1例吞咽功能障礙胃管置入困難患者的循證護(hù)理

1例吞咽功能障礙胃管置入困難患者的循證護(hù)理一、疾病概述吞咽功能障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。在臨床中，這類患者常常面臨胃管置入困難的問(wèn)題。胃管置入是為了給予營(yíng)養(yǎng)支持、進(jìn)行胃腸減壓等重要醫(yī)療操作。當(dāng)患者存在吞咽功能障礙時(shí)，正常的吞咽生理過(guò)程被打亂，這會(huì)影響到胃管順利通過(guò)咽部和食管到達(dá)胃部。吞咽功能障礙可分為器質(zhì)性和功能性兩種類型，器質(zhì)性病變包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管意外后的延髓麻痹、頭頸部腫瘤等對(duì)吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的破壞；功能性吞咽障礙可能與肌肉協(xié)調(diào)性差、心理因素等有關(guān)。在這種情況下，胃管置入不僅是一種治療手段，也是評(píng)估患者吞咽功能和病情的一個(gè)重要途徑，但由于患者的特殊情況，胃管置入操作會(huì)面臨諸多挑戰(zhàn)。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.腦血管意外-當(dāng)發(fā)生腦梗死或腦出血影響到腦干的吞咽中樞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損。例如，延髓是控制吞咽動(dòng)作的重要部位，此處的病變會(huì)使咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)。具體表現(xiàn)為咽部肌肉收縮無(wú)力，無(wú)法正常推動(dòng)食物或胃管向下移動(dòng)。而且，腦干病變還可能影響到吞咽反射的觸發(fā)，使得患者不能像正常人一樣在異物刺激咽部時(shí)迅速產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，這就增加了胃管置入的難度。2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病-像帕金森病患者，由于腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡，導(dǎo)致基底節(jié)功能紊亂。這種紊亂會(huì)影響到吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，使得吞咽動(dòng)作變得遲緩、不協(xié)調(diào)。咽部肌肉的這種異常運(yùn)動(dòng)模式，在胃管置入過(guò)程中，會(huì)造成胃管難以順利通過(guò)咽部的狹窄部位，容易盤曲在口腔或咽部。（二）頭頸部腫瘤1.腫瘤直接侵犯-頭頸部的腫瘤，如喉癌、食管癌等，如果直接侵犯到咽部、食管周圍的肌肉、神經(jīng)組織，會(huì)破壞正常的吞咽結(jié)構(gòu)。例如，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)食管壁的肌肉層，使食管的蠕動(dòng)功能減弱或喪失。在胃管置入時(shí)，胃管可能會(huì)受到腫瘤組織的阻擋，無(wú)法到達(dá)胃部。而且，腫瘤引起的局部組織腫脹、粘連等也會(huì)改變咽部和食管的正常解剖結(jié)構(gòu)，增加胃管置入的盲目性和困難程度。2.腫瘤治療相關(guān)因素-頭頸部腫瘤患者接受放療、化療后，會(huì)出現(xiàn)一系列的副作用。放療可能導(dǎo)致咽部、食管黏膜的放射性損傷，出現(xiàn)黏膜充血、水腫、纖維化等改變。黏膜水腫會(huì)使咽部和食管的管腔變窄，胃管在通過(guò)時(shí)容易受到擠壓而變形，甚至無(wú)法通過(guò)?；熕幬锟赡苡绊懙交颊叩娜頎顩r，如導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、食欲減退等，進(jìn)一步影響吞咽功能，間接增加胃管置入的難度。（三）其他因素1.心理因素-有些患者由于對(duì)疾病的恐懼、對(duì)胃管置入操作的緊張，會(huì)出現(xiàn)心理性吞咽障礙。這種情況下，患者的咽喉部肌肉會(huì)處于一種過(guò)度緊張的狀態(tài)。在胃管置入時(shí)，緊張的肌肉會(huì)緊緊收縮，就像一道緊閉的門，阻止胃管進(jìn)入。例如，曾經(jīng)有一位患者，在之前的胃管置入經(jīng)歷中由于操作不順利產(chǎn)生了恐懼心理，再次置入胃管時(shí)，盡管身體狀況并沒(méi)有明顯惡化，但由于心理作用，他的咽部肌肉始終處于高度緊張狀態(tài)，導(dǎo)致胃管多次置入失敗。2.肌肉本身的疾病-如重癥肌無(wú)力患者，自身的肌肉無(wú)力是由于神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙所致。咽部和食管的肌肉受累時(shí)，其收縮力量減弱。在胃管置入過(guò)程中，這些肌肉無(wú)法有效地將胃管推送下去，胃管容易停滯在咽部或食管的某個(gè)部位。三、臨床表現(xiàn)1.吞咽困難-患者在進(jìn)食固體食物或液體時(shí)均可能出現(xiàn)吞咽費(fèi)力的情況。輕者可能只是感覺(jué)食物通過(guò)咽部稍有延遲，需要多次吞咽才能將食物咽下；重者可能完全無(wú)法吞咽，連唾液都難以咽下。在嘗試吞咽時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)頸部肌肉過(guò)度用力，如可見(jiàn)到喉結(jié)上下移動(dòng)幅度增大，面部表情痛苦等表現(xiàn)。對(duì)于胃管置入而言，這種吞咽困難意味著在沒(méi)有正常吞咽動(dòng)作輔助的情況下，胃管難以按照正常路徑進(jìn)入胃部。2.誤吸-由于吞咽功能障礙，患者的會(huì)厭功能可能受損，不能有效地遮蓋氣管入口。在吞咽時(shí)，食物或唾液容易誤入氣管，引起嗆咳。在胃管置入過(guò)程中，如果操作不當(dāng)，胃管也可能誤入氣管，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)，會(huì)突然出現(xiàn)劇烈的咳嗽，咳嗽時(shí)可能伴有呼吸困難、面色青紫等表現(xiàn)。長(zhǎng)期的誤吸還可能導(dǎo)致肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰等癥狀。3.流涎-患者由于吞咽困難，口腔內(nèi)的唾液不能正常咽下，會(huì)出現(xiàn)流口水的現(xiàn)象。這不僅影響患者的生活質(zhì)量，也提示患者的吞咽功能存在嚴(yán)重問(wèn)題。在胃管置入時(shí)，口腔內(nèi)過(guò)多的唾液可能會(huì)影響操作視野，增加操作的難度。四、治療要點(diǎn)1.原發(fā)病治療-如果是腦血管意外引起的吞咽功能障礙，針對(duì)腦梗死患者，在時(shí)間窗內(nèi)可能會(huì)進(jìn)行溶栓治療，以恢復(fù)腦部血流灌注，減輕神經(jīng)損傷。例如，對(duì)于發(fā)病在4.5-6小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者，若無(wú)禁忌證，可使用阿替普酶進(jìn)行溶栓。腦出血患者則需要根據(jù)出血量和出血部位等情況，采取保守治療（如控制血壓、止血等）或手術(shù)治療（如血腫清除術(shù)）。對(duì)于頭頸部腫瘤患者，根據(jù)腫瘤的分期、類型等，可能采取手術(shù)切除、放療、化療或綜合治療手段。2.吞咽功能訓(xùn)練-這是改善吞咽功能障礙的重要方法。包括口腔肌肉訓(xùn)練，如讓患者進(jìn)行鼓腮、吹口哨、咀嚼口香糖等練習(xí)，以增強(qiáng)口腔肌肉的力量和協(xié)調(diào)性。咽部肌肉訓(xùn)練可采用吞咽反射訓(xùn)練，如使用冰棉簽刺激咽部，誘發(fā)吞咽反射。還有吞咽姿勢(shì)調(diào)整訓(xùn)練，例如，對(duì)于某些患者，采取低頭吞咽的姿勢(shì)可能有助于防止誤吸，改善吞咽效果。3.胃管置入技術(shù)改進(jìn)-在面對(duì)胃管置入困難的患者時(shí)，可采用導(dǎo)絲輔助置入法。在胃管內(nèi)插入導(dǎo)絲，增加胃管的硬度，便于操作。但要注意導(dǎo)絲的插入深度，避免導(dǎo)絲穿出胃管損傷食管或胃黏膜。還可以使用可視喉鏡輔助胃管置入，通過(guò)喉鏡可以清晰地看到咽部和食管的入口，提高胃管置入的準(zhǔn)確性。另外，對(duì)于一些特殊情況，如食管狹窄嚴(yán)重的患者，可能需要進(jìn)行食管擴(kuò)張后再置入胃管。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查-頭顱CT或MRI：對(duì)于懷疑神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽功能障礙的患者，頭顱CT或MRI檢查非常重要。例如，在腦血管意外患者中，CT可以快速判斷是腦梗死還是腦出血，明確病變的部位和范圍。腦梗死在CT上早期可能表現(xiàn)為低密度影，隨著時(shí)間推移，病灶會(huì)逐漸清晰；腦出血?jiǎng)t表現(xiàn)為高密度影。MRI對(duì)于腦干等部位的微小病變顯示更為清晰，有助于明確吞咽中樞的病變情況。-食管造影：對(duì)于懷疑食管病變的患者，食管造影可以觀察食管的形態(tài)、蠕動(dòng)情況以及有無(wú)狹窄、梗阻等。在頭頸部腫瘤患者中，如果腫瘤侵犯食管，食管造影可能顯示食管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄等表現(xiàn)。同時(shí)，還可以觀察到食管的蠕動(dòng)是否減弱或消失，這有助于判斷胃管置入的難度。2.血液檢查-血常規(guī)：如果患者存在感染，如肺部感染（誤吸引起），白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能升高，中性粒細(xì)胞比例增加。對(duì)于頭頸部腫瘤患者接受化療后，血常規(guī)檢查可以監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等指標(biāo)的變化，了解化療對(duì)骨髓抑制的情況。如果白細(xì)胞過(guò)低，患者容易發(fā)生感染，這也會(huì)影響到患者的吞咽功能恢復(fù)和胃管置入后的護(hù)理。-生化檢查：檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。例如，患者長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食，可能會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥。低鉀血癥會(huì)影響肌肉的收縮功能，包括吞咽相關(guān)肌肉，進(jìn)一步加重吞咽功能障礙。肝腎功能異?？赡苡绊懰幬锎x，在選擇胃管置入相關(guān)藥物（如局部麻醉藥等）時(shí)需要考慮這些因素。六、護(hù)理診斷1.吞咽障礙：與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部腫瘤等有關(guān)，表現(xiàn)為患者進(jìn)食和吞咽困難，影響營(yíng)養(yǎng)攝入和胃管置入。2.有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙導(dǎo)致會(huì)厭功能不全有關(guān)，在進(jìn)食、飲水及胃管置入過(guò)程中都有發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量，與吞咽功能障礙無(wú)法正常進(jìn)食有關(guān)?；颊卟荒芡ㄟ^(guò)口腔攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，需要通過(guò)胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持，但胃管置入困難又影響了這一途徑的順利進(jìn)行。4.焦慮：與疾病本身、對(duì)胃管置入操作的恐懼有關(guān)?；颊邠?dān)心自己的病情，害怕胃管置入時(shí)的疼痛和不適，這種焦慮情緒會(huì)進(jìn)一步影響吞咽功能和胃管置入的成功率。5.口腔黏膜受損的危險(xiǎn)：與患者不能正常吞咽唾液，口腔內(nèi)長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)有關(guān)。此外，胃管置入過(guò)程中如果操作不當(dāng)也可能損傷口腔黏膜。七、護(hù)理措施1.胃管置入前護(hù)理-（1）心理護(hù)理-與患者進(jìn)行充分的溝通，了解其對(duì)胃管置入的擔(dān)憂和恐懼。向患者解釋胃管置入的目的、過(guò)程和可能出現(xiàn)的不適，讓患者有心理準(zhǔn)備。例如，可以給患者講述成功的案例，增強(qiáng)其信心。對(duì)于焦慮情緒嚴(yán)重的患者，可以請(qǐng)已經(jīng)成功置入胃管的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。-（2）評(píng)估患者情況-全面評(píng)估患者的病情，包括吞咽功能的程度、意識(shí)狀態(tài)、合作程度等。查看患者的口腔、鼻腔情況，有無(wú)黏膜破損、炎癥等，選擇合適的胃管置入途徑（鼻腔或口腔）。如果患者鼻腔有息肉、鼻中隔偏曲等情況，可能不適合經(jīng)鼻置入胃管，需要考慮經(jīng)口置入。同時(shí)，還要評(píng)估患者的呼吸功能，因?yàn)槲腹苤萌脒^(guò)程中可能會(huì)影響呼吸。-（3）準(zhǔn)備工作-準(zhǔn)備好所需的胃管、導(dǎo)絲（如果采用導(dǎo)絲輔助置入法）、潤(rùn)滑劑、吸引裝置等物品。檢查胃管的通暢性和完整性，確保胃管無(wú)破損、無(wú)堵塞。選擇合適型號(hào)的胃管，對(duì)于吞咽功能障礙胃管置入困難的患者，可能需要選擇較細(xì)、質(zhì)地柔軟的胃管，以減少對(duì)咽部和食管的刺激。2.胃管置入中護(hù)理-（1）操作技巧-如果采用導(dǎo)絲輔助置入法，要緩慢、輕柔地插入導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲彎曲或穿出胃管。在置入胃管時(shí)，按照正常的解剖生理彎曲方向操作。例如，當(dāng)胃管通過(guò)咽部時(shí)，要順勢(shì)將胃管向下推送，同時(shí)觀察患者的反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，可能是胃管誤入氣管，應(yīng)立即停止操作，拔出胃管，待患者癥狀緩解后重新操作。在使用可視喉鏡輔助時(shí)，要熟練掌握喉鏡的使用方法，準(zhǔn)確找到食管入口，引導(dǎo)胃管順利進(jìn)入。-（2）病情觀察-密切觀察患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等。特別是在胃管通過(guò)咽部和食管時(shí)，患者可能會(huì)因?yàn)榇碳ざ霈F(xiàn)心率加快、血壓升高等生理反應(yīng)。同時(shí)，注意觀察患者的面色、表情，如果患者出現(xiàn)痛苦面容、面色青紫等情況，要及時(shí)判斷原因并采取相應(yīng)措施。3.胃管置入后護(hù)理-（1）固定胃管-妥善固定胃管，防止胃管移位或脫出?？梢圆捎媚z布固定或使用胃管固定器。固定的位置要合適，避免胃管對(duì)鼻腔或口腔黏膜造成過(guò)度壓迫。定期檢查胃管的固定情況，尤其是在患者翻身、活動(dòng)后。-（2）營(yíng)養(yǎng)支持-根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和醫(yī)囑，通過(guò)胃管給予合適的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。開(kāi)始時(shí)可給予少量、緩慢的輸注，觀察患者的耐受情況。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適，要調(diào)整輸注速度或營(yíng)養(yǎng)液的種類。同時(shí)，要注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度，避免過(guò)冷或過(guò)熱對(duì)胃腸道造成刺激。-（3）口腔護(hù)理-由于患者存在吞咽功能障礙，口腔內(nèi)的細(xì)菌容易滋生。每天要進(jìn)行多次口腔護(hù)理，使用生理鹽水或口腔護(hù)理液清潔口腔。對(duì)于口腔黏膜有破損的患者，可根據(jù)情況使用藥物進(jìn)行涂抹，促進(jìn)黏膜愈合。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。-（4）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察-密切觀察患者有無(wú)誤吸、胃管堵塞、胃管脫出等并發(fā)癥。如果患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴有發(fā)熱等癥狀，可能是發(fā)生了誤吸，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，如調(diào)整患者體位、吸痰等。定期沖洗胃管，防止胃管堵塞。如果發(fā)現(xiàn)胃管脫出，不要盲目重新插入，要評(píng)估患者的情況后再?zèng)Q定是否重新置入。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者男性，65歲，因“腦梗死致吞咽功能障礙2周，擬行胃管置入”入院。患者2周前突發(fā)腦梗死，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后病情穩(wěn)定，但遺留有吞咽功能障礙?；颊咴谶M(jìn)食時(shí)表現(xiàn)為吞咽困難，固體食物完全不能咽下，液體食物需要分多次緩慢吞咽，且伴有嗆咳。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院嘗試經(jīng)鼻胃管置入一次，但由于咽部肌肉松弛，胃管無(wú)法順利通過(guò)咽部而失敗?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)較差，體重有所下降，對(duì)不能正常進(jìn)食感到焦慮。同時(shí)，患者有高血壓病史10年，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。（二）診斷1.腦梗死恢復(fù)期2.吞咽功能障礙3.胃管置入困難（三）治療及護(hù)理1.治療-（1）針對(duì)腦梗死：繼續(xù)給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，如銀杏葉提取物注射液、甲鈷胺注射液等。-（2）胃管置入：采用可視喉鏡輔助下經(jīng)鼻胃管置入法。在操作前，先對(duì)患者進(jìn)行了全面的評(píng)估，包括鼻腔情況、吞咽功能、生命體征等。2.護(hù)理-（1）胃管置入前-心理護(hù)理：護(hù)士與患者進(jìn)行了耐心的溝通，向患者解釋了可視喉鏡輔助胃管置入的安全性和必要性，同時(shí)安慰患者，緩解其焦慮情緒。患者表示理解并愿意配合操作。-評(píng)估與準(zhǔn)備：評(píng)估患者鼻腔通暢，無(wú)炎癥等異常情況。選擇了合適型號(hào)的胃管，并準(zhǔn)備了可視喉鏡、導(dǎo)絲、潤(rùn)滑劑等物品。-（2）胃管置入中-操作技巧：在可視喉鏡下，清晰地看到了咽部和食管的入口。將帶有導(dǎo)絲的胃管緩慢插入鼻腔，按照咽部的生理彎曲方向推送。當(dāng)胃管到達(dá)咽部時(shí)，觀察到患者有輕微的嗆咳反應(yīng)，護(hù)士立即停止推送，待患者嗆咳緩解后繼續(xù)操作，最終成功將胃管置入胃內(nèi)。-病情觀察：在整個(gè)操作過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征，患者的心率略有加快，血壓升高了10/5mmHg，操作完成后逐漸恢復(fù)正常。-