼痛，多為持續(xù)性，逐漸加劇。X線：可見Codman三角或日光射線。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的特征：1）以疼痛為首發(fā)癥狀，X線正常，骨掃描不正常骨軟骨瘤的特征：1）疼痛，腫脹，軟組織包塊。X線：單發(fā)或多發(fā)在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起，軟帽影，厚薄不一，有時呈不規(guī)則鈣化影。86．腰椎間盤突出癥：分型：1）膨隆型2）突出型3）脫垂游離型4）Schmorl結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)：1）腰痛2）坐骨神經(jīng)痛3）馬尾神經(jīng)受壓4）體征：腰椎側(cè)突，腰部活動受限，壓痛及骶棘痙攣，直腿抬高實驗及加強實驗陽性。臨床補液應(yīng)明確哪些情況？1，全身體液過少還是過多2，體液是高滲還是低滲3，有無酸堿平衡失調(diào)4，是否有鉀、鈣、鎂等離子代謝失調(diào)5，當(dāng)天補液量=當(dāng)天正常需要量+以往喪失量的一半+當(dāng)天額外丟失量試述低鉀血癥的治療原則，補鉀方法和注意事項。治療原則1，治療原發(fā)病2，用KCL補鉀，能口服者盡量口服，不能口服者靜脈滴注補充3，不要求1-2天內(nèi)完全糾正低鉀的狀況補鉀方法KCL生理需要量為3-4g/d，一般輕度低鉀者每日應(yīng)給鉀4-5g/d,重度低鉀者每日補給鉀6-8g/d(含生理需要量)。注意事項嚴禁靜脈推注補鉀，一日總補鉀不超過8g,補鉀濃度小于0.3g/100ml,補鉀速度應(yīng)低于80滴/分，補鉀應(yīng)在尿量大于40ml/h后進行，并注意觀察尿量，追蹤復(fù)查血鉀濃度達正常為止，酸中毒及肝功能損害者可用谷氨酸鉀試分述休克早期癥狀診斷與休克確定診斷。早期癥狀：血壓升高而脈壓差減小、心率增快、口渴、皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼、皮膚靜脈萎縮、尿量減少（5-30ml/h）收縮壓小于90mmHg脈壓小于20mmHg確定診斷標準：①脈搏細速（P>100次/min)或觸不到；②微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚粘膜發(fā)紺、肢冷、周圍靜脈萎陷、神志障礙；③尿少：尿量<0.5ml/kg.h上述條件任意2項+血壓<80mmHg或>90mmHg但脈壓<20mmHg，即可確診。膿腫切開引流基本要求是什么？1,麻醉要完善2，切口大小要適當(dāng)3，切口位置要利于引流4，避免損傷大的血管、神經(jīng)5，最大限度的維護功能試述破傷風(fēng)的治療原則1，消除毒素來源2，中和游離毒素3，控制和接觸痙攣4，保持呼吸道通暢5，防治并發(fā)癥甲亢的手術(shù)指征、禁忌癥、術(shù)前準備、并發(fā)癥？手術(shù)指征：1，中、重度原發(fā)性甲亢，繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2，出現(xiàn)壓迫癥狀3，胸骨后甲狀腺伴甲亢4，內(nèi)科保守治療復(fù)發(fā)者禁忌癥：青少年患者，輕度甲亢，老年病人，肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)者術(shù)前準備：1，一般準備：做好思想工作，消除恐懼心理2，術(shù)前檢查：化驗查體，基礎(chǔ)代謝率，甲功七項，ECT，耳鼻喉科會診，心電圖，頸部X線3，藥物準備：降低基礎(chǔ)代謝率（硫脲類藥物+2周碘劑）并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息，喉返神經(jīng)損傷（聲嘶），喉上神經(jīng)損傷（內(nèi)嗆咳，外低調(diào)），手足抽搐，甲狀腺危象，復(fù)發(fā)，甲狀腺功能低下。試述乳房囊性增生病臨床表現(xiàn)和處理。臨床表現(xiàn)：1，乳房脹痛：程度不一，周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前或月經(jīng)期，但缺乏周期性不能否認它的存在2，乳房腫塊：常為多發(fā)性，見于一側(cè)或雙側(cè)。觸診可覺腫塊呈串珠狀結(jié)節(jié)，大小不一，質(zhì)韌，不堅硬，與皮膚和深部組織無粘連，可推動，但與周圍組織邊界不清楚，腋窩淋巴結(jié)不腫大。處理：尚無有效的治療方法，多數(shù)在發(fā)病數(shù)月至一二年后自愈，所以多不需治療，用胸罩托起乳房，0.25%碘化鉀10ml，每日3次，及逍遙散等均有緩解疼痛作用?？勾萍に刂委焹H在癥狀嚴重時采用。本病有癌變可能，對于未排除癌變可能的病人，應(yīng)多次短期隨訪，如有乳腺癌家族史，或活檢發(fā)現(xiàn)上皮細胞增生活躍顯著者，則以單純?nèi)榉壳谐g(shù)為妥，如活檢發(fā)現(xiàn)惡變，即按乳癌處理。試述大腸手術(shù)前的腸道準備及直腸癌手術(shù)原則?？刂骑嬍?、術(shù)前給與高熱量、高蛋白、少渣飲食，術(shù)前2-3日進流食并酌情補液，有腸梗阻癥狀的病人應(yīng)禁食。應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)用腸道不易吸收的化學(xué)藥物，以消除腸道細菌。服用緩瀉劑。灌腸：術(shù)前晚清潔灌腸直腸癌手術(shù)原則：首先考慮腫瘤切除的完整性，同時兼顧生活質(zhì)量結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、臨床分期、轉(zhuǎn)移途徑。臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，腹痛，腹部腫塊，腸梗阻癥狀，全身癥狀（貧血、消瘦等）并發(fā)癥癥狀臨床分期：DukesA癌僅限于腸壁內(nèi)DukesB穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesC有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1，轉(zhuǎn)移至系膜根部淋巴結(jié)者為C2期。已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。轉(zhuǎn)移途徑：1，大腸癌的直接浸潤2，大腸癌的種植轉(zhuǎn)移3，淋巴轉(zhuǎn)移（主要）4，血行轉(zhuǎn)移5，神經(jīng)周圍播散腸梗阻診斷中必須明確哪六個問題？1，是否有腸梗阻2，是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多需手術(shù)，后者常不需手術(shù)，故鑒別十分重要，診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻主要依據(jù)是，持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失，多有原發(fā)病因存在，X線見全部小腸及結(jié)腸均勻脹氣。3，是單純性還是絞窄性腸梗阻有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：（1）腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛（2）病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重或經(jīng)抗休克治療后癥狀不緩解（3）腹膜刺激征明顯，范圍擴大（4）嘔吐出或從肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體（5）腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸型。4，是低位腸梗阻還是高位腸梗阻高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早而且水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不明顯，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)作推遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。5，是部分性腸梗阻還是完全性腸梗阻部分性腸梗阻者，病情發(fā)展較慢，可排便排氣。完全性腸梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便排氣。6，梗阻的原因是什么有時難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。肝癌的診斷依據(jù)及治療原則？臨床癥狀：肝區(qū)疼痛，胃腸道癥狀，發(fā)熱，乏力，消瘦，全身衰竭，轉(zhuǎn)移灶癥狀，其他少見癥狀臨床體征：肝腫大、脾腫大、腹水、黃疸、肝區(qū)血管雜音，肝區(qū)摩擦音，轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征實驗室和影像學(xué)檢查：腫瘤標志物（1）甲胎蛋白（AFP）（2）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（GGT-2）（3）γ-羧基凝血酶原（DCP）（4）酸性同工鐵蛋白（5）α-L-巖藻糖苷酶（6）其他AFP診斷標準（1）AFP大于500μg/L持續(xù)四周（2）AFP大于200μg/L持續(xù)八周（3）AFP由低濃度逐漸升高持續(xù)不降。超聲波檢查，CT檢查，X線肝血管造影，核磁共振檢查MRI，放射性核素掃描。肝活組織穿刺檢查，剖腹探查治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療根據(jù)病情不同階段綜合治療。早期手術(shù)切除（最有效手段）。無法手術(shù)治療根據(jù)病情，肝動脈栓塞治療，冷凍，射頻，微波，化療，中醫(yī)中藥。膽總管探查引流術(shù)指征是什么？1，有梗阻性黃疸史2，慢性膽管炎、膽總管擴張1,0CM以上或管壁增厚者3，膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲等4，膽道感染，穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性，有殘渣等5，膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結(jié)石，有可能降至膽總管者6，肝膽管結(jié)石7，膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）由萎縮性或腫大者8，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，全胰腺腫大，變硬者9，靜脈膽道造影有“滯留密度增加癥”者“T”型管引流拔管指證是什么？膽總管探查術(shù)后所置的T管引流，目的是減壓、引流、支撐的作用。拔管前一定要在：（1）病人無感染、黃疸消退（2）肝功能檢驗正常（3）T管造影顯示肝內(nèi)外膽管正常時方可拔除（4）通常在二周后，必要時可延長。2周后T管周圍才初步形成包裹，拔除時才比較安全，不致發(fā)生膽汁性腹膜炎等合并癥。膽囊疾病的并發(fā)癥？膽囊穿孔，膽道出血，膽管炎性狹窄，膽源性肝膿腫，膽管損傷急性胰腺炎的分型及特點。急性胰腺炎分輕型（水腫型）和重型（出血壞死型）兩種，臨床上水腫型約占90%，重型往往有休克、膿毒血癥及多器官衰竭，甚至猝死輕型：1，腹痛，多為持續(xù)性上腹疼痛，并向左腰背放射，有陣發(fā)性加劇2，惡心、嘔吐，起病數(shù)小時較重3，腹膜炎癥：由于胰腺位于腹膜后，炎癥早期有不同程度的腹脹、上腹壓痛，反跳痛、肌緊張一般不明顯，當(dāng)膿性滲出刺激腹腔神經(jīng)叢及后腹膜時，腹膜刺激征逐漸典型，腸鳴音減弱或消失4血尿淀粉酶升高重型除上述輕型表現(xiàn)外，尚有下列若干項改變：1，休克，出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈差，以突然休克為主要表現(xiàn)者，稱暴發(fā)型急性胰腺炎2，腹腔穿刺液血性或膿性3，出血征象，如逐漸延伸的腰部棕色斑（Gray-turner征），臍周藍色改變（Cullen征）或凝血功能障礙4，體溫超過39℃，白細胞超過16*109/L骨肉瘤的主要癥狀和X線表現(xiàn)有哪些？多見于青少年，多發(fā)于長骨干骺端，以股骨下段和脛骨上段最多見，早期癥狀為疼痛，進行性加重，夜間痛，局部腫脹逐漸加重，壓痛明顯，可有皮膚溫度高，淺表靜脈怒張，全身表現(xiàn)為消瘦、貧血，X線顯示干骺端骨質(zhì)破壞，可有Codman三角和目光放射陰影骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊，瘤骨形成。骨折的臨床表現(xiàn)及診斷。1、外傷史（1）受傷情況（2）疼痛（3）功能障礙2、癥狀和體征（1）全身表現(xiàn)：休克，發(fā)熱；（2）局部表現(xiàn)：骨折專有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感。骨折其他表現(xiàn)：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。（3）X光片：正側(cè)位尺橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)。尺神經(jīng)損傷后，可是無名指、小指關(guān)節(jié)不能彎曲，拇指不能內(nèi)收，小魚際肌、手指外側(cè)、小指及半個無名指皮膚感覺喪失，嚴重時由于手骨間肌的癱瘓、萎縮而形成“爪形手”橈神經(jīng)在上臂支配肱三頭肌、肘肌、肱橈肌、橈側(cè)伸腕長肌和肱肌，在前臂支配除橈側(cè)腕長伸肌以外的所有伸肌。橈神經(jīng)在上臂損傷，產(chǎn)生垂腕，垂指和前臂旋前畸形。前臂損傷由于沒有損傷橈神經(jīng)到達橈側(cè)伸腕肌的神經(jīng)分支，所以伸腕功能仍然健全。不會出現(xiàn)垂腕，但是伸指肌癱瘓，不能伸指。兒童股骨干骨折治療。一般采用非手術(shù)治療包括：懸吊牽引法、動滑車皮膚牽引法（羅素式Russell牽引法），適用于5歲至12歲兒童、平衡牽引法—用于青少年及成人股骨干骨折對于兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功能復(fù)位即可，不強求解剖復(fù)位。如成角不超過10度重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。影響骨折愈合因素包括那些？（1）全身因素：①年齡：兒童愈合快，老年愈合慢。②健康狀況：健康欠佳，骨折愈合時間明顯延長。③疾病影響：如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等。（2）局部因素：①骨折類型和數(shù)目：多發(fā)或多段骨折，粉碎性骨折，愈合慢。②骨折部位的血供：血供豐富，愈合快，血供差，愈合慢。③軟組織損傷程度：損傷嚴重，破壞血供，影響愈合。④軟組織嵌入：影響復(fù)位，阻礙骨折端對合接觸，難愈合。⑤感染：可致軟組織壞死和死骨形成，影響愈合。（3）治療方法的影響：①反復(fù)多次的手法復(fù)位。②切開復(fù)位時過多破壞軟組織等骨折段血供。③開放性骨折清創(chuàng)時，過多摘除骨碎片，造成骨缺損。④過度牽引，骨折分離，或血管痙攣影響血供。⑤固定不牢，骨折端不穩(wěn)，干擾骨痂生長。⑥過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，影響固定的穩(wěn)定性。腰椎間盤突出癥的常見部位和臨床表現(xiàn)？主要診斷依據(jù)。常見部位：腰45、腰5骶1間隙臨床表現(xiàn)：腰痛及一側(cè)下肢夜間痛；脊柱側(cè)彎畸形；脊柱活動受限；腰部壓痛板放散痛；直腿抬高試驗陽性；L34突出（膝腱反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退）；L45突出（伸肌第？趾肌力常有減退；小腿前外側(cè)足背感覺減退）；L5S1突出（小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失）。簡述閉合性骨折治療的基本原則和方法?復(fù)位手術(shù)復(fù)位牽引復(fù)位開放復(fù)位固定石膏外固定小夾板固定牽引固定鋼板、螺釘或髓內(nèi)針固定功能鍛煉：早期：肌肉收縮為主后期：關(guān)節(jié)功能鍛煉請簡述骨肉瘤常見的骨膜反應(yīng)有哪些？骨肉瘤常見的骨膜反應(yīng)：1.Codman三角：主要見于骨肉瘤，由于腫瘤向骨外生長，骨膜被腫瘤頂起，在骨膜下產(chǎn)生腫瘤性的新骨，在X線表現(xiàn)為三角外觀。2.日光放射陰影：見于骨肉瘤，當(dāng)腫瘤生長快，向骨外發(fā)展，血管隨之長入，此時，腫瘤骨與反應(yīng)骨沿放射血管方向沉積，形成X線所見的“日光射線”表現(xiàn)。簡述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療包括哪些方面答案要點：1.全身治療包括全身支持治療和藥物治療2.局部治療局部制動膿腫穿刺局部注射抗結(jié)核藥物手術(shù)治療半月板損傷可做哪些試驗進行初步診斷壓痛部位、回旋擠壓試驗、踝關(guān)節(jié)過屈過伸試驗、側(cè)壓試驗、重力試驗、研磨試驗簡述急性血源性化膿性骨髓炎的治療。１，抗菌治療，并盡早手術(shù)治療２，制動，患肢置于功能位制動３，支持療法，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。引起顱內(nèi)壓增高的常見原因顱腔體積相對減少：占位腦體積增加:腦水腫顱內(nèi)血容量增加：腦血管擴張、血容量增加腦脊液增加：腦積水小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，意識逐漸昏迷，一側(cè)瞳孔散大，直、間接光反應(yīng)消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大，固定，光反應(yīng)消失。生命體征不平穩(wěn)。最后呼吸循環(huán)衰竭死亡。（顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、生命體征改變?nèi)绾粑穆事?，血壓升高Ｃｕｓｈｉｎｇ反?yīng)方面答題。）簡述重型閉合性顱腦損傷的治療原則。1.保持呼吸道通暢；

（1分）

2.嚴密觀察病情；

（1分）

3.防止腦水腫；

（1分）

4.鎮(zhèn)靜及抗癲癇治療；（0.5分）

5.應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（0.5分）

6.手術(shù)治療；

（0.5分）

7.防止并發(fā)癥；

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圍手術(shù)期處理的內(nèi)容及處理的基本問題。手術(shù)后處理的內(nèi)容：1、生命體征與重要臟器功能監(jiān)測及異常情況的處理2、維持內(nèi)環(huán)境平衡與良好的代謝支持3、并發(fā)癥的防治4、抗感染藥物的應(yīng)用5、病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理及創(chuàng)口的處理6、術(shù)后所需的特殊治療與護理7、并存疾病的必要處理8、病人的心理護理胸腔閉式引流拔管指征是什么？拔管時、拔管后應(yīng)注意什么？一般胸部手術(shù)后的引流，如引流液明顯減少，肺膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，在術(shù)后２４－４８小時后即可拔除引流管。在拔管時應(yīng)準備皮膚消毒用品及其它物品，先拆去固定縫線，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔出導(dǎo)管，同時立即以凡士林紗布和無菌紗布覆蓋傷口。拔管后２４小時內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等，如有異常，及時處理。膿胸的治療原則？急性膿胸治療原則是：１，根據(jù)致病菌的敏感性，選擇有效抗生素２，徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張３，控制原發(fā)感染，全身支持治療，如補充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)的平衡，糾正貧血等。（控制感染，排除膿液，消除腔隙）慢性膿胸治療原則是：１，改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良２，消滅致病原因和膿腔３，盡力使受壓的肺復(fù)張。氣胸的治療原則？１，排氣療法：根據(jù)癥狀、體征、Ｘ線及胸腔內(nèi)側(cè)壓結(jié)果判斷氣胸類型，是否需要排氣，采用何種方法：（１）閉合性氣胸：一般氣胸量少于２０％，不需抽氣，氣量較多時可每日或隔日抽氣，每次抽氣不超過一升。（２）開放性氣胸：轉(zhuǎn)為閉合性氣胸后閉式負壓引流（３）張力性氣胸：病情危重需盡快抽氣，平穩(wěn)后置閉式引流管。２，對癥療法：臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)咳、治療原發(fā)病。３，抗生素防止胸腔感染。４，并發(fā)癥及處理。（１）復(fù)發(fā)性氣胸：可行胸膜粘連術(shù)（２）膿氣胸：全身及局部應(yīng)用抗生素，并插管引流膿液（３）血氣胸：如出血量少，肺復(fù)張后可自行止血，若出血量大而不止，除抽氣排液和輸血外，還應(yīng)考慮開胸結(jié)扎出血血管（４）縱隔氣腫和皮下氣腫：如量少一般自行吸收，若量大影響呼吸時，縱隔氣腫可經(jīng)胸骨上窩穿刺或切開排氣，皮下氣腫可用空針抽氣。肺癌的診斷無創(chuàng)診斷普查：胸片，低劑量CT（lowdosageCT,LDCT）痰細胞學(xué)檢查：脫落癌細胞，血痰，連續(xù)送檢影象學(xué)檢查(X線胸片、分層、造影CTMRIPET)肺癌標志物：CEA，AFP基因診斷：ras,myc,jun,fos,有創(chuàng)診斷支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢縱隔鏡檢查轉(zhuǎn)移灶活檢胸水檢查電視胸腔鏡檢查開胸探查麻醉前用藥的目的。１，消除病人緊張、焦慮及恐懼心情。２，提高病人的痛閾使病人在麻醉操作過程中充分合作。３，抑制呼吸道腺體分泌以防發(fā)生誤吸。４，消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外麻醉的并發(fā)癥及防治？１，術(shù)中并發(fā)癥（１）全脊髓麻醉：局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔引起，一旦發(fā)生緊急搶救（２）血壓下降（３）局麻藥毒性反應(yīng)（４）呼吸抑制（５）惡心，嘔吐２，術(shù)后并發(fā)癥（１）神經(jīng)損傷（２）硬膜外血腫：盡早進行椎板減壓血腫摘除術(shù)（３）硬膜外膿腫：大量抗生素，必要切開流（４）脊髓前動脈綜合癥：腎上腺素濃度過高或長時間低血壓燒傷常見的細菌？常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其他腸道陰性桿菌，嚴重?zé)齻€會出現(xiàn)霉菌，厭氧菌和病毒感染。火器傷初期外科處理？初期外科處理：８－１２小時內(nèi)清創(chuàng)，早期應(yīng)用抗生素，無明顯感染２４－３２仍可清創(chuàng)，已感染則引流、換藥。１，擴大傷口，充分切開深筋膜、肌膜。２，骨折不作內(nèi)固定，用外固定和牽引。３，肌腱、神經(jīng)傷不作初期縫合，留作二期修復(fù)。４，除頭面頸外陰縫合外，不作初期縫合留作延期或二期縫合。火器傷的后續(xù)處理：１，遠期縫合：清創(chuàng)術(shù)后４－７天對傷口做作的縫合。２，二期縫合：清創(chuàng)術(shù)后８天以上的縫合，早二期８－１４天，晚二期１５天以上。３，早期游離植皮４，皮瓣移植。鞘膜積液的類型有哪幾種？睪丸鞘膜積液，交通鞘膜積液，精索鞘膜積液泌尿系結(jié)石的治療方法？泌尿系結(jié)石的治療分為手術(shù)和非手術(shù)兩類，其中非手術(shù)療法主要包括藥物排石，腔鏡取石，體外沖擊波碎石等幾大類。其中體外沖擊波碎石已成為最主要的治療方法。１，腎絞痛的處理：解痙止痛，指壓止痛，皮膚過敏區(qū)局部封閉，針刺療法。２，非手術(shù)療法：大量飲水，中草藥治療，根據(jù)尿培養(yǎng)選用抗生素，注意非手術(shù)療法指征。３，體外沖擊波碎石。４，手術(shù)療法。引起血尿的原因？１，無痛性血尿－泌尿系腫瘤２，血尿伴腎絞痛－腎、輸尿管結(jié)石３，血尿伴膀胱刺激癥－下尿路感染４，血尿伴下尿路梗阻－前列腺或膀胱簡述泌尿系梗阻性疾病的治療原則？保護生命、挽救腎功，治療原發(fā)病，消除并發(fā)癥對嚴重腎損傷患者處理過程中要密切觀察哪些項目生命體征、血壓、脈搏變化、動態(tài)觀察血尿變化情況、腰，腹部出現(xiàn)變化有無增大、有無局部疼痛加重，體溫和血象增高現(xiàn)象、有無腹部臟器并發(fā)傷癥狀或體征簡述泌尿系損傷的特點及男性尿道損傷處理原則？泌尿系損傷特點：1、腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護、通常不易受傷。2、泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損的合并傷。因此、當(dāng)有上述部位嚴重損傷時、應(yīng)注意有無泌尿系統(tǒng)損傷；確診泌尿系損傷時，也應(yīng)注意有無合并其他臟器損傷。３、泌尿系統(tǒng)各器官血液供豐富、一旦遭致?lián)p傷，引起大出血甚至發(fā)生出血性休克。4、泌尿系統(tǒng)的集合系統(tǒng)是輸送尿液的管道，當(dāng)損傷后常有尿外滲。外滲尿?qū)χ車M織造成激惹、壞死和感染。因此處理恢復(fù)連續(xù)性外對外滲尿液充分引流。5、泌尿系統(tǒng)損傷后，出血和尿外滲的基礎(chǔ)上易導(dǎo)致感染，在治療中應(yīng)注意預(yù)防感染。6、在處理過程中應(yīng)注意后遺癥的預(yù)防；如管道的狹窄等。7、外生殖器損傷；應(yīng)注意保留有活力的器官和組織。治療原則：１，糾正休克２，引流尿液３，恢復(fù)尿道連續(xù)性４，引流外滲尿液５預(yù)防尿道狹窄心肺復(fù)蘇第一步包括哪些方面氣道管理2.呼吸支持：口-口或口-鼻人工呼吸3.人工循環(huán)：胸前捶擊，胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇原則Ａ氣道控制Ｂ呼吸支持Ｃ循環(huán)支持Ｄ用藥及輸液（建立靜脈通路，選用腎上腺素，碳酸氫鈉，血漿代用品）Ｅ心電圖（ＥＣＧ）Ｆ處理心室纖顫（體外電除顫，心肺轉(zhuǎn)流，輔助循環(huán)）Ｇ判斷（查明和治療原發(fā)病因，判斷完全復(fù)蘇的可能性）Ｈ爭取恢復(fù)神智（腦復(fù)蘇）Ｉ加強治療（多臟器支持）外科學(xué)期末考試復(fù)習(xí)提綱外科總論1.無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法：這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法。高壓蒸氣滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類。高壓蒸氣滅菌法多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌；②煮沸滅菌法：常用的有煮沸滅菌器。但一般鋁鍋洗去油脂后，也可作煮沸滅菌用。本法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品，在水中煮沸至高無上1000C后，持續(xù)15～20分鐘，一般細菌可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需要煮沸1小時才能殺滅；③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用的消毒法：藥液浸泡消毒法：銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。①1:1000新潔爾滅溶液，浸泡時間為30分鐘，常用于刀片、剪刀、縫針的消毒。②70％酒精，浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。③10％甲醛溶液，浸泡時間為30分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類、有機玻璃的消毒。④2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同，但滅菌效果更好。⑤1:1000洗必泰溶液，抗菌作用較新潔爾強。甲醛蒸氣熏蒸法2.電解質(zhì)平衡,診斷及治療電解質(zhì)平衡是由神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，兩系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的吸收及排泄，從而達到電解質(zhì)的平衡。分為水和鈉的代謝紊亂，鉀異常。水和鈉代謝紊亂①等滲性缺水水鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓在正常范圍針對細胞外液量減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血容量，消除原發(fā)性病因②低滲性缺水水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低，細胞外液呈低滲積極處理致病原因，采用含鹽溶液或高滲鹽水滴注③高滲性缺水水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高，細胞外液呈高滲及早去除病因，不能口服的病人靜注5%葡萄糖或0.45%氯化鈉，補充已喪失的體液。水中毒集體入水量超過排水量，水分潴留體內(nèi)，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多立即停止水分攝入，排除體內(nèi)多余水分，程度嚴重者使用利尿劑鉀異常①低鉀血癥血鉀正常值為3.5-5.5mmol/L低于此值表示有低血鉀癥盡早治療造成低鉀血的病因，以減少和中止鉀的繼續(xù)喪失。補鉀量參考血鉀降低程度，每天補鉀40-80mmol（補KCl3-6g）②高鉀血癥血清鉀超過5.5mmol/L時，稱高鉀血癥停用一切含鉀藥物或溶液,降低血清鉀濃度:①使鉀離子暫時進入細胞內(nèi)；②應(yīng)用陽離子交換樹脂；③透析療法鈣的異常①低鈣血癥血清鈣測定低于2mmol/L糾正原發(fā)疾病，同時用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣靜注②高鈣血癥血清鈣高于45mmol/L，主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出3.休克：概念是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。多種神經(jīng)-體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。分類①低血容量休克①急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。②大量血漿喪失（如嚴重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。③脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。④嚴重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。②感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學(xué)改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿撸庵芸傋枇档?，中心靜脈壓接近正常或更高，動靜脈血氧分壓差縮小等。（前兩種外科最常見）③心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。④過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起病理生理變化微循環(huán)變化①微循環(huán)收縮期：當(dāng)循環(huán)血量銳減時，血管內(nèi)壓力下降，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，作用于心臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺，使周圍皮膚、骨骼肌）和內(nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑?。ò氀芮安寮s?。娏沂湛s，動靜脈短路和直接通道開放。結(jié)果是微動脈的阻力增高，毛細血管的血流減少，靜脈回心血量尚可保持，血壓仍維持不變。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。由于毛細血管的血流減少，使血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進入血管內(nèi)、血量得到部分補償。微循環(huán)收縮期，就是休克的代償期。②微循環(huán)擴張期：當(dāng)微循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)的變化將進一步發(fā)展。長時間的、廣泛的微動脈收縮、動靜脈短路及直接通道開放、使進入毛細血管的血量繼續(xù)減少。由于組織灌流不足，氧和營養(yǎng)不能帶進組織，出現(xiàn)了組織代謝紊亂，乏氧代謝所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及時移除，使毛細血管前括約肌失去對兒茶酚胺的反應(yīng)能力。微動脈及毛細血管前括約肌舒張。但毛細血管后小靜脈對酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，以致大量血液滯留在毛細管網(wǎng)內(nèi)，循環(huán)血量進一步減少。毛細血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓增高，水分和小分子血漿蛋白滲至血管外，血液濃縮、血液粘稠度增加。同時，組織缺氧后，毛細血管周圍的肥大細胞受缺氧的刺激而分泌出多量的組織胺。促使處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍，甚至全部毛細血管同時開放。這樣一來，毛細管容積大增，血液滯其中，使回心血量大減，心排出量進一步降低，血壓下降。③微循環(huán)衰竭期：滯留在微循環(huán)內(nèi)的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使紅細胞和血小板容易發(fā)生凝集，在毛細血管內(nèi)形成微血栓，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，使血液灌流停止，加重組織細胞缺氧，使細胞內(nèi)的溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化組織蛋白外，還可催化蛋白質(zhì)形成各種激肽，造成細胞自溶，并且損傷其他細胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。中毛細血管的阻塞超過1小時，受害細胞的代謝即停止，細胞本身也將死亡。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害在嚴重休克時，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時間久暫有密切關(guān)系①肺彌散性血管內(nèi)凝血造成肺部微循環(huán)栓塞，缺氧使毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上細胞受損。血管壁通透性增加，血漿內(nèi)高分子蛋白成分自血管內(nèi)大量滲出，造成肺間質(zhì)性水腫，繼而造成肺泡內(nèi)水腫。隨之紅細胞也能進入肺間質(zhì)的肺泡內(nèi)，肺泡上皮受損后，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少使肺泡內(nèi)液一氣界面的表面張力升高，促使肺泡萎縮，造成肺不張，肺泡內(nèi)有透明膜形成。②腎休克早期循環(huán)血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可產(chǎn)生腎前性少尿。如果休克時間短，經(jīng)輸液治療血壓恢復(fù)后，腎功能多能恢復(fù)。若休克持續(xù)時間長，腎缺血超過3小時，可發(fā)生腎實質(zhì)的損害，嚴重時并發(fā)急性腎功能衰竭。休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)（如血紅蛋白，肌紅蛋白沉積于腎小管形成管型的機械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對腎小管上皮細胞的損害亦有關(guān)③心冠狀動脈灌流量的80％發(fā)生于舒張期。冠狀動脈的平滑肌以β-受體占優(yōu)勢。在休克代償期，雖然體內(nèi)有大量兒茶酚胺分泌，但冠狀動脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液供應(yīng)無明顯減少。進入休克抑制期，心排出量和主動脈壓力降低，舒張期血壓也下降，可使冠狀動脈灌流量減少，心肌缺氧受損，造成心功能不全。此外、低氧血癥，代謝性酸中毒及高血鉀，也可損害心肌。心臟微循環(huán)內(nèi)血栓，可引起心肌局灶性壞死，進一步發(fā)展為心力衰竭。④肝臟及胃腸休克時，內(nèi)臟血管發(fā)生痙攣，肝臟血流減少，引起肝臟缺血、缺氧、血液淤滯，肝血管竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成，造成肝小葉中心壞死，甚至大塊壞死，使肝臟受損。肝臟代謝和解毒功能不全，導(dǎo)致肝功能衰竭。胃腸道缺血、缺氧，引起粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損⑤腦休克時，因動脈壓過低致腦血流量降低。腦內(nèi)小動脈的平滑肌的舒縮，受著血液二氧化碳分壓和酸堿度變化的影響。當(dāng)二氧化碳分壓升高或酸堿度值降低時，腦血流量增加。然而，這種調(diào)節(jié)機能要有一定的心排出量和平均動脈壓才能起作用。因此，持續(xù)性低血壓中引起腦的血液灌流不足，使毛細血管周圍膠質(zhì)細胞腫脹，同時由于毛細血管通透性升高，血漿外滲至腦細胞間隙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)①休克代償期由于機體對有效循環(huán)血容量減少的早期有相應(yīng)得代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓減小、呼吸加快、尿量減少等。②休克抑制期表現(xiàn)為病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏厥；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿。（見書P47表6-1）4.麻醉方法分類，各種局麻藥的限量，中毒與過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及治療原則：臨床麻醉分類：一般分為全身麻醉（吸入全身麻醉，靜脈全身麻醉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯）；椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉），骶管阻滯）；復(fù)合麻醉；基礎(chǔ)麻醉。除臨床麻醉外，重癥檢測與治療、急救與復(fù)蘇，疼痛治療等都屬于麻醉范疇。常用局麻藥及其限量：（P93表8-6）①普魯卡因：適于浸潤麻醉，濃度0.5%，成人限量1g/次丁卡因：適于表面麻醉，常用濃度1%-2%，滴眼濃度0.5%-1%，成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg②利多卡因：用于各種麻醉方法，常用濃度0.25%-0.5%，表面麻醉2%-4%，神經(jīng)阻滯1%-2%，成人一次限量表面麻醉100mg，神經(jīng)阻滯、浸潤麻醉400mg③布比卡因：神經(jīng)阻滯濃度0.25%-0.5%，適于分娩鎮(zhèn)痛。常用濃度0.125%，成人一次限量150mg毒性反應(yīng)：表現(xiàn)：輕度毒性反應(yīng)時，病人常出現(xiàn)嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。如果繼續(xù)發(fā)展，則可意識喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫，這些常是驚厥的前驅(qū)癥狀。一旦發(fā)生抽搐或驚厥，可因呼吸困難缺氧導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭而致死。治療原則：治療應(yīng)立即停用局麻藥,支持呼吸和循環(huán)功能.如給養(yǎng)、人工呼吸和使用升壓藥；抗驚厥可靜注安定或硫噴妥鈉，亦可行氣管插管。過敏反應(yīng)：表現(xiàn)：過敏反應(yīng)，即變態(tài)反應(yīng)，罕見。是指使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命。治療原則：首先中止用藥，保持呼吸道通暢并進行氧治療。維持循環(huán)穩(wěn)定主要靠適當(dāng)補充血容量，緊急時可適當(dāng)選用血管升壓藥，同時應(yīng)用皮質(zhì)激素和抗組胺藥5.燒傷的深度、嚴重程度的分度，不同深度的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療原則，燒傷面積及補液量的計算：燒傷深度識別及其臨床表現(xiàn)和預(yù)后：三度四分法臨床表現(xiàn)預(yù)后治療原則①Ⅰ度僅傷及表皮角質(zhì)層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面洪紅斑狀、干燥，燒灼感3-7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著Ⅰ度燒傷只需保持清潔，小面積淺度燒傷可清創(chuàng)后包扎②淺Ⅱ度傷及表皮生發(fā)層，真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如不感染，1-2周內(nèi)愈合，一般不留瘀痕，多數(shù)有色素沉著深度燒傷（Ⅱ、Ⅲ）可外涂一些藥物，近年多采用積極手術(shù)治療，包括早期切痂并立即植皮，可減少感染發(fā)病率。大面積深度燒傷以暴露療法為主，因所剩的健康皮膚已很少，需皮膚移植創(chuàng)面大，常采用大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體皮微粒植皮，網(wǎng)狀皮移植術(shù)。③深Ⅱ度傷及皮膚的真皮深層，介于淺Ⅱ度和Ⅲ度之間，有皮膚附件殘留。深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍傷如不感染，可融合修復(fù)，需時3-4周。但常有瘢痕增生④Ⅲ度是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞得血管創(chuàng)面愈合較慢，多數(shù)需要植皮，愈合后留有瘢痕，由于瘢痕攣縮可影響關(guān)節(jié)功能。燒傷嚴重程度分類：輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9%以下中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%-29%，或Ⅲ度燒傷面積不足10%重度燒傷燒傷總面積30%-49%，或Ⅲ度燒傷面積10%-19%；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻麩齻偯娣e50%以上，或Ⅲ度燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷面積估算：①中國新九分法部位分部位成人體表面積%兒童體表面積%頭頸頭3頸39x19+(12-年齡)面3上肢手5（2.5x2）9x2前臂6（3x2）9x2上臂7（3.5x2）軀干軀干前13軀干后139x39x3會陰1下肢臂部5（2.5x2）足7（3.5x2）小腿13（6.5x2）9x5+19x5+1-（12-年齡）大腿21（10.5x2）②手掌法：不論年齡大小與性別，傷員五指并攏，手掌面積占其全身面積的1%，對小面積燒傷直接用手掌法，大面積以手掌法減去未燒傷的面積Ⅱ度Ⅲ度燒傷補液量第一個24小時每1%燒傷面積、公斤體重補液量（額外丟失量）1.5ml（小兒2.0ml）第一個24小時的1/2膠體液（血漿）比晶體液（平衡鹽液）為0.5:1特重度（0.75:0.75）0.5:1特重度（0.75:0.75）另加基礎(chǔ)需要量（5%GS）2000ml68-80ml/kg（小兒按年齡體重計算）輸入速度先快后慢，第一個24小時總量的1/2在傷后前8小時補入，以后16小時補入其余1/2，休克較深者加輸碳酸氫鈉。第二個24小時膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半水分仍為2000Vml普通外科6.單純性甲狀腺腫及甲狀腺功能亢進單純性甲狀腺腫病因：甲狀腺素原料碘缺乏；甲狀腺素需求量增高；甲狀腺素合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)：女性多見；甲狀腺不同程度的腫大；甲狀腺腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀診斷：病史；查體；輔助檢查：甲狀腺功能、B超、同位素掃描、CT；必要時穿刺手術(shù)：有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；繼發(fā)甲狀腺機能亢進；結(jié)節(jié)疑有惡變者；影響生活和工作者。甲狀腺功能亢進概念：各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘目刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。分型：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，性情急躁，手抖，怕熱多汗，消瘦，食欲亢進，突眼等。特殊檢查：①基礎(chǔ)代謝率：±10%；②甲狀腺攝131碘率測定；③血清中T3、T4含量測定手術(shù)指征：繼發(fā)甲亢、壓迫癥狀、服藥治療后復(fù)發(fā)。手術(shù)禁忌癥：青少年患者、癥狀較輕者、老年病人伴嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。手術(shù)主要并發(fā)癥：呼吸困難、窒息：血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷。喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞。喉上神經(jīng)損傷：聲音低頓或飲水嗆咳。手足抽搐：低鈣甲狀腺危象：T>39oC，P>120次/分，煩躁，瞻妄，腹瀉。7.乳腺癌病因乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接關(guān)系。高危因素①家族遺傳因素;②月經(jīng)初潮＜13歲;③絕經(jīng)年齡＞55歲;④經(jīng)期＞30年;⑤未生育和未哺乳者;⑥絕經(jīng)后體重明顯增;⑦長期高脂餐;⑧胸部受電離輻射者;⑨初產(chǎn)年齡＞30歲;⑩精神過度緊張病理分型①非浸潤型癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌②早期浸潤型癌包括早期浸潤型導(dǎo)管癌、早期浸潤型小葉癌。③浸潤型特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等④浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑①局部擴展癌細胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚②淋巴轉(zhuǎn)移書P328血運轉(zhuǎn)移癌細胞可經(jīng)淋巴鑒別診斷①纖維腺瘤常見于青年婦女，腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢。40歲以后的婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性腫瘤的可能②乳腺囊性增生多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯③漿細胞性乳腺炎是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變。40%的病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷④乳腺結(jié)核由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。病程較長，發(fā)展緩慢。局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，活動度受限?？捎刑弁矗珶o周期8.肋骨骨折的臨床表現(xiàn)、治療原則：（特點、病因及病理生理了解）特點：胸部損傷中最常見。第1-3肋:短，有鎖骨，肩胛