湖北省公路水運工程施工安全監(jiān)督管理申請書

湖北省公路水運工程施工安全監(jiān)督管理申請書武漢市交通基本建設工程質量監(jiān)督站：工程項目已具備開工條件，按照交通部《公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》的要求，申請辦理工程施工安全監(jiān)督管理手續(xù)，并提供以下資料：1、工程項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表（見附件1）；2、項目建設、勘察設計、監(jiān)理、試驗檢測、施工單位安全責任人情況（見附件2、3）；3、安全責任承諾書（見附件4）；4、施工組織設計，安全管理體系，安全技術措施及安全監(jiān)理工作綱要及監(jiān)理程序；5、建設單位安全管理體系、建設項目計劃進度安排，安全生產(chǎn)合同等。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：電子郵件：單位地址：郵政編碼：申請單位：（蓋章）年月日注：本申請書由建設單位填寫申報。

附件1湖北省公路水運工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表編號：工程項目施工標段施工單位監(jiān)理單位序號核驗內容檢查結果備注1安全生產(chǎn)保證體系與安全責任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業(yè)人員考核及持證情況3施工組織計劃中的安全保證措施4施工現(xiàn)場安全目標、安全活動計劃、安全考核及其它各種安全管理規(guī)定5施工現(xiàn)場布置及安全警示牌、公告牌設置6現(xiàn)場安全應對措施高空作業(yè)7水上作業(yè)8現(xiàn)場用電9施工機具10特殊工藝、非常規(guī)施工等11重大危險源檢測、評估、監(jiān)控情況12勞保用品、安全設施配備13地質災害及其它自然災害防治預案14大型機械設備拆裝、使用許可證辦理15安全經(jīng)費使用計劃及辦理保險情況16安全教育17安全生產(chǎn)事故應急預案及救援人員、器材的配備結論：（蓋章）年月日注：1、本表由建設單位填報并蓋章。2、表中“檢查結果”欄應注明該項內容是否符合安全生產(chǎn)條件。3、表中的某些項目可能因進度而有所變化的，應在備注中說明原因及今后的計劃等。

附件2湖北省公路水運工程項目建設、勘察設計、監(jiān)理、試驗檢測單位安全責任人匯總表項目名稱：編號：工程規(guī)模批準概算批準文號建設單位(項目法人)單位責任人項目責任人勘察單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人設計單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人監(jiān)理單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人試驗檢測單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人填報單位：（蓋章）填報人：年月日注：本表由建設單位（項目法人）統(tǒng)一填報并蓋章。如從業(yè)單位不只一家，可加行填寫。

附件3湖北省公路水運工程項目施工單位安全責任人及專職安全管理人員匯總表項目名稱：編號：合同段單位名稱企業(yè)資質施工內容合同價（萬元）單位責任人項目責任人專職安全管理人員填報單位：（蓋章）填報人：年月日注：本表由建設單位（項目法人）統(tǒng)一填報并蓋章。

附件4湖北省公路水運工程項目安全責任承諾書編號：單位名稱：工作性質：工程項目名稱合同段建設規(guī)模（承攬內容）合同價（萬元）單位責任人項目責任人單位責任人承諾本人鄭重承諾：嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》，認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。單位：（蓋章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：日期：年月日項目責任人承諾本人鄭重承諾：嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》，認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。單位：（蓋章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：