醫(yī)療和護理文件記錄（基礎護理課件）

護理學課件醫(yī)療和護理文件記錄01醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求02醫(yī)療和護理相關文件的書寫掌握醫(yī)療和護理文件的記錄原則。能正確書寫醫(yī)療和護理文件。認真仔細，實事求是，具有慎獨精神。學習目標知識目標技能目標素質(zhì)目標第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求醫(yī)療和護理文件是記錄了患者在住院期間的診斷、治療、護理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療、護理、教學、科研、管理及法律上的重要資料。

為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護士應明確記錄的重要意義，認真做好各種護理相關文件的記錄與管理工作。第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求一、記錄的意義1.提供患者的信息資料2.提供診療及護理依據(jù)

3.提供評價依據(jù)4.提供教學與科研資料5.提供法律依據(jù)第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求二、記錄原則1.及時2.準確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求三、管理要求1.各種醫(yī)療與護理文件應按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。3.必須保持各種醫(yī)療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4.患者和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求三、管理要求5.因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)相關部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露患者隱私。6.需要查閱、復印病歷資料的患者、家屬及其他機構(gòu)的有關人員，應根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。7.患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求四、病案排列順序（一）住院病歷的排列順序1.體溫單2.醫(yī)囑單（包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊治療記錄單等）6.會診記錄7.各項檢驗和檢查報告單8.護理病歷9.住院病歷首頁10.住院證11.門診病歷第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求四、病案排列順序（二）出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證（死亡者加死亡報告單）3.出院或死亡記錄4.入院及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢查報告單9.護理記錄單10.醫(yī)囑單11.體溫單（按時間先后順排）第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護人員共同實施治療和護理的重要依據(jù)，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法

1．長期醫(yī)囑醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，2．臨時醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢驗等各種申請單應及時轉(zhuǎn)送到有關科室。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法

3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。

（2）臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫4．停止醫(yī)囑

護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法5．重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法（四）醫(yī)囑的處理原則和

注意事項1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。2．先臨時，后長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時，應先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。6．嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（四）醫(yī)囑的處理原則和

注意事項護理記錄是患者住院期間，護士對患者實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫三、護理記錄單（一）一般患者護理記錄1．記錄內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。2．書寫要求（1）一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應有記錄。（2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。（3）二、三級護理的患者每周定期記錄。（4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫三、護理記錄單（二）危重病人護理記錄

凡危重、大手術后或特殊治療需嚴密觀察病情的患者，應做好特別臨床護理記錄，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。1．記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫三、護理記錄單（二）危重病人護理記錄2．書寫要求（1）眉欄各項用藍筆填寫。（2）白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。（3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術者應記錄何種麻醉、手術名稱、術中概況、術后病情、傷口、引流等情況。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫三、護理記錄單第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫（二）危重病人護理記錄2．書寫要求（4）及時準確地記錄患者的病情動態(tài)、治療、護理措施及效果，每次記錄后應簽全名。（5）各班交班前，應將患者的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應于次晨總結(jié)，并用藍筆填寫在體溫單相應欄內(nèi)。（6）停止特別護理記錄應有病情說明。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫三、護理記錄單

手術護理記錄是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料及術畢離開手術室護理交班要點等的情況記錄，應在手術結(jié)束后即時完成。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫四、手術護理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(1)手術護理記錄單應即時記錄。(2)記錄應逐項填寫，不漏項。對于需要說明的內(nèi)容應簡潔明了。(3)手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡及術中體內(nèi)植入物(如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)的標識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術護理記錄單的粘貼欄內(nèi)，植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識貼在背面。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫四、手術護理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(4)手術前、關閉腹腔、胸腔及深部切口前(關前)、切口皮膚縫合前(關后)，均應準確清點及記錄手術所用器械及敷料，術中追加敷料、器械應及時記錄。(5)其他欄內(nèi)記錄術前訪視內(nèi)容，術中、術畢的護理情況，需醫(yī)生簽字的項目請醫(yī)生確認后簽名。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫四、手術護理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(6)器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名。(7)手術結(jié)束后，巡回護士應將手術護理記錄放入患者住院病案中一同送回病房。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫四、手術護理記錄單病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及患者病情動態(tài)、治療和護理情況等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告

（一）書寫要求1.應在深入病室、全面了解患者病情的基礎上書寫。2.書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。3.白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術”、“分娩”，危重患者應作出特殊紅色標記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告

（二）書寫順序

1．用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。2．先填寫離開病室的患者：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。3．再填寫進入病室的新患者：即新入院或轉(zhuǎn)入的患者。4．最后填寫病室內(nèi)重點護理患者：即手術、分娩、危重及有異常情況的患者。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告（三）交班內(nèi)容1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、出院患者說明離去時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡患者注明搶救過程及死亡時間。2．新入院或轉(zhuǎn)入的患者應報告入科時間和狀態(tài)，患者主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告（三）交班內(nèi)容3．危重患者應報告患者的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重患者的病情變化要詳細記錄。4．手術后患者應報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告（三）交班內(nèi)容5．準備手術、檢查和行特殊治療的患者應報告將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及注意事項等。6．產(chǎn)婦產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告（三）交班內(nèi)容7．老年、小兒和生活不能自理的患者應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。8．病情突然有變化的患者應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫五、病室報告在臨床應用護理程序?qū)嵤┱w護理過程中，有關患者的健康資料、護理診斷、護理目標。護理措施、護理記錄和效果評價均應有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護理病案。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫六、護理病案

(一)護理病歷表格的設計和使用原則(1)應能及時、準確地反應患者病情、心理狀態(tài)，避免重復醫(yī)療記錄。(2)體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施，護理效果評價的內(nèi)容，能反映護理質(zhì)量。(3)書寫簡便、全面、準確，符合護理發(fā)展的需要，具有實用性和可操作性。(4)有法律依據(jù)作用，有保存和研究價值。第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫六、護理病案(二)護理病案的組成

1.患者入院護理評估表

2.住院患者護理評估表

3.護理診斷/問題項目表

4.護理計劃單

5.護理記錄單

6.健康教育計劃和出院指導

第二節(jié)醫(yī)療和護理相關文件的書寫六、護理病案護理學課件醫(yī)療和護理文件記錄醫(yī)療和護理相關文件的書寫體溫單的繪制與填寫01體溫單的繪制與填寫掌握體溫單繪制的注意事項。能規(guī)范地繪制體溫單。具有慎獨精神和認真負責的態(tài)度。學習目標知識目標技能目標素質(zhì)目標目的（1）記錄體溫、脈搏、呼吸、體重、血壓、出入

量等情況，提供患者病情資料。素質(zhì)要求儀表端莊，服裝整潔，科學嚴謹、認真仔細，按醫(yī)療護理記錄原則要求，準確、及時繪制體溫單。操作流程

評估患者生命體征、大小便等所需數(shù)據(jù)是否正確、齊全用物是否備齊、環(huán)境是否整潔操作流程計劃護士準備用物準備操作流程用物準備體溫單、記錄本、紅藍筆、尺子、紅藍印泥、骨棒操作流程◆實施一、眉欄填寫用藍色鋼筆（碳素筆）填寫姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院號和入院日期等項目。用藍色鋼筆（碳素筆）填寫“住院日期”欄每頁第一日填寫年、月、日，其余不填寫年、月，只填寫日。如遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。

鼻導管法操作流程◆實施眉欄填寫“住院日數(shù)”欄自入院日起連續(xù)填寫至出院日，用藍色鋼筆填寫。用紅色鋼筆填寫

手術后天數(shù)，以手術當天以“術日”表示，術后第一日以數(shù)字1表示，依次填寫至7日止。

鼻導管法填寫眉欄項目張三心內(nèi)科5床2008-12-296875362008-12-2930312009-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術當天用紅墨水筆在40℃以上相應時間欄內(nèi)填寫手術。手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術4術日1234體溫單繪制操作流程◆實施二、40-42℃之間用紅鋼筆縱行填寫入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡的時間。一個字或數(shù)字占一小格，豎線占兩小格。鼻導管法40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫手術不寫手術名稱，均應寫出相應時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。用紅墨水筆縱向在42—40℃之間填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術、分娩、死亡等。舉例：某病人在早上8：20入院42入院

︱八時二十分分娩

︱二十時十三分轉(zhuǎn)科

︱九時二十分手術

︱二十三時出院

︱十五時三十分操作流程◆實施三、體溫曲線繪制將測量后的體溫用藍鉛筆繪制在體溫單上。符號為：口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”，相鄰的兩次符號之間用藍鉛筆相連。鼻導管法體溫的繪制相鄰兩次體溫之間用藍鉛筆連線操作流程◆實施三、體溫曲線繪制物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測體溫符號與降溫前的溫度符號用藍線相連。鼻導管法體溫的繪制③高熱物理降溫措施實施后，一般30min后測體溫，以“○”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應與降溫前的溫度相連。操作流程◆實施四、脈搏曲線繪制將測量后的脈搏用紅鉛筆繪制在體溫單上，用紅點“●”表示，兩次相鄰的脈搏用紅線相連。鼻導管法脈搏的繪制②脈搏以紅圓點繪畫，相鄰脈搏用紅線相連操作流程◆實施四、脈搏曲線繪制如體溫和脈搏在同一點上時，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈，以表示脈搏。肛溫與脈搏重疊：

○●

口溫與脈搏重疊：

○●腋溫與脈搏重疊鼻導管法

操作流程◆實施四、脈搏曲線繪制如出現(xiàn)脈搏短絀，將測量后的心率用紅筆繪制在體溫單上，用紅圈“○”表示，兩次相鄰的心率用紅線相連。鼻導管法操作流程◆實施四、脈搏曲線繪制如脈搏和心率在同一點上時，應先繪制脈搏符號，外劃心率符號，表示方法為“⊙”。絀脈時的脈搏和心率二曲線之間用紅鉛筆劃直線填充。鼻導管法脈搏的繪制操作流程◆實施五