2020河南省中醫(yī)心病?？圃\療中心心力衰竭診療方案（全文版）

2020河南省中醫(yī)心病?？圃\療中心心力衰竭診療方案（全文版）

急性心衰

1.病因及發(fā)病機制

1.1病因及誘因：

（1）新發(fā)心衰的常見病因為急性心肌壞死和/或損傷（如急性冠脈綜

合征、重癥心肌炎、心肌病等）和急性血液動力學(xué)障礙（如急性瓣膜功能

障礙、高血壓危象、心臟壓塞、嚴重心律失常等）。

（2）慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因，①感染；②心律失

常；③血容量增加（鈉鹽攝入過多，靜脈液體輸入過多及過快和妊娠等）；

④情緒激動或過度體力消耗：⑤治療不當(dāng)或原有心臟病加重：停用降壓藥、

利尿劑或風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動

1.2病理生理機制

(1)急性心肌損傷和壞死

(2)血流動力學(xué)障礙：

①心排出量下降；

②左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高；

③右心室充盈壓升高。

(3)神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)(RAAS)過度興奮。

(4)心腎綜合征

急性左心衰

1.病史、癥狀、體征

1.1癥狀：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣短、心慌:

1.2體征：心濁音界擴大、舒張早期或中期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二

心音(P2)亢進，兩肺部干濕啰音、雙下肢水腫；

1.3應(yīng)積極查找病因和誘因：如血壓顯著升高、急性冠狀動脈綜合征、

心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病

急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物(如非苗體類抗

炎劑、皮質(zhì)激素、負性肌力藥物)等。

2.常見急重癥

2.1急性肺水腫：

突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可

達30-50次/min,咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶?/p>

兗馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

2.2心源性休克：

在血容量充足的情況下存在彳氐血壓(收縮壓＜90mmHg,

1mmHg=0.133kPa)，伴有組織低灌注的表現(xiàn)［尿量＜0.5ml-kg-1-h

?1、甚至無尿，皮膚蒼白和發(fā)絹，四肢濕冷,意識障礙，血乳酸＞2

mmol/L,代謝性酸中毒(pH＜7.35)。

3.治療

治療目標：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正彳氐氧、維護臟器灌注和功能；

糾正急性心衰的病因和誘因、預(yù)防血栓栓塞，改善急性癥狀，避免急性心

衰復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量和遠期預(yù)后。

治療原則：減輕心臟前后負荷，改善心臟收縮和舒張功能，積極治療

誘因和病因。

3.1監(jiān)測生命體征

(1)監(jiān)測氧飽和，呼吸困難嚴重程度(呼吸頻率、能否平臥、缺氧

程度)，必要時呼吸支持；

(2)監(jiān)測血壓、心律、心率、體溫及是否存在低灌注征象(如四肢

濕冷、脈壓變窄、精神淡漠等)，必要時循環(huán)支持。

3.2完善相關(guān)檢查:

(1)實驗室檢查:

急查：NT-proBNP、ST2、心梗三項、D-2聚體、腎功、電解質(zhì)、

血常規(guī)、PCT、CRP、動脈血氣分析；

一般檢查：肝功、血脂、血糖、甲功等；

(2)心電圖、有創(chuàng)、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、心臟超聲、胸片。

3.3分型分級：

根據(jù)是否存在淤血(分為〃濕'和〃干〃)和外周組織低灌注情況(分為〃暖"

和〃冷〃)的臨床表現(xiàn)，分為四型：干暖、干冷、濕暖、濕冷。

3.4治療流程：

(1)調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜。

(2)維持循環(huán)和呼吸功能。

（3）評估容量：評估淤血和外周灌注。

①干暖：調(diào)整口服藥物；

②干冷：擴容、正性肌力藥物；

③濕暖：A.血管型（血壓高為主）：血管擴張藥、利尿劑、消水貼；

B.心臟型（淤血為主）：利尿劑、血管擴張劑、超濾（若利尿劑抵抗）、

消水貼；

④濕冷：A.低血壓：正性肌力藥物、血管收縮藥、利尿劑（低灌注糾

正后）、機械循環(huán)支持、參麥注射液、益氣復(fù)脈注射液、參附注射液；

B.血壓正常：血管擴張藥、利尿劑、正性肌力藥物、消水。

（4）容量管理：

①容量過多時：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量

和靜脈輸液速度。無明顯彳氐血容量因素（如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）

者,每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每

天出入量負平衡約500ml,嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000ml/d,

甚至可達3000-5000ml/d,以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，

如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量,逐漸過渡到出入量大體平

衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、電解質(zhì)紊亂，同時監(jiān)測腎功能,

限制鈉攝入＜2g/d。

②容量過少時：擴容，適當(dāng)靜脈補液，注意觀察前負荷率。

3.5藥物治療:

(1)利尿劑：首選裨利尿劑，如吠塞米、托拉塞米等。

(2)血管擴張劑：硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人利鈉肽等。

(3)正性肌力藥：多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦。

(4)血管收縮藥：腎上腺素、去甲腎上腺素等。

(5)洋地黃類藥物：西地蘭等。

(6)抗凝治療：低分子肝素鈣、那曲肝素鈣等。

(7)改善預(yù)后藥物：包括0受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI.醛固酮

受體拮抗劑、伊伐布雷定。

3.6非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏,機械通氣,超濾或腎臟替代治

療，機械輔助裝置的植入。

3.7心源性休克的監(jiān)測與治療

(1)立即行心電圖、超聲心動圖檢查；應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)移至有條件(有

心臟監(jiān)護室/重癥監(jiān)護室、可進行心導(dǎo)管治療、機械循環(huán)輔助裝置治療)的

醫(yī)療機構(gòu))；

(2)積極尋找病因，如急性冠狀動脈綜合征引起，推薦行急診冠狀

動脈造影，爭取行冠狀動脈血運重建；

(3)給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測,推薦進行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測)。

(4)治療主要包括容量復(fù)蘇與管理、正性肌力藥物和血管收縮藥，

應(yīng)持續(xù)監(jiān)測臟器灌注和血流動力學(xué)，及時調(diào)整治療。補液應(yīng)在血流動力學(xué)

監(jiān)測指導(dǎo)下嚴格掌握補液量及速度。如果患者無明顯容量負荷過重的表

現(xiàn)，應(yīng)快速補液(生理鹽水或乳酸林格液＞200ml/15-30min)e

(5)非藥物治療：主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、經(jīng)皮心室輔助

裝置及針對AMI患者的血運重建治療等。

(6)相關(guān)并發(fā)癥治療：

①血栓栓塞性疾?。盒杩紤]預(yù)防性抗凝治療；

②酸中毒：檢查動脈血氣變化，必要時以碳酸氫鈉糾正酸中毒；

③呼吸衰竭：心源性休克患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停進行心肺復(fù)蘇時、嚴

重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸

中毒并影響意識狀態(tài)時，宜積極行氣管插管、機械通氣支持；

④急性腎功能不全：糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,及時補充血容

量，酌情使用利尿劑，必要時可行腎臟替代治療。

急性右心衰

1.病史、癥狀、體征

1.1癥狀：胸悶、呼吸困難、納差、腹脹、惡心、嘔吐、心慌、氣短

1.2體征：頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，外周水腫，肝腫大，

腹水;S2（P2）亢進，右側(cè)S3奔馬律，全收縮期雜音，胸骨旁右室抬舉性

搏動。

1.3積極尋找病因：病因包括伴有右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心

室心肌缺血和梗死、各種引起右心室容量負荷增加的疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、

瓣膜性心臟?。┮约皦毫ω摵稍黾拥募膊。ǚ嗡ㄈ?、左心疾病在內(nèi)的各種原

因引起的肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄）。

2.完善檢查：

2.1實驗室檢查：

急直NT-proBNP、ST2、心梗三項、D-2聚體、腎功、電解質(zhì)、

血常規(guī)、PCT、CRP、動脈血氣分析；

一般檢查：肝功、血脂、血糖、甲功等；

2.2其他檢查：心電圖、有創(chuàng)、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、有創(chuàng)血流動力

學(xué)檢查(右心導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管檢查)、心臟超聲、肺CTe

3.治療

3.1原則：積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心前、后負荷,

增強心肌收縮力，維持心臟收縮同步性。同時糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)

熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。

3.2排除心包疾病；

3.3特殊病因的診治：

(1)右心室心肌梗死：再灌注治療；

(2)肺栓塞：抗凝、溶栓、肺動脈取栓：

(3)瓣膜?。喊昴ば扪a術(shù)或機械換瓣治療,

(4)肺動脈高壓：利尿劑、腎臟替代治療，靜脈應(yīng)用前列環(huán)素類似

物，可吸入一氧化氮(NO)或前列環(huán)素，經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)，機械

循環(huán)輔助裝置、心臟移植術(shù)。

(5)膿毒癥/危重癥：抗生素、機械通氣、糾正低氧/酸中毒、維持

血壓及心輸出量；

(6)心包填塞：行急診心包引流的患者，術(shù)前可能需血管活性藥物

糾正低血壓。

(7)治療心律失常：維持竇律，可考慮電復(fù)律，維持房室同步，避

免嚴重心動過緩；

3.4容量管理：(RAP/CVP8-12mmHg)

(1)容量不足：若血壓低且懷疑低血容量，謹慎靜脈補液(NS500

-1000ml），避免CVP>12-15mmHg,結(jié)合血管活性藥;

(2)容量過多：靜脈利尿劑，消水？，使尿量維持在3-5L/d,若利

尿劑抵抗相關(guān)的高容量負荷，可考慮血液濾過、超濾或辨證應(yīng)用中藥；

(3)同時，要監(jiān)測尿量、腎功能及血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)治療；

3.5維持臟器灌注(監(jiān)測MAP和Q):

(1)血管活性藥和/或正性肌力藥物，使PCWP<18-22mmHg,

CI>2.2Lmin-1-m-2

(2)血管收縮藥，使MAP>60-65mmHg;

(3)以上治療無反應(yīng)，存在肺動脈高壓，則吸入肺血管擴張藥；

(4)以上治療無反應(yīng)，難治性休克：雙心室輔助裝置、呼吸支持。

急性加重期中醫(yī)診療

1.辨證分型

1.1陽虛水泛

主癥：氣短，形寒肢冷，肢體浮腫，乏力，喜熱飲，小便少，大便演,

舌淡胖，苔白膩，脈沉。

治法：溫陽利水

推薦方藥：真武湯合五苓散加減

注射液：心脈隆注射液、參附注射液、生脈注射液

中成藥：苗房強心膠囊

1.2陽虛喘脫

主癥：喘促，煩躁，冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，唇甲青紫，舌

淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。

治法：回陽固脫

推薦方藥：參附湯加減

注射液：參附注射液、心脈隆注射液

中成藥：生脈飲、生脈注射液、麝香保心丸、心寶丸、黃茂強心膠囊

1.3痰飲阻肺證

主癥：喘促,不能平臥，痰多，胸悶，泡沫痰，痰中帶血，舌淡，苔

白膩，脈弦滑。

治法：化痰逐飲

推薦方藥：孽芮大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減

急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

進入慢性心力衰竭的康復(fù)治療。評估心衰相關(guān)癥狀、容量負荷、治療

的不良反應(yīng)。根據(jù)心衰的病因、誘因、合并癥，調(diào)整治療方案。

慢性心力衰竭

1.病因及發(fā)病機制

1.1病因

（1）原發(fā)性心肌損害：缺血性心臟??；心肌病和心肌炎；代謝障礙

和免疫損害；其他（腫瘤浸潤、心臟淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病等）

（2）異常的心臟負荷：①壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓和

主/肺動脈瓣狹窄等引起心室射血阻力增加的疾病。②容量負荷（前負荷）

過重：見于瓣膜性心臟病或引起全身循環(huán)高動力狀態(tài)的疾?。ㄘ氀?、腎衰

竭、膿毒癥及妊娠等），縮窄性心包炎、心包積液甚至醫(yī)源性液體輸入過

多也可引起心衰。

（3）誘因：①感染；②心律失常；③血容量增加（鈉鹽攝入過多，

靜脈液體輸入過多及過快和妊娠等）；④情緒激動或過度體力消耗；⑤治

療不當(dāng)或原有心臟病加重：停用降壓藥、利尿劑或風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)

濕活動。

1.2發(fā)病機制

1.2.1代償機制

(1)Frank-Staring機制

增加心臟前負荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加

心排血量及心臟作功量，但同時也導(dǎo)致心室舒張末壓力增高，心房壓、靜

脈壓隨之升高，達到一定程度時可出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血。

(2)神經(jīng)體液機制

①交感-腎上腺素系統(tǒng)激活

心力衰竭患者血中去甲腎上腺素(NE)水平升高，作用于心肌3腎

上腺素能受體，增強心肌收縮力并提高心率，從而提高心用F血量。但同時

周圍血管收縮，心臟后負荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE

還對心肌細胞有直接毒性作用，促使心肌細胞凋亡，參與心室重塑的病理

過程。此外，交感神經(jīng)興奮還可使心肌應(yīng)激性增強而有促心律失常作用。

②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：心排血量降低致

腎血流量減低，RAAS激活，心肌收縮力增強，周圍血管收縮維持血壓，

調(diào)節(jié)血液再分配，保證心、腦等重要臟器的血供，并促進醛固酮分泌，水、

鈉潴留,增加體液量及心臟前負荷，起到代償作用。但同時RAAS激活促

進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。

(3)心肌肥厚

(4)當(dāng)心臟后負荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機制，可伴

或不伴心室擴張。心肌肥厚以心肌細胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌細

胞數(shù)量并不增多。細胞核及線粒體的增大、增多均落后于心肌的纖維化，

致心肌供能不足，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞死亡。心肌肥厚心肌收縮力增強,

克服后負荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常，但心肌順應(yīng)性差,

舒張功能降低，心室舒張末壓升高。

1.2.2心室重塑

在心臟功能受損，心腔擴大、心肌肥厚的代償過程中，心肌細胞、胞

外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，即心室重塑，是心力衰竭發(fā)生發(fā)

展的基本病理機制。除了因為代償能力有限、代償機制的負面影響外，心

肌細胞的能量供應(yīng)不足及利用障礙導(dǎo)致心肌細胞壞死、纖維化也是失代償

發(fā)生的一個重要因素。心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降；纖維化的增

加又使心室順應(yīng)性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發(fā)揮其應(yīng)有的射

血效應(yīng)，形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的終末階段。

1.2.3舒張功能不全

心臟舒張功能不全的機制，大體上可分為兩大類：一是能量供應(yīng)不足

時鈣離子回攝入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過程受損，導(dǎo)致主動舒張功能障

礙,如冠心病明顯心肌缺血時,在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能

障礙。二是心室肌JII頁應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心室肥厚如高血壓及

肥厚型心肌病，心室充盈壓明顯增高，當(dāng)左心室舒張末壓過高時，肺循環(huán)

出現(xiàn)高壓和淤血,即舒張性心功能不全，此時心肌的收縮功能尚可保持，

心臟射血分數(shù)正常，故又稱為左心室射血分數(shù)（LVEF）正常（代償）的心

力衰竭。但當(dāng)有容量負荷增加，心室擴大時，心室順應(yīng)性增加，即使有心

到巴厚也不致出現(xiàn)單純的舒張性心功能不全。

124其他

（1）精氨酸加壓素：精氨酸加壓素（AVP）是調(diào)節(jié)自由水清除和血

漿滲透壓平衡的重要垂體激素。正常情況下，血漿滲透壓升高是刺激AVP

分泌的主要因素。即使沒有滲透壓變化，大部分心力衰竭患者的循環(huán)AVP

也是升高的，并可能導(dǎo)致低鈉血癥。

（2）利鈉肽類：利鈉肽是心力衰竭的一種代償反應(yīng)系統(tǒng)，其作用通

常經(jīng)鳥苜酸環(huán)化酶實現(xiàn)促進血管擴張（ANP、BNP、CNP）和尿鈉排泄

（ANP、BNP）拮抗交感神經(jīng)和RAAS的作用。因此,被稱為反向調(diào)節(jié)

激素。

（3）內(nèi)皮素：有3種內(nèi)皮素異構(gòu)體（ET-1、ET-2、ET-3）.它主

要由內(nèi)皮細胞釋放，但也有少量ET由其他細胞合成如心肌細胞。

(4)細胞因子：心肌細胞和成纖維細胞等能表達肽類生長因子如轉(zhuǎn)

化生長因子-P,在心力衰竭時能誘導(dǎo)心肌細胞、血管平滑肌細胞、內(nèi)皮

細胞、成纖維細胞的生長并調(diào)節(jié)基因的表達，血流動力學(xué)超負荷和去甲腎

上腺素能促進該類細胞因子表達。它們在調(diào)節(jié)心力衰竭的心肌結(jié)構(gòu)和功能

改變中可能起著重要作用。

(5)緩激肽：緩激肽在心力衰竭時是調(diào)節(jié)血管張力的重要因素。

(6)腎上腺髓質(zhì)素：發(fā)生心血管疾病和心功能不全時，腎上腺髓質(zhì)

素出現(xiàn)升高，其升高程度與疾病嚴重程度相關(guān)。

(7)Apelin:Apelin可引發(fā)內(nèi)皮依賴的NO介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)從

而降低動脈血壓。

(8)脂肪細胞因子：瘦蛋白的初始作用是通過刺激下丘腦起到控制

飲食的效果，但是循環(huán)瘦蛋白水平持續(xù)升高會作用于某些異構(gòu)酶受體，導(dǎo)

致血壓升高、心肌肥厚以及心力衰竭。

2.心臟康復(fù)評估

2.1病因評估：心臟彩超、心電圖、心臟核磁、冠脈造影、冠脈CT、

核素心肌灌注、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、四肢血壓C

2.2運動能力評估：心肺運動試驗、6min步行試驗、運動及靜息下

血流動力學(xué)監(jiān)測。

23心理評估:心理量表(軀體化癥狀自評量表(SSS)、PHG-9、

GAD-7、PHQ-15)o

2.4營養(yǎng)評估：基礎(chǔ)能量代謝測定。

3.藥物處方

3.1病因及合并疾病的治療：

(1)合并心'律失常：

①房顫：心室率控制(60-100次/分)，節(jié)律控制，預(yù)防血栓栓塞。

②室性心律失常：糾正誘因(如低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、使

用了致心律失常藥物)；有癥狀或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD

以提高生存率。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，仍有癥狀性心律

失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。急性心衰患者

出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律

或除顫后可聯(lián)合靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)，也可應(yīng)用利多卡因。

③緩慢性心律失常：急性可逆性緩慢心律失常，應(yīng)針對病因積極治療。

多數(shù)提高心率的藥物均不同程度地興奮交感神經(jīng)，如阿托品及異丙腎上腺

素，僅限于搶救和臨時應(yīng)甩癥狀性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯可酌情短期

應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，應(yīng)考慮是否有植入ICD或心室同步化起搏器

/心室同步化起搏-電復(fù)律除顫器(CRT-P/CRT-D)的適應(yīng)證或希氏束

起搏適應(yīng)證。

(2)心臟瓣膜?。?/p>

①二尖瓣病變：A.單純二尖瓣狹窄的患者左心室并無壓力負荷或容量

負荷過重，藥物治療重點是針對肺動脈高壓、房顫和防止血栓栓塞并發(fā)癥。

中重度二尖瓣狹窄主要治療措施是手術(shù)。B.二尖瓣脫垂不伴有二尖瓣關(guān)閉

不全時，治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞。C.二尖瓣關(guān)閉不全分為原

發(fā)性和繼發(fā)性，是否推薦手術(shù)治療，應(yīng)當(dāng)考慮癥狀、年齡、并存的房顫、

左心室收縮功能降低、藥物治療反應(yīng)、肺動脈高壓及瓣膜修復(fù)的可行性等

因素。

②主動脈瓣病變：低手術(shù)風(fēng)險的有癥狀的主動脈瓣狹窄患者推薦行主

動脈瓣置換術(shù)。不適合主動脈瓣置換術(shù)的患者，經(jīng)心臟團隊充分考慮后，

推薦行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)，不適合手術(shù)者繼續(xù)行心衰藥物治療。

(3)冠心?。簯?yīng)給予冠心病二級預(yù)防，包括抗血小板藥物、ACEI、

P受體阻滯劑及他汀類藥物，并改善心肌供血，必要時血運重建。

(4)高血壓：減壓目標值4130/80mmHg。

(5)心肌炎：在急性炎癥期，治療包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、心律

失常治療以及免疫調(diào)節(jié)治療。慢性心肌炎接受3-6個月的免疫抑制劑治

療，LVEF和NYHA心功能分級均可改善。對于表現(xiàn)為難治性心衰的慢性

心肌炎患者，應(yīng)考慮是否適合心臟移植，同時給予抗心衰和抗心律失常治

療。

(6)心肌?。?/p>

①肥厚型心肌?。核幬镏委熤饕菓?yīng)用B受體阻滯劑和鈣拮抗劑(主

要為維拉帕米)；梗阻性者，必要時予無水酒精消融，室間隔心肌切除。

②擴張型心肌?。横槍CM病因治療(如免疫性DCM的免疫學(xué)治

療)；針對心室重構(gòu)進行早期藥物干預(yù)，包括0受體阻滯劑、ACELARB、

ARNL醛固酮受體拮抗劑；存在液體儲留者應(yīng)限鹽、使用利尿劑。晚期

可使用正性肌力藥、血管擴張劑。藥物治療仍未改善者，建議行超濾治療、

左室機械輔助裝置或心臟移植等。

③限制型心肌?。耗繕耸峭ㄟ^降低升高的充盈壓而不顯著降低心排血

量來緩解癥狀。出現(xiàn)完全性心臟阻滯，因此可能需要永久起搏器的植入治

療,纖維化期，行心內(nèi)膜剝脫術(shù)。

(7)糖尿病：(一般糖化血紅蛋白應(yīng)＜8%),盡量避免低血糖事件。

(8)貧血與鐵缺乏癥：應(yīng)積極尋找貧血病因，缺鐵性貧血適當(dāng)補充

鐵劑。

(9)對肥胖及糖代謝異常的控制。

3.2慢性HFrEF的治療

(1)NYHA心功能I-IV級,ACEI/ARB/ARNI+B受體阻滯齊!](從小

劑量開始，逐漸增加至目標劑量或最大耐受劑量)，按需使用利尿劑。

(2)NYHA心功能D-IV級：

①eGFR>30ml-min-1-1.73m-2,血鉀<5.0mmol/L加醛固酮受

體拮抗劑，若持續(xù)有癥狀，LVEFW40%,加地高辛；

②LVEF<35%,竇性心律，QRS時E艮2130ms,LBBB,行CRT或

CRT-D;

③NYHA心功能H-EI級：

A.血壓可耐受ACEI/ARB(收縮壓>95mmHg),起始使用ARNI;

B.竇性心律,靜息心率之70次/min邛受體阻滯劑達最大耐受劑量，

或不能耐受0受體阻滯劑，加伊伐布雷定；

C.LVEF<35%(預(yù)計生存1年以上心肌梗死后40d以上)植入ICD;

④難治性終末期心力衰竭.NYHA心功能EI-IV級：經(jīng)以上方法聯(lián)合

使用后仍無改善者，進行姑息治療、心臟移植或左室輔助裝置。

3.3慢性HFPEF治療

(1)消除液體潴留：應(yīng)用利尿劑

（2）診治基礎(chǔ)血管疾病和合并癥：

①心血管疾病風(fēng)險增加：根據(jù)指南給予他汀類藥物；

②冠心'?。核幬?、評估血運重建適應(yīng)證；

③高血壓：利尿劑、ACEI/ARB（合并慢性腎臟疾?。RNI其他

藥物（根據(jù)療效和不良反應(yīng)選擇）；

④心房顫動：心室率控制、抗凝，持續(xù)有癥狀，考慮節(jié)律控制；

⑤肥胖：行為干預(yù)、藥物、手術(shù)；

⑥腎臟疾病：ACEI或ARB（合并高血壓）；

⑦肺部疾病、睡眠呼吸暫停：對癥治療，呼吸機使用。

4.慢性穩(wěn)定期中醫(yī)治療

4.1辨證分型

（1）氣虛血瘀

主癥：胸痛，乏力，唇色紫暗，自汗，氣短，動則尤甚，舌質(zhì)淡或紫

暗、有瘀點、瘀斑，脈沉澀。

治法：補益心肺、活血化瘀

推薦方藥：血府逐瘀湯或桃紅四物湯合保元湯

注射液：益氣復(fù)脈注射液

中成藥：黃參益氣滴丸、麝香保心丸、補心氣口服液

膏方：保元養(yǎng)心膏

(2)氣陰兩虛、心血瘀阻

主癥：心悸，心煩，氣短，形瘦，乏力，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)或

結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀

推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減

注射液：益氣復(fù)脈注射液、生脈注射液、參麥注射液

中成藥：生脈飲、滋心陰口服液

(3)陽氣虧虛、血瘀水停

主癥：胸悶、咳嗽、咯稀白痰，畏寒肢冷，尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡，苔

白膩，脈沉弦或澀。

治法：益氣溫陽、化瘀利水

推薦方藥：參附湯、四逆湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。

注射液：心脈隆注射液、參附注射液、黃茜注射液

中成藥：麝香保心丸、心寶丸、茜茂強心膠囊

膏方：真武強心膏

4.2中醫(yī)外治：

(1)耳針：

①選穴：心、腎、脾、三焦、交感、內(nèi)分泌、小腸；

②合并失眠，神門、皮質(zhì)下、枕、垂前、失眠、心、肝、脾、腎、膽、

弓/

③合并高血壓，神門、交感、腎上腺、皮質(zhì)下、降壓溝、心、肝、枕;

④合并冠心病，心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下，交感、肝、內(nèi)分泌、神

門。

(2)穴位敷貼：

①心衰貼(三伏貼、三九貼)：人參、白芥子、制附子、川苜、三七、

延胡索、甘遂、細辛；

②合并小便減少、水腫,利水貼；

③合并腹瀉，丁桂散穴位敷貼；

④合并便秘，一捻金穴位敷貼。

(3)中藥熏洗(足浴)：

①溫陽利水：當(dāng)歸、紅花、黃黃、白術(shù)、丹參、制附子、茯苓、赤芍、

川甘、地黃、丹參、拿苗子、雞血藤；合并痹癥、寒證、血瘀、失眠等以

此方加減。

(4)灸法、火罐、中藥封包、中藥塌漬、微波、微針治療：合并痹

癥等。

(5)穴位注射：合并氣虛,黃茜針穴位注射；合并惡心、嘔吐,胃

復(fù)安穴位注射。

(6)針刺療法：內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、間使、神門、郡門、血海、

足三里、大陵、內(nèi)關(guān)、支正，太沖等穴。

(7)心病推拿法：按、指摩、滾法、操法于膻中、內(nèi)關(guān)、神門穴、

心俞、背部膀胱經(jīng)等。

(8)太極罐療法：取中脫、滑肉門、章門、中府、血海、足三里、

筑賓、督脈、膀胱經(jīng)諸穴進行拔罐。

5.運動處方：

5.1進行運動評估：6分鐘步行試驗、心肺運動試驗、無創(chuàng)心排量監(jiān)

測以及實驗室檢查、心臟超聲、呼吸肌力量評估(主觀評估、經(jīng)壓力測試、

超聲評估)

5.2進行分級：

(1)六分鐘步行試驗：根據(jù)步行距離將患者分為4個等級：即IV級：

<300m,m級：300-374.9m,n級：375-449m,I級：>450me

(2)NYHA分級標準：

I級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、

呼吸困難或心絞痛；

口級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平

時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；

ni級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動

即引起上述的癥狀；

IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的

癥狀，體力活動后加重。

5.3運動處方的制定：

（1）適應(yīng)癥：急性失代償心衰患者（包括慢性心衰急性發(fā)作）若生

命體征平穩(wěn)則需早期活動（I期康復(fù)）。于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功

能I?4級生命體征平穩(wěn)的慢性心衰患者建議運動康復(fù)。

（2）禁忌證：

急性冠狀動脈綜合征早期（2d內(nèi)）；惡性心律失常；急性心衰（血

液動力學(xué)不穩(wěn)定）；靜息血壓＞200/110mmHg;高度房室傳導(dǎo)阻滯；

急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎；有癥狀的主動脈瓣重度狹窄；嚴重的肥

厚型梗阻性心肌??；急性全身性疾病；心內(nèi)血栓；近3-5d靜息狀態(tài)進

行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血

（＜2代謝當(dāng)量，或＜50W）;糖尿病血糖未控制理想；急性栓塞；血栓

性靜脈炎；新發(fā)心房顫動或心房撲動。

（3）相對禁忌證:

過去1-3d內(nèi)體重增加＞1.8kg;正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺

治療；運動時收縮壓降低；NYHA心功能IV級；休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性

室性心律失常；仰臥位時靜息心率之100次/min;合并有運動受限的疾病。

(4)運動處方內(nèi)容：運動類型、運動頻率、運動時間、運動強度。

(5)運動訓(xùn)練：有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練及呼

吸肌訓(xùn)練。

5.3.1有氧運動

(1)運動類型：走路、慢跑、快跑、騎自行車、游泳、跳繩、劃船

和爬樓梯。

(2)運動頻率：目標水平運動頻率是每周＞5次/周。

(3)運動時間：目前推薦20-60min的有氧運動，但不包括熱身

和結(jié)束后的整理活動。

（4）運動強度：運動強度是運動處方中最重要的因素，運動強度應(yīng)

根據(jù)患者的目標而量身定制。

①傳統(tǒng)目標心率法：傳統(tǒng)運動目標心率是最大預(yù)測心率

[HRmax=（220-年齡）X（50%~60%）]o

②峰值攝氧量法:一般采用50%-80%peakV02o

③無氧閾法：心肺運動試驗確定無氧閾或最大攝氧量的40%-60%,

起始運動強度推薦為25%-60%V02max0

④儲備心率法：目標心率二（最大運動心率一靜息心率）X（60%-

80%）+靜息心率，其中最大運動心率=220-年齡（女）或205-年齡（男）。

⑤靶C率法：靜息心率+（20-30次/min），在運動實施過程中應(yīng)遵

守以下主觀體力感覺（RPE）數(shù)值：低強度有氧運動RPE<12（輕度）,40%-

60%最大運動心率；中等強度有氧運動RPE=12~13（中度）,60%~75%

最大運動心率；高強度有氧運動RPE=14-16（重度）,75%-90%最大運

動心率。

A.低?；颊卟捎弥懈邚姸扔醒踹\動；

B.中危患者采用中等強度有氧運動或V02AT強度;

C.高?；颊卟捎玫蛷姸扔醒踹\動；

D.極高危患者暫不建議有氧運動，待病情改善后再重新評估。

(5)運動進度：

通常經(jīng)過6-8周左右的運動，運動耐力等有所改善?？煽紤]運動強

度和運動時間逐漸加強。一般情況下，每4周復(fù)測運動試驗，根據(jù)運動試

驗的結(jié)果調(diào)整運動處方，直至完成36次運動治療，以后半年或1年復(fù)測

運動試驗調(diào)整。

5.3.2抗阻運動

(1)運動類型：可通過彈力帶訓(xùn)練和啞鈴等來進行力量訓(xùn)練。

(2)運動強度：建議為1次重復(fù)最大力量(1RM)的20%-50%(對于

老人、青少年、兒童、高血壓、心臟病患者，使用低限阻力測試的10RM預(yù)

測最大負荷量)。

(3)運動時間：上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、

下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替訓(xùn)練；每次訓(xùn)練8-

10個肌群，目標為每個肌群每次訓(xùn)練1-3組，從1組開始循序漸進,每

組10-15次，組間休息2-3mino

(4)運動頻率：每周應(yīng)對每個肌群訓(xùn)練2~3次，同一肌群練習(xí)時間

應(yīng)間隔至少48he

(5)抗阻訓(xùn)練的進展：

當(dāng)患者每個肌肉群能夠輕松完成3組訓(xùn)練并每組重復(fù)10-15次，重

量可增加約5%,重復(fù)次數(shù)從一組開始，每組次數(shù)10-15次，最終增加

到70%1-RM，重復(fù)10-15次。老年心衰患者可增力晦組重復(fù)次數(shù)(如

15?25次/組)，減少訓(xùn)練強度。

5.3.3柔韌性運動

(1)柔韌，性運動種類：動力拉伸和靜力拉伸。

(2)柔韌性運動強度：柔韌性運動強度包括牽拉某關(guān)鍵肌肉群和肌

腱的次數(shù)和持續(xù)的時間。一般關(guān)鍵肌肉群牽拉3-5次，每次20-30s。

(3)柔韌性運動時間：牽拉肌肉群和肌腱每次持續(xù)20-30s。

(4)柔韌性運動頻率：2?3次/周。

(5)運動進度：循序漸進增加肌肉群的牽拉次數(shù)。

5.3.4呼吸肌訓(xùn)練

(1)縮唇呼吸訓(xùn)練：

練習(xí)時嘴唇半閉(縮唇)時呼氣，類似于吹口哨的嘴形，使氣體緩慢

均勻地從兩唇間緩緩吹出，吸氣時閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼

氣，吸與呼時間比為1：2。這種方法可增加呼氣時支氣管內(nèi)的阻力，防止

小氣道過早塌陷，有利于肺泡內(nèi)氣體排出。

(2)腹式呼吸訓(xùn)練：

患者舒適位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深

吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內(nèi)收(此時口型為魚口

狀)，呼吸要深，盡量延長呼氣時間，10min/次左右。

(3)人工又損阻力呼吸訓(xùn)練：

可借助呼吸訓(xùn)練器，患者含住氣球吸嘴，收攏嘴唇,使吸嘴將舌體下

壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調(diào)節(jié)吸氣流速，直至浮

標球全部吸起，要循序漸進，以不疲勞為度，盡量將吸氣時間保持較長，

使浮標球在相應(yīng)的高度停留時間長，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放

松休息2min后下次鍛煉。以上方法強度要循序漸進，注意防止過度換氣,

出現(xiàn)頭暈、目眩、氣急。2-3次/d,10min/次左右。有研究顯示，采取

35%-60%最大吸氣壓力(Plmax)進行吸氣肌訓(xùn)練，平均每日進行20

-30min，每周5次，持續(xù)8周，可以提高peakVO2、6MWD，降低

二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(VE/VCO2slope)，改善呼吸困難及增加Plmax。

對于慢性心衰患者建議長期進行呼吸肌訓(xùn)練。

5.3.5中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲

等。

6.營養(yǎng)處方

6.1總原則：首要目的：合理飲食，改變生活習(xí)慣；飲食控制為輔，

配合藥物治療；飲食規(guī)律、定量，高脂食物攝入。

6.2膳食及生活方式建議

(1)減輕體重，理想體重[身高(cm)-100)]x0.9。

(2)低鹽低脂飲食，有糖尿病者糖尿病飲食，定時定量進餐，長期

持續(xù)堅持，無論何時何地。

(3)一日三餐定時定量，適宜總能量攝入，每日飲食總攝入量(標

準體重x20-25大卡)，三餐比例應(yīng)合理,禁暴飲暴食。

(4)控制主食，每餐占1/4。

①主食定量，每日主食攝入約175-200g(即3兩半至4兩)。

②主食包括：大米、黑米、小米、面粉、養(yǎng)麥、玉米、燕麥和慧政仁

等谷物，以及紅薯、山藥、芋頭、南瓜等根莖類食物，推薦每天攝入3種

主食，每周至少5種。

③粗細搭配，其中全谷物、雜豆類占1/3-1/2（即1.5兩至2兩半）。

④少食面湯、米粥、爛面條、胡辣湯等水分大的主食，喝湯不勾英。

⑤不吃油炸、油煎類（例如油條、糖糕）主食，少吃含有人造黃油的

糕點、含有起酥油的餅干。

（5）多吃蔬菜，每餐占1/2。

①應(yīng)做到餐餐有蔬菜，每日蔬菜攝入量應(yīng)至少500g（即1斤）。

②深綠色蔬菜如生菜、茴蒿,橘紅色蔬菜如胡蘿卜、西紅柿，紫色蔬

菜如紫甘藍、紅黃菜等應(yīng)占到蔬菜總攝入量的一半以上C

③攝入薯類、蓮藕和山藥等根莖類蔬菜時，需適當(dāng)減少主食攝入量。

推薦每天應(yīng)達到4種蔬菜,每周達到8-10種。

（6）適當(dāng)限制水果：血糖不穩(wěn)定人群需限制攝入量。

吃水果應(yīng)做到以下四個要素：

①時機：盡量在血糖控制穩(wěn)定情況下食用，如空腹血糖7mmol/L以

內(nèi)、餐后血糖10mmol/L以內(nèi)、糖化血紅蛋白7.5%以內(nèi)，才可適量吃水

果。

②時間：不提倡餐前或餐后立即吃水果，應(yīng)在兩正餐之間（如上午

10點或下午4點）或睡前1-2小時吃水果,避免一次過多攝入。

③種類及攝入量：應(yīng)選擇含糖量相對較低及升血糖速度較慢的水果

低糖類水果（如：西瓜、甜瓜、柚子、草莓、哈密瓜），每天不高于

3兩；

中糖類水果（如：菠蘿、蘋果、櫻桃、葡萄、橘子），每天不高于2

兩；

糖分高的水果（如：香蕉、榴蓮、火龍果、鮮棗、荔枝等），盡量少

選。

（7）常吃奶類、豆類或其制品

①選擇低脂、脫脂牛奶，每天需攝入300ml,補充優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素

和鈣；減少全脂牛奶、奶粉、奶酪的攝入。

②每天干大豆攝入量30g,可選擇豆腐100g或豆腐干30g,避免油

豆腐、豆腐泡、素什錦等的攝入。

(8)經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉

①每天攝入100g(即2兩)肉類，可選擇瘦牛、羊肉、去皮禽肉、

魚肉。

②鼓勵多吃水產(chǎn)品尤其是深海魚，爭取每周食用2次或以上，以增加

多不飽和脂肪酸的攝入量。

③每日攝入1個雞蛋,吃雞蛋不棄蛋黃。

④禁忌肥肉、加工肉制品、魚子、蝦、蟹黃、斷魚、動物內(nèi)臟，肥肉

建議煮熟后棄湯食用。

(9)控制油、鹽攝入量

①油脂＜25g/d。以蒸、煮、燉、清炒為主，避免油炸、燒烤等。

②食用油可選擇：橄欖油、茶油、低芥酸菜子油、豆油、花生油、葵

花子油、芝麻油亞麻籽油；避免選擇：棕桐油、椰子油、奶油、油黃、豬

油、牛羊油，其他動物油脂。

③警惕看不見的油脂：減少堅果類的攝入，每天10g以內(nèi)，如10粒

巴旦木、或12粒腰果、或花生15粒、或瓜子一小把、核桃兩個等。

④鹽＜3g/d,購買控鹽勺限制鹽的攝入；限制醬油、耗油、味精使

用，可用姜汁、醋拌、檸檬汁、胡椒等調(diào)味。

⑤禁腌制食品、加工過的半成品和成品，如咸鴨蛋、咸菜、香腸、火

腿腸、方便面。

(10)主動足量飲水

①每日飲水量不低于1200ml;首選溫?zé)岬陌组_水。

②主動少量多次飲水，每次50~150ml,清晨一杯溫開水，睡前1~

2小時1杯水，不應(yīng)在口渴時才飲水，養(yǎng)成定時和主動飲水的習(xí)慣。

(11)限制飲酒

①飲酒不利于控制血糖、血脂、脂肪肝等，如空腹飲酒易導(dǎo)致低血糖,

長期飲酒會引起肝功能受損、酒精還會降低脂肪在體內(nèi)的消耗率。

②血糖控制良好時可適量飲酒，如：每周不超過2次，可選擇葡萄酒

等非烈性酒，每次不超過100毫升葡萄酒或200毫升啤酒。但應(yīng)注意嚴

格規(guī)劃飲食。

③飲酒適量也要因人而異，血糖不穩(wěn)定時不宜飲酒。

(12)其他注意事項

①與藥物作用、運動時間保持一致，以減少血糖波動；細嚼慢咽，控

制進餐速度，早餐15?20分鐘，中、晚餐30分鐘，餐次安排視病情而定；

注意進餐順序（蔬菜-肉類一主食）。

②盡