二甲評審追蹤調(diào)查表

院前診療,,,,

檢查關(guān)注點,是,否,有無記錄可查,備注

1.急診科入院（是否由120送至）,,,,

1.1急救站120接報警是否5分鐘內(nèi)出車,,,,

1.2“120”是否現(xiàn)場評估及救治,,,,

1.3轉(zhuǎn)運途中是否電話告知急診科病人情況,,,,

1.4急診科有無預檢分診,,,,

1.5病人是否需開啟急救綠色通道,,,,

綠色通道如何啟動流程、例數(shù)、平均收入院時間。追蹤一例危重病人的入院流程。,,,,

急診救治能力：專業(yè)人員資質(zhì)、專業(yè)技能培訓與再培訓計劃實施，考核醫(yī)生心肺復蘇，護士電除顫和洗胃。,,,,

醫(yī)生開具檢查申請單：X片、CT、B超、化驗、心電圖；開具處方；病情危重患者，開具住院癥。,,,,

執(zhí)行“先搶救后付費”原則,,,,

1.6醫(yī)務(wù)人員是否護送危重患者檢查,,,,

1.7急診和留觀病歷資料是否能完整,,,,

1.8急診登記詳細，時間到分，詳細去向。,,,,

1.9急診會診制度，急診會診醫(yī)生10分鐘到位。,,,,

1.10急診設(shè)備維護、保養(yǎng)情況良好。,,,,

科室培訓機制：醫(yī)院和科室規(guī)定培訓周期、培訓內(nèi)容、培訓效果（數(shù)據(jù)變化）。,,,,

2.門診入院,,,,

2.1導醫(yī)導診服務(wù)有無,,,,

2.2是否提供特殊病人所需的便民服務(wù),,,,

2.3門診科室急危重癥患者是否優(yōu)先處理。,,,,

2.4門診突發(fā)事件預警機制和處理預案。,,,,

2.5醫(yī)生開具檢查申請單/處方。,,,,

2.6病情危重患者，開具住院癥。,,,,

2.7特殊病人，導醫(yī)協(xié)助病人辦理入院手續(xù)。,,,,

3.門診收費/入院辦事處,,,,

3.1是否能保障急診病人優(yōu)先辦理相關(guān)手續(xù)。,,,,

3.2為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程,,,,

3.3窗口科室服務(wù)人員，服務(wù)態(tài)度是否良好。,,,,

,,,,,

,,,,,

醫(yī)技科室,,,,

1.門診藥房,,,,

1.1門診藥房24小時服務(wù),,,,

1.2門診藥房保障常用急救類藥品充足。,,,,

1.3優(yōu)先為急危重癥病人取藥,,,,

1.4必要時，急危重癥病人先取藥后付費,,,,

1.5窗口科室服務(wù)人員，服務(wù)態(tài)度是否良好。,,,,

1.6病人取藥時，藥師有無用藥交代,,,,

1.7高危藥品管理情況良好。,,,,

1.8高危藥物目錄和臨床使用管理辦法。,,,,

1.9特殊藥品使用管理制度及其全院培訓,,,,

1.10麻醉處方權(quán)有效期。,,,,

1.11藥品不良反應/不良事件報告例數(shù)，有無追蹤。,,,,

1.12抗菌藥物分級管理，抗菌藥物品規(guī)符合規(guī)定。,,,,

1.13藥房溫濕度監(jiān)控管理，冰箱溫度管理。,,,,

1.14處方點評制度是否落實執(zhí)行。,,,,

1.15應急預案制定，演練。,,,,

問：停電/斷網(wǎng)藥房如何保障藥品供應？火災工作人員如何處理？,,,,

1.16藥物發(fā)放流程：夜間值班的藥物審核。,,,,

1.17突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥物緊急調(diào)配流程。,,,,

2.檢驗科,,,,

2.1急診檢驗服務(wù)滿足臨床。,,,,

項目、臨檢、生化及免疫項目報告時間（要有數(shù)據(jù)說明，符合率以及改進情況）,,,,

2.2檢驗設(shè)備管理良好。,,,,

檢驗儀器、試劑，包括大型生化分析儀的校驗、保養(yǎng)，夜間使用的儀器失控，如何應急（應急預案）,,,,

2.3質(zhì)控：關(guān)注質(zhì)控是否到位，是否有記錄,,,,

2.4報告單有無審核,,,,

2.5?；饭芾?。,,,,

2.6試劑儲存空間、溫濕度、采購日期，三證齊全,,,,

2.7職業(yè)暴露處理流程。,,,,

2.8危急值報告制度。,,,,

接標本時間、報告時間、檢驗人、報告人,,,,

2.9微生物實驗室廢棄物處理登記流程。,,,,

2.10訪談科主任對試劑和質(zhì)控標準品的管理情況。,,,,

2.11科內(nèi)質(zhì)控小組質(zhì)控情況,,,,

2.12消防培訓，詢問值班人員儀器著火如何處理。,,,,

3.血庫,,,,

3.1輸血流程,,,,

申請、審核、輸血適應癥、輸血量（大量）、輸血不良反應、用血后療效評價,,,,

3.2儲血、簽發(fā),,,,

3.3血袋回收,,,,

3.4輸血質(zhì)控,,,,

3.5臨床輸血醫(yī)師：制度、培訓計劃,,,,

4.放射科,,,,

4.1放射科24小時急診服務(wù)能力,,,,

4.2大型設(shè)備三證齊全。,,,,

4.3大型儀器上崗前培訓有無,,,,

4.4醫(yī)師、技師職業(yè)防護有無,,,,

4.5患者的放射防護和隱私保護。,,,,

4.6放射警示標識有無,,,,

4.7科內(nèi)質(zhì)控情況,,,,

圖像質(zhì)控、大型儀器的陽性率、分析。評價圖像質(zhì)量的標準。提高科室內(nèi)涵質(zhì)量。,,,,

4.8報告單的報告、審核人員規(guī)定,,,,

急診報告單如何審核，有無上級醫(yī)師會診和組織保障。,,,,

4.9重點病歷隨訪與反饋制度,,,,

有無隨訪記錄，讀片會結(jié)果與臨床溝通到位情況。,,,,

4.10有無應急救治流程和保障措施,,,,

搶救藥物、應急設(shè)備,,,,

造影劑過敏搶救流程知曉情況?？己艘幻ぷ魅藛T進行心肺復蘇。,,,,

4.11放射事件（主要是輻射損傷）應急預案,,,,

4.12危急值報告制度，危急值登記本。,,,,

5.超聲科,,,,

5.1設(shè)備維護制度,,,,

5.2如何體現(xiàn)隱私保護,,,,

5.3查對制度,,,,

5.4疑難病例討論及與臨床對接工作,,,,

5.524小時急診服務(wù)能力,,,,

5.6科內(nèi)質(zhì)控情況,,,,

5.7報告單有無審核,,,,

5.8危急值報告和登記情況。,,,,

6.心電圖室,,,,

6.124小時急診服務(wù)能力,,,,

6.2急診心電圖，工作人員到位時間情況,,,,

6.3急診報告單如何審核。,,,,

6.4危急值報告和登記情況。,,,,

6.5是否對病人進行隱私保護,,,,

7.病理室,,,,

7.1布局、功能分區(qū)合理,,,,

7.2標本采集、運送、接收、登記標本流程合理,,,,

7.3標本存放室,,,,

溫度監(jiān)控，標本存放有序，停電后，冰箱內(nèi)重要物品如何及時得到安放。,,,,

7.4病理申請單是否完整、正確填寫,,,,

7.5病理結(jié)果的質(zhì)控，疑難病例的審核流程,,,,

7.6?；返墓芾恚p人、雙鎖、臺賬）,,,,

7.7病理廢液的處理到位,,,,

,,,,,

,,,,,

住院診療,,,,

1.手術(shù)科室,,,,

1.1核心制度落實情況,,,,

首診負責制,,,,

三級醫(yī)師查房制度,,,,

疑難病歷討論制度,,,,

會診制度,,,,

危重患者搶救制度,,,,

交接班制度,,,,

死亡病例討論制度,,,,

查對制度,,,,

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,,,,

臨床用血審核制度,,,,

新技術(shù)準入制度,,,,

分級護理制度,,,,

術(shù)前討論制度,,,,

手術(shù)分級管理制度,,,,

手術(shù)安全核查制度,,,,

醫(yī)患溝通制度,,,,

1.2危急值報告制度與流程、處理情況,,,,

1.3手術(shù)病人手術(shù)部位是否標識,,,,

1.4手術(shù)分級授權(quán)管理落實情況,,,,

1.5手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估落實,,,,

1.6變更手術(shù)與麻醉方式的是否告知,,,,

1.7新技術(shù)、新項目準入及風險管理,,,,

1.8重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制度落實,,,,

1.9重大手術(shù)審批制度與流程,,,,

1.10急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程落實情況,,,,

1.11手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度,,,,

1.12手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實情況,,,,

1.13輸血管理是否到位,,,,

包括輸血適應癥、申請、審核、發(fā)放、接收、輸血過程監(jiān)控、輸血不良反應、輸血后療效評價等,,,,

1.14非計劃再次手術(shù)管理,,,,

1.15急救類藥品管理到位,,,,

1.16超說明書用藥管理的規(guī)定與程序,,,,

1.17藥物不良反應管理的制度與程序,,,,

1.18抗菌藥物合理應用,,,,

符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》是否超規(guī)范、超劑量、超說明書使用,,,,

1.19激素、血液制品類藥物及血液制劑使用規(guī)范,,,,

1.20病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫,,,,

1.21科級質(zhì)控小組活動,,,,

內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題,,,,

1.22是否及時更新臨床診療操作規(guī)范,,,,

1.23單病種臨床路徑開展情況,,,,

1.24科室“三基”培訓與考核落實情況,,,,

1.25主動報告不良事件的制度與工作流程,,,,

1.26有無適宜的營養(yǎng)、健康指導,,,,

1.27手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況,,,,

1.28熟知本崗位、本部門的法律法規(guī)、崗位職責,,,,

1.29應急預案的演練,,,,

停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等,,,,

1.30出院病人隨訪工作落實,,,,

2.手術(shù)室麻醉科,,,,

2.1早交班內(nèi)容,,,,

2.2手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后交接內(nèi)容及流程,,,,

2.3術(shù)后訪視執(zhí)行情況,,,,

2.4手術(shù)部位標識,,,,

2.5手術(shù)病歷書寫的完整性,,,,

2.6麻醉醫(yī)師是否授權(quán)管理,,,,

2.7麻醉前病情評估的標準,,,,

2.8麻醉計劃標準，更改麻醉方式的流程,,,,

2.9麻醉并發(fā)癥的標準與處理流程,,,,

2.10麻醉后復蘇室搶救設(shè)備與操作情況,,,,

2.11麻醉效果評定標準與麻醉效果優(yōu)良率的計算,,,,

2.12疼痛管理：,,,,

麻醉科制定全院疼痛評估與鎮(zhèn)痛標準（術(shù)后、慢性疼痛、癌痛）并執(zhí)行。,,,,

鎮(zhèn)痛泵的使用標準，患者家屬使用的風險，鎮(zhèn)痛泵使用后定期分析報告。,,,,

2.13麻醉藥品柜安全管理到位有攝像頭,,,,

保險柜，有報警裝置，有攝像頭,,,,

2.14術(shù)中用血制度與流程,,,,

2.15麻醉醫(yī)師專業(yè)技培訓和質(zhì)量安全培訓,,,,

2.16科級質(zhì)控小組活動,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉,,,,

重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。,,,,

,,,,,

3.非手術(shù)科室,,,,

3.1核心制度落實情況,,,,

首診負責制,,,,

三級醫(yī)師查房制度,,,,

疑難病歷討論制度,,,,

會診制度,,,,

危重患者搶救制度,,,,

交接班制度,,,,

死亡病例討論制度,,,,

查對制度,,,,

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,,,,

臨床用血審核制度,,,,

新技術(shù)準入制度,,,,

分級護理制度,,,,

醫(yī)患溝通制度,,,,

3.2危急值報告制度與流程、處理情況,,,,

3.3主動報告不良事件的制度與工作流程,,,,

3.4知情同意制度：高值耗材是否履行告知,,,,

3.5“三基”培訓，詢問醫(yī)生何時培訓，培訓內(nèi)容,,,,

3.6醫(yī)療技術(shù)（尤其是高風險醫(yī)療技術(shù)）管理,,,,

3.7新技術(shù)、新項目準入及風險管理,,,,

3.8單病種臨床路徑開展情況,,,,

3.9縮短患者平均住院日的措施,,,,

3.10及時更新的臨床診療操作規(guī)范,,,,

3.11重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制度落實,,,,

3.12病情評估（主要是危重、疑難患者）落實,,,,

3.13病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫，,,,,

3.14抗菌藥物合理應用,,,,

符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，是否超規(guī)范、超劑量、超說明書使用。,,,,

3.15激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規(guī)范,,,,

3.16急救類藥品管理到位,,,,

3.17高濃度電解質(zhì)管理（制度、培訓、知曉）,,,,

3.18超說明書用藥管理的規(guī)定與程序,,,,

3.19藥物不良反應管理的制度與程序,,,,

3.20科級質(zhì)控小組活動：,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉、,,,,

重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。,,,,

3.21手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況,,,,

3.22適宜的營養(yǎng)、健康指導,,,,

3.23熟知本崗位、本部門的法律法規(guī)、崗位職責,,,,

3.24應急預案的演練,,,,

停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等,,,,

3.25出院病人隨訪工作落實,,,,

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4.重癥醫(yī)學科,,,,

4.1專業(yè)人員培訓、考核情況，培訓合格證,,,,

4.2門禁管理,,,,

4.3患者評估,,,,

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標準及執(zhí)行情況(定期評價標準符合率),,,,

4.4監(jiān)護儀等設(shè)備管理,,,,

4.5呼吸機調(diào)控和再評價的標準,,,,

4.6呼吸機日常使用、維護管理，保持待用狀態(tài),,,,

4.7抗菌藥物使用情況，醫(yī)院感染控制,,,,

4.8病歷書寫、病情變化分析,,,,

4.9多學科聯(lián)合會診,,,,

4.10科級質(zhì)控小組活動：,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉,,,,

重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。,,,,

4.11應急處理：突然停電、火災應急預案與流程。,,,,

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5.透析室,,,,

5.1布局、分區(qū)合理,,,,

5.2設(shè)備保養(yǎng),,,,

5.3透析治療效果評估，,,,,

5.4常見并發(fā)癥的緊急處理程序,,,,

5.5血透病人管理，感染性疾病初查與復查情況,,,,

5.6血透病歷書寫與管理,,,,

5.7科內(nèi)病歷培訓，科內(nèi)質(zhì)控,,,,

5.8不良事件上報流程與執(zhí)行情況,,,,

5.9停電后應急預案，演練情況,,,,

,,,,,

6.醫(yī)務(wù)科,,,,

6.1醫(yī)療技術(shù)委員會、醫(yī)療安全委員會、運行情況,,,,

督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，質(zhì)量管理工具運用于實