麻醉病歷總結(jié)大匯集

麻醉病歷總結(jié)大匯集

杜娟，女，25歲。入院診斷：(1)2胎0產(chǎn)35+6周妊娠(2)LOA臨產(chǎn)(3)妊娠合并心臟病(4)心功能Ⅲ級(jí)。擬急診在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

一、手術(shù)前情況：

患者一周前因雙下肢腫脹10余天，加重伴不能平臥3天為主訴在本院心內(nèi)科住院。當(dāng)時(shí)診斷：先天性心臟病室間隔缺損三尖瓣關(guān)閉不全心功能Ⅳ級(jí)。心動(dòng)超聲診斷：先天性心臟病，右室雙出口（Ⅰa型），室間隔嵴下型大缺損，室水平雙向分流，肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣關(guān)閉不全。當(dāng)時(shí)即下病危。經(jīng)內(nèi)科強(qiáng)心（地高辛0.125mg/日po）利尿（速尿20mg2次/日po）擴(kuò)血管（異舒吉20mg/日i.v）等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后一直服用地高辛0.125mg/日，速尿20mg2次/日至入院前一天停藥。

二、入手術(shù)室前情況：

主訴：不規(guī)則腹痛16小時(shí)，伴心慌氣短

查體：心率：102次/分呼吸：30次/分血壓：130/80mmhg。嚴(yán)重缺氧貌，能平臥于手術(shù)床上，但感氣急和呼吸困難；頸靜脈充盈，心前區(qū)可捫及震顫。心界向左擴(kuò)大，胸骨左緣3-4肋間聞及4/6級(jí)收縮期雜音。

心電圖：竇性心率，Ι0房室傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏+1280。左右心室肥厚。

血常規(guī)：白細(xì)胞：8.08×109/L

紅細(xì)胞：3.90×1012/Ｌ

血紅蛋白：123g/L

紅細(xì)胞壓積：41.1

平均紅細(xì)胞體積：105.4

紅細(xì)胞體積分布寬度（cv）17.2（11.6-14）

紅細(xì)胞體積分布寬度（sd）62.1（39-46）

三、入手術(shù)室情況：

病人平臥位，口唇重度紫紺，心臟情況同前，脊柱側(cè)彎畸形。血壓：120/70mmHg。心率：108次/分呼吸26-30次/分血氧飽和度：50-51%。擬行硬膜外麻醉。選擇腰1-2間隙行硬膜外穿刺，落空感明顯，至管順利3.5厘米，翻身平臥后給實(shí)驗(yàn)量：2%利多卡因4ml，5分鐘后測(cè)平面：胸10-胸12。分次給以誘導(dǎo)：1.5%利多卡因7ml麻醉平面：胸8-腰2。手術(shù)開(kāi)始前給予果糖10g靜滴，賴(lài)氨酸9g靜滴。4:10時(shí)手術(shù)開(kāi)始，麻醉滿(mǎn)意，肌松良好。約4：15分手術(shù)進(jìn)行至取出胎兒時(shí)，患者突然出現(xiàn)心率增快，口鼻涌出大量白色泡沫樣分泌物，四肢抽搐，血氧飽和度迅速下降至18%立即行氣管插管，人工輔助呼吸并給咪唑安定5mg靜注，心率由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。停止手術(shù)，立即胸外心臟按壓、急救復(fù)蘇。

用藥：腎上腺素1mgi.v，速尿20mgi.v，5%碳酸氫鈉100mli.v，地塞米松10mgi.v，頭部降溫，輔助呼吸。

心跳2分鐘后恢復(fù)，停止胸外心臟按壓，自主心率出現(xiàn)不足1分鐘后再次停跳，重新開(kāi)始胸外心臟按壓，給于腎上腺素1mgi.v兩分鐘一次，連續(xù)用藥三次，速尿40mgi.v，地塞米松10mgi.v。期間一直控制呼吸，血壓測(cè)不到。搶救3分鐘后心跳恢復(fù)，初為結(jié)性心律130次/分，維持約10余分鐘，漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律110次/分，血壓恢復(fù)80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270%-75%,心跳停止5分鐘后復(fù)蘇成功，其間出現(xiàn)肉眼血尿，繼續(xù)速尿40mgi.v聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布水泡音。

4:30檢查患者雙側(cè)瞳孔，不等大等圓，左側(cè)大于右側(cè)，雙側(cè)瞳孔光反射靈敏

4：40雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。手術(shù)結(jié)束。

5：05急查血?dú)?、腎功、電解質(zhì)。

5：10分患者又出現(xiàn)左側(cè)瞳孔大于右側(cè)，25%甘露醇125ml快速靜滴，5%葡萄糖+異舒吉20mg靜滴

至5：15分雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射靈敏，此時(shí)心率114次/分，血壓110/80mmhg,SaPO283%(機(jī)械通氣)急查血?dú)饣貓?bào)：PH7.049PCO273.9mmhgPO267.8mmHgBE-11.9mmol/L電解質(zhì)：K4.78mmol/LNa134.7mmol/LCl94.9mmol/L腎功：BUN8.6mmol/lCR75mmol/l.酸中毒明顯，給5%NAHCO3250ml速尿總量120mg,血性尿液轉(zhuǎn)變?yōu)榍辶?，肉眼血尿總量約150ml,其余均為清亮淡黃色尿液。5：30分出現(xiàn)心率增快，考慮為氣管導(dǎo)管刺激所致，給杜冷丁50mgi.m異丙芬40mgi.v咪唑安定3mgi.v。

6：00患者睜眼，隨即又呼之不應(yīng)，但心率、血壓、自主呼吸均平穩(wěn)，SaPO2在機(jī)械通氣下在80-83%CVP25/18CMH2O。又給速尿40mg。

6：50分患者清醒，出現(xiàn)嗆咳，肌力恢復(fù)，不能耐受氣管導(dǎo)管，遂拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧狀態(tài)下SaPO266%心率120次/分呼吸36次/分，血壓118/78mmhg送心內(nèi)科CCU監(jiān)護(hù)室，搶救成功。

四、術(shù)后隨訪(fǎng)：

術(shù)后當(dāng)日：患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，量較多。查體：血壓：118/78mmhg心率102次/分SaPO270%口唇重度紫紺，雙肺聞及干濕性羅音，心前區(qū)捫及舒張期震顫，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)外1.0cm處，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，胸骨左緣第3-4肋間可聞及全收縮期雜音，主動(dòng)脈區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。處理：繼續(xù)監(jiān)護(hù)吸氧病危床頭抬高30度

晚上11點(diǎn)患者完全清醒，可以對(duì)答如流。

術(shù)后第一天：患者神志清醒，能辨認(rèn)出當(dāng)時(shí)麻醉醫(yī)生，對(duì)往事能回憶，無(wú)明顯大腦皮層損害表現(xiàn)。感咽喉部不適，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，量較多。治療同前。

加用口服藥物：地高辛0.25mg1次/日

速尿20mg2次/日

安體舒通40mg2次/日

復(fù)查腎功：BUN10.8mmol/lCR92mmol/lCO2CP35.5mmol/l

術(shù)后第二天：患者清醒，顏面水腫，咳嗽咳痰明顯減少，治療同前。

術(shù)后第三天：出監(jiān)護(hù)室，回到普通病房。

五、就此患者需要討論的內(nèi)容：

1、術(shù)前病情評(píng)估，可能危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)及應(yīng)急方案；

2、麻醉方案選擇的依據(jù)，麻醉藥劑量是否恰當(dāng)？

3、術(shù)中呼吸循環(huán)管理：（1）呼吸-潮氣量不宜過(guò)大。（2）循環(huán)-液體輸入管理。

4、急救復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：及早準(zhǔn)備-人員、器械、藥品；及時(shí)建立有效的呼吸循環(huán)；及早性腦復(fù)蘇：激素、降溫。

惡性高熱病例

一臨床資料

患者，男性，32歲，因骨盆骨折，左股骨頸骨折十余天入院，擬在全麻下行左股骨頸骨折閉合復(fù)位備切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前體溫36.5℃，心率65次/分，血壓115/60mmHg。于8:15分靜注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、異丙酚60mg、維庫(kù)溴銨8mg誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)行控制呼吸。8:30分手術(shù)開(kāi)始，先行閉合復(fù)位，持續(xù)吸入1%~2%安氟醚維持合適麻醉深度。因閉合復(fù)位不滿(mǎn)意，9:55分改為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉按需追加維庫(kù)溴銨和芬太尼。10:20分心率逐漸增快至120次/分，血壓120/70mmHg。手術(shù)失血量約500ml，加快輸液。10:30分輸入同型紅細(xì)胞3.0μ、血漿270ml，10:40分心率增快至140次/分，體溫略高，尿色清亮，疑輸液反應(yīng)，停止輸血并將血液封存。靜注地塞米松10mg，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

11:00心率增快至150次/分，體溫增高至42.8℃，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.029、PO225.41kPa，PCO29.98kPa，BE-8.7mmol/L，HCO3-22.3mmol/L，K+8.1mmol/L，皮膚灼熱，末梢發(fā)紺，全身肌肉強(qiáng)直，即采取以下措施：①停止手術(shù)；②停用一切麻醉劑，更換鈉石灰，純氧過(guò)度通氣；③各種物理降溫；④建立動(dòng)、靜脈有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)，血管活性藥物維持循環(huán)；⑤輸注4%NaHCO3糾正酸中毒,輸注胰島素和10%葡萄糖酸鈣糾正高血鉀；⑥采集血樣檢測(cè)血生化、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶。11:35分出現(xiàn)室顫，心搏驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇，偶爾恢復(fù)室性心律，但均不能維持。搶救中還采用血液透析、開(kāi)胸心臟按摩及心內(nèi)除顫，均不能有效恢復(fù)循環(huán)。搶救中復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)數(shù)次，均顯示嚴(yán)重混合性酸中毒及高血鉀，最終搶救無(wú)效死亡。尸檢：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

二問(wèn)題

1你認(rèn)為該病人可能出現(xiàn)了何種麻醉并發(fā)癥？有何依據(jù)？

2就該病例而言，其誘因有哪些？最可能的誘因是什么？

3其早期臨床表現(xiàn)有哪些？你同意上述治療措施嗎？

4如何預(yù)防該并發(fā)癥？患者李某，男，70歲。

陣發(fā)性心慌10年，雙下肢浮腫2年，加重10天。10年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，多于勞累、情緒不良時(shí)發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。病情呈緩慢、進(jìn)行性加重。發(fā)作時(shí)伴顯著氣短，咳嗽，夜間須高枕臥位。曾被醫(yī)院診斷為"缺血性心肌病"。長(zhǎng)期服用"地高辛、雙克、速尿、康可"等藥物。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，無(wú)胸痛，胸悶，暈厥等。2年前出現(xiàn)間斷性雙下肢浮腫，下午及上述癥狀嚴(yán)重時(shí)明顯加重，加大利尿劑可減輕。無(wú)腰困、夜尿多或肉眼血尿。10天前上述癥狀因受涼加重，咳少量黃白色粘痰，無(wú)咳血，胸痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，自服上述藥物無(wú)效入院治療。

既往史

8年前因"心臟病"住院發(fā)現(xiàn)"高血壓"，"右斜疝"。長(zhǎng)期間斷服用"康可，雙可"。5年前行"斜疝修補(bǔ)"，術(shù)后2年復(fù)發(fā)。余（－）

體格檢查

T:36.4℃P:70次／分R:24次／分BP:110/80mmHg

精神差，半臥位，呼吸急促，唇舌紫紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流（+），桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，可聞及少許濕性啰音，右下肺呼吸音減低，心尖搏動(dòng)位于左第6肋間腋前線(xiàn)處，觸之有抬舉感，心界扣診向左下擴(kuò)大。

入院診斷

1缺血性心肌?。盒穆墒С＃悍款?/p>

心功能：Ⅲ級(jí)

客觀評(píng)定：D級(jí)

2高血壓?。海?級(jí)極高危）

3右側(cè)腹股溝斜疝。

內(nèi)科治療

1.吸氧

2.利尿臨時(shí)靜注速尿20-40mg

3.強(qiáng)心地高辛0.125mgq.o.d

西地蘭0.2mg臨時(shí)靜注

4.營(yíng)養(yǎng)心肌vitC，vitB6，vitE，輔酶Q10

肌苷康可

5%糖

250ml

黃芪注射液

50ml

pd

5%糖

250ml

10%clk

5ml

25%硫酸鎂

5ml

胰島素

2u

pd

5.抗感染青霉素400萬(wàn)靜注bid

病程

經(jīng)近1月治療，胸悶，氣短好轉(zhuǎn)。雙下肢水腫消退，但仍有輕咳，少量白痰，夜間仍高枕臥位。手術(shù)前夜，突感陰囊疼痛，查體有較大腫塊，壓痛明顯，腸鳴音陰性，考慮斜疝嵌頓，經(jīng)手法復(fù)位后安排次日手術(shù)。

術(shù)前訪(fǎng)視

高枕臥位，氣促，兩肺較多濕鳴，心界向左擴(kuò)大明顯，心律不齊，A2<p2.心尖區(qū)聞及Ⅱ-Ⅲ收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，雙下肢輕度水腫。

檢查

血常規(guī)（－）尿常規(guī)尿膽原2＋白細(xì)胞＋－

電解質(zhì)正常

凝血正常

肝腎功正常

ECG：同入院

胸片：無(wú)

向家屬說(shuō)明麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得同意。準(zhǔn)備10點(diǎn)在硬膜外麻醉下行急診手術(shù)。

術(shù)中經(jīng)過(guò)

入室時(shí)患者神志清楚，無(wú)明顯心慌，胸悶，氣短。監(jiān)測(cè)：ECG示房顫。HR：80-110bpm。BP：100/70mmHg。SPO2：86%，經(jīng)面罩吸氧后92-93%。硬外穿刺順利，穿刺點(diǎn)T12-L1。試平面T10-L3，麻醉效果佳。

手術(shù)進(jìn)行至分離疝囊時(shí)，心率突然減慢，30秒后停止，立即行胸外心臟按壓，靜注阿托品0.5mg×4，腎上腺素1mg×3。同時(shí)氣管插管控制呼吸。15分鐘后心跳恢復(fù)，呈房顫心率，心率130bpm,。無(wú)自主呼吸，靜滴多巴胺，血壓維持在100/80mmHg，但無(wú)自主呼吸。瞳孔大，對(duì)光反射無(wú)。完成手術(shù)后于11：45送心內(nèi)ICU。

術(shù)后復(fù)蘇

1p.m.自主呼吸，36次/分。試停呼吸機(jī)，吸氧時(shí)SPO286%?；颊叱霈F(xiàn)四肢抽搐，給西地蘭0.2mg，速尿20mg×2次。地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸鈣10ml+5%葡萄糖500mli.v.drip。

2p.m.患者出現(xiàn)嗆咳，呼吸加快，間斷性四肢抽搐，心率達(dá)160bpm，血壓130-140/90-100mmHg，考慮是氣管插管引起，給安定、魯米那后好轉(zhuǎn)。查血?dú)怙@示2型呼衰。

搶救

6:50p.m.患者仍呈昏迷狀態(tài)，呼吸30次/分，體溫39度，雙瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍，在多巴胺靜滴下，血壓110/60mmHg，房顫，心率110-150bpm，無(wú)明顯四肢抽搐及嗆咳。給予退熱，抗感染，脫水治療。

次日6am，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，氣道內(nèi)有血性分泌物，體溫39-40度，應(yīng)家屬要求，自動(dòng)出院。

小結(jié)

1評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)很大?。?！

a缺血性心臟病，心功能3級(jí)，客觀D級(jí)

b腹部手術(shù)，中危

cGoldman評(píng)分>705

頸靜脈怒張11

PaO2接近603

急癥

4

腹部

3

非竇性心率7

-----------------

33

分析

A疝囊之手術(shù)牽拉是造成心跳驟停的直接原因。

B心功差，肺功下降形成的組織"氧債"是造成復(fù)蘇不佳的病理基礎(chǔ)。

C心功能的改善并不意味著改變了心臟本身之病變。

思考

選擇什么麻醉方式更合理？

術(shù)中采取什么措施能更好地改變病情的結(jié)局？死亡病案討論

病歷摘要：患者高秋連，女，72歲，農(nóng)民，住院號(hào)348719，25床。門(mén)診“反復(fù)右上腹痛2年，下肢浮腫半年”之主訴于2004年2月4日入院。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹及右肩疼痛，以夜間發(fā)作明顯，抗炎效果不佳，發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，肌注強(qiáng)痛定緩解。半年前出現(xiàn)雙下肢水腫。診斷“冠心病”，服藥效果不佳。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院欲行膽囊切除，因術(shù)前一天出現(xiàn)“心跳驟?！蔽茨苓M(jìn)行。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院診斷為“膽囊炎、冠心病、心律失?！?。

查體：一般情況差，P72次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。心臟聽(tīng)診，心律不齊，二尖瓣、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。右肺呼吸音低，左肺(一)。右上腹壓痛(+)，腹部移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫(+)。

實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)療儀器檢查：

血常規(guī)：WBC9．2k／uL；RBC3．58M／uL；Hbl38g／L；PLT72k／uL。

生化檢查：總膽紅素26.1umol/L，直接膽紅素12.7umol/L，總蛋白50.2G/L，白蛋白30.5G/L，球蛋白19.7G/L，K+2.6mmol/L,Na+135mmol/L，CL－90mmol/L，Ca2＋1.81mmol/L。

ECG：①竇性心律79次／分：②ⅡoⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯：③ST—T異常改變：④下壁心梗。

B超檢查：①膽囊炎、膽囊結(jié)石；②腹水形成；③右側(cè)胸腔積液。

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左心功能：EF51％，雙房大，右室偏大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心收縮功能較差，三尖瓣中度返流，二尖瓣極少返流。

X—線(xiàn)檢查：右側(cè)中量胸腔積液，右心室增大。

治療經(jīng)過(guò)：

心內(nèi)科會(huì)診建議：①ECG未查；②BP偏低，心臟擴(kuò)人，目前心功能以右心功能不全為主，胸水亦與右心功能不全有關(guān)，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，治療以利尿?yàn)橹?，同時(shí)治療避免低Na＋、K＋和CL－；③病因考慮冠心病。建議轉(zhuǎn)科治療。

麻醉科會(huì)診建議：暫緩手術(shù)治療。

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

①雙克50mgtid，氨體舒通40mgtid。

②鈴蘭欣1．0g+生理鹽水100mlgttbid

③能量合劑2支+肌苷1．0+門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml+10％KCL5ml+5％GS500mlgttqd

④VitC3.0g+VitB60.2g+10％KCL5mi+5％GS250ml。

⑤博維赫，安定，654—2，氯化鉀片。

臨時(shí)醫(yī)囑：

1．從2月5日到2月19日(7、8號(hào)除外)共計(jì)12天，每天給予白蛋白50ml或血漿200ml，速尿20—40mg。

2．2月19日上午按臨時(shí)起搏器。下午以急診在硬外麻醉下行膽囊切除，經(jīng)過(guò)順利。

3．2月20日4AM左右患者心率突然加快，繼而室顫，經(jīng)心外按壓，除顫等措施，由室顫轉(zhuǎn)為室速，又給予利多卡因、腎上腺素等藥物。于4：50AM患者搶救無(wú)效死亡。

討論題

1.病人患有那些疾??？

2.病人術(shù)前準(zhǔn)備工作是否合理、完善，有哪些不足之處？

3.對(duì)于心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)前如何評(píng)估病情？

4.患者的死亡原因是什么？

5.ⅡoⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯有何臨床意義？按置起搏器能防止心臟不良事件的發(fā)生嗎？

6.K＋的生理效應(yīng)和低K＋臨床表現(xiàn)有哪些?術(shù)后呼衰病例討論

患者男性，42歲，體重78kg。在全麻下行腰椎間盤(pán)切除術(shù)。既往體健，有吸煙史。ECG、X線(xiàn)胸片等無(wú)異常。入室BP130/85mmHg，脈搏80bmp，SpO298%。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，俯臥位。手術(shù)時(shí)間3h，輸平衡液2500ml、血定安1000ml。失血量約700ml，尿量250ml。

術(shù)畢改平臥位時(shí)，SpO2100%，BP125/80mmHg，HR120bmp。術(shù)后20min自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)，35min時(shí)出現(xiàn)嗆咳，呼喚可睜眼，即拔出氣管導(dǎo)管。拔管后出現(xiàn)呼吸不暢，煩躁，SpO2降至85%。立即托下頜、面罩吸氧，預(yù)芬太尼0.05mg、速尿10mg靜注，SpO2最低降至75%。繼續(xù)面罩吸氧，SpO2波動(dòng)在85%～93%間，BP138/78mmHg，HR140bmp，兩肺呼吸音清。患者神志清楚、煩躁，訴腰部酸脹。輸RBC400ml、血漿400ml。尿量達(dá)700ml時(shí)，HR145bmp，預(yù)心律平70mg靜注，無(wú)顯效。患者漸可脫離面罩，SpO2達(dá)93～95%，HR125bmp，BP108/55mmHg。送返病房。

回病房2h后，患者再次突發(fā)呼吸窘迫，急轉(zhuǎn)ICU治療。入室時(shí)RR40bmp，鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）SpO276%，BP87/60mmHg?；颊邿┰瓴话?。立即預(yù)靜脈誘導(dǎo)、氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸，TV600ml、PEEP8cmH2O、FiO2100%，SpO270%。雙肺呼吸音弱，滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音，HR140bmp。血常規(guī)示Hb109g/L，生化無(wú)明顯異常。以多巴胺微泵靜注循環(huán)支持，輸血和血漿各800ml、白蛋白20g，利尿、鎮(zhèn)靜等治療，于次日晨撤機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管。一般情況可，SpO290～95%間，雙下肺仍可聞及少量濕羅音，右下肺呼吸音明顯減弱。

討論：

①該患者蘇醒期低氧血癥的可能原因有哪些？治療措施是否得當(dāng)？

②患者回病房后再次發(fā)生低氧血癥與前次過(guò)程是否有聯(lián)系？如何認(rèn)識(shí)這一病理生理過(guò)程？術(shù)中死亡病例討論

患者，女性，77歲，70Kg。因股骨頸骨折入院，擬手術(shù)治療。既往有高血壓、糖尿病、冠心病史。耳聾，神萎，一般情況較差。EKG示：QRS低電壓，ST-T改變。糖尿病以D860糾正。術(shù)前詢(xún)問(wèn)病人訴不存在冠心病，未作任何準(zhǔn)備。（患者臥床兩月）

患者入室時(shí)BP21/16kPa，神清，反應(yīng)遲鈍，反復(fù)大聲問(wèn)話(huà)才能回答所提問(wèn)題，擬行人工股骨頭置換術(shù)。9:00AM給予左側(cè)臥位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺順利，氣泡搏動(dòng)明顯，置管3.5cm。改平臥位后開(kāi)放靜脈，平衡液點(diǎn)滴。首次給藥2%利多卡因4ml，5分鐘平面平臍，BP18/12kPa，HR100bpm；二次劑量2%利多卡因3ml，5分鐘后測(cè)平面未有改變，BP、HR不變，詢(xún)問(wèn)患者無(wú)不適主訴，測(cè)得SpO294%。給予常規(guī)面罩吸氧，患者足趾可移動(dòng)；三次劑量予2%利多卡因3ml。初始量10ml，生命體征無(wú)明顯變化。即給予左側(cè)臥位，左胸部墊枕，手術(shù)開(kāi)始于9:30，手術(shù)順利。

患者術(shù)中給予補(bǔ)液平衡液、海脈素，70分鐘入量600ml，術(shù)中無(wú)不適主訴。手術(shù)至10:15時(shí)，患者呼吸困難，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即時(shí)BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%給予面罩加壓給氧，抽掉胸部墊枕，在此測(cè)血壓12/6kPa。予以麻黃素15mg靜滴，1分鐘后患者血壓即15/9kPa，呼吸減慢至10bmp，未出現(xiàn)呼吸窘迫，血壓急速下降，HR減慢。此時(shí)BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。給予麻黃素15mg、腎上腺素0.5mg靜注，HR45bmp，給予阿托品0.5mg×2靜注，無(wú)效。在此給予腎上腺素1mg推注，同時(shí)給予氣管插管，胸外CPR，呼吸內(nèi)科協(xié)助心臟復(fù)蘇，給予胸外除顫，患者心率25bpm，予以胸外按壓，胸外起搏無(wú)效，10:50患者死亡。

死亡討論：

1.術(shù)前準(zhǔn)備充分與否？

2.對(duì)EKG報(bào)告認(rèn)識(shí)充分否？

3.麻醉處理正確否？

4.導(dǎo)致心律紊亂的直接原因是什么？

5.麻醉過(guò)程不足之處。該擇期手術(shù)是否應(yīng)暫停?

男性，50歲，因“右上肺癌”擬行“右上肺切除術(shù)（備全肺切除術(shù)）?；颊咭话闱闆r尚可，但ECG檢查顯示”頻發(fā)室早，呈多源性，二聯(lián)率，室早數(shù)約40次/分“。其它術(shù)前檢查無(wú)異常。

本人經(jīng)麻醉前訪(fǎng)視后覺(jué)得：該病人室早多源頻發(fā)，原因不明，未系統(tǒng)檢查及治療，術(shù)中有發(fā)生室顫等高度危險(xiǎn)，建議手術(shù)暫停。但胸科主任卻認(rèn)為：雖有頻發(fā)室早，但病人無(wú)不適感覺(jué)，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可應(yīng)用利多卡因處理后實(shí)施麻醉及手術(shù)。一度發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

后經(jīng)靜脈注射利多卡因等處理無(wú)任何效果，病人手術(shù)暫停轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

請(qǐng)問(wèn)：

1、室性早搏什么狀況該暫停擇期手術(shù)？（現(xiàn)代麻醉學(xué)等參考書(shū)上均未述及）

2、該病人如果經(jīng)利多卡因處理后室早消失，是否就可以麻醉手術(shù)？

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