湖北省公路水運工程施工安全監(jiān)督管理申請書

湖北省公路水運工程施工安全監(jiān)督管理申請書武漢市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站：工程項目已具備開工條件，按照交通部《公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》的要求，申請辦理工程施工安全監(jiān)督管理手續(xù)，并提供以下資料：1、工程項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表（見附件1）；2、項目建設(shè)、勘察設(shè)計、監(jiān)理、試驗檢測、施工單位安全責(zé)任人情況（見附件2、3）；3、安全責(zé)任承諾書（見附件4）；4、施工組織設(shè)計，安全管理體系，安全技術(shù)措施及安全監(jiān)理工作綱要及監(jiān)理程序；5、建設(shè)單位安全管理體系、建設(shè)項目計劃進(jìn)度安排，安全生產(chǎn)合同等。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：電子郵件：單位地址：郵政編碼：申請單位：（蓋章）年月日注：本申請書由建設(shè)單位填寫申報。

附件1湖北省公路水運工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表編號：工程項目施工標(biāo)段施工單位監(jiān)理單位序號核驗內(nèi)容檢查結(jié)果備注1安全生產(chǎn)保證體系與安全責(zé)任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業(yè)人員考核及持證情況3施工組織計劃中的安全保證措施4施工現(xiàn)場安全目標(biāo)、安全活動計劃、安全考核及其它各種安全管理規(guī)定5施工現(xiàn)場布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置6現(xiàn)場安全應(yīng)對措施高空作業(yè)7水上作業(yè)8現(xiàn)場用電9施工機具10特殊工藝、非常規(guī)施工等11重大危險源檢測、評估、監(jiān)控情況12勞保用品、安全設(shè)施配備13地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防治預(yù)案14大型機械設(shè)備拆裝、使用許可證辦理15安全經(jīng)費使用計劃及辦理保險情況16安全教育17安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備結(jié)論：（蓋章）年月日注：1、本表由建設(shè)單位填報并蓋章。2、表中“檢查結(jié)果”欄應(yīng)注明該項內(nèi)容是否符合安全生產(chǎn)條件。3、表中的某些項目可能因進(jìn)度而有所變化的，應(yīng)在備注中說明原因及今后的計劃等。

附件2湖北省公路水運工程項目建設(shè)、勘察設(shè)計、監(jiān)理、試驗檢測單位安全責(zé)任人匯總表項目名稱：編號：工程規(guī)模批準(zhǔn)概算批準(zhǔn)文號建設(shè)單位(項目法人)單位責(zé)任人項目責(zé)任人勘察單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人項目責(zé)任人設(shè)計單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人項目責(zé)任人監(jiān)理單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人項目責(zé)任人試驗檢測單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人項目責(zé)任人填報單位：（蓋章）填報人：年月日注：本表由建設(shè)單位（項目法人）統(tǒng)一填報并蓋章。如從業(yè)單位不只一家，可加行填寫。

附件3湖北省公路水運工程項目施工單位安全責(zé)任人及專職安全管理人員匯總表項目名稱：編號：合同段單位名稱企業(yè)資質(zhì)施工內(nèi)容合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人專職安全管理人員填報單位：（蓋章）填報人：年月日注：本表由建設(shè)單位（項目法人）統(tǒng)一填報并蓋章。

附件4湖北省公路水運工程項目安全責(zé)任承諾書編號：單位名稱：工作性質(zhì)：工程項目名稱合同段建設(shè)規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》，認(rèn)真履行單位責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位：（蓋章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：日期：年月日項目責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及《湖北省公路水運重點工程施工安全監(jiān)督管理暫行辦法》，認(rèn)真履行項目責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。單位：（蓋章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：