慢性腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理

慢性(mànxìng)腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理

胡靜共三十七頁(yè)概念慢性腎功能衰竭：是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物(chǎnwù)和毒素滯留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組臨床綜合癥.心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。共三十七頁(yè)心力衰竭(xīnlìshuāijié)的分類根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性(mànxìng)心力衰竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性共三十七頁(yè)心力衰竭(xīnlìshuāijié)的基本原因原發(fā)性心肌損傷心臟(xīnzàng)負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重共三十七頁(yè)心力衰竭(xīnlìshuāijié)的誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：特別是心房顫動(dòng)

血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大：體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張心臟負(fù)荷加重：妊娠(rènshēn)和分娩治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化共三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)左心衰：由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸右心衰：由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫(shuǐzhǒng)、肝臟腫大、頸靜脈怒張。共三十七頁(yè)急性(jíxìng)心力衰竭

急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織(zǔzhī)、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。是由于急性心臟病引起心排血量驟降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。共三十七頁(yè)急性(jíxìng)左心衰的臨床表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺(fāgàn)，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。共三十七頁(yè)體格檢查肺部濕性啰音心臟(xīnzàng)體征：第二心音亢進(jìn)共三十七頁(yè)透析病人(bìngrén)心衰的原因心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負(fù)荷過(guò)重慢性容量負(fù)荷過(guò)重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。共三十七頁(yè)慢性容量負(fù)荷

----干體重掌握(zhǎngwò)不準(zhǔn)確

1患者透析期間，因體重增加過(guò)多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致(dǎozhì)體重增加2患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時(shí)衣服增減，患者長(zhǎng)胖或消瘦，都會(huì)影響患者干體重的準(zhǔn)確性3其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。共三十七頁(yè)急性容量負(fù)荷過(guò)重(ɡuòzhònɡ)

---攝入過(guò)多尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過(guò)多，而本身又多為無(wú)尿或少尿，體重突然(tūrán)增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加重，誘發(fā)急性左心衰竭。共三十七頁(yè)持續(xù)(chíxù)的高血壓高血壓(xuèyā)是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者血壓(xuèyā)普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓(xuèyā)；再者患者不配合治療，不按時(shí)、按量服用降壓藥、情緒波動(dòng)，睡眠不佳等使血壓(xuèyā)波動(dòng)太大或突然升高，心臟后負(fù)荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。

共三十七頁(yè)搶救(qiǎngjiù)與護(hù)理

共三十七頁(yè)急救(jíjiù)要點(diǎn)1體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合(pèihé)20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。共三十七頁(yè)急救(jíjiù)要點(diǎn)迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）（2）強(qiáng)心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）（4）擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油（5）解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)）（6）激素：地塞米松，甲潑尼龍共三十七頁(yè)急救(jíjiù)要點(diǎn)4監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?fēnxī)，維持氣道通暢，記錄尿量5觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。共三十七頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克(xiūkè)，猝死有關(guān)共三十七頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)1.病人的呼吸困難和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常(zhèngcháng)，心率60～100次/分。3.病人情緒逐漸放松、安靜。共三十七頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施（1）Ⅰ度心衰不必過(guò)分限制活動(dòng)（2）Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作(gōngzuò)及彎腰等活動(dòng)縮短工作(gōngzuò)時(shí)間（3）Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動(dòng)。（4）密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。（5）準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。（6）訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液（8）遵醫(yī)囑選擇合適的治療方式。如序貫透析治療法：先單超后超濾優(yōu)選。（9）在透析的同時(shí)，應(yīng)積極去除誘因，對(duì)癥治療，

共三十七頁(yè)患者對(duì)快速單純超濾脫水比對(duì)常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會(huì)對(duì)心肌(xīnjī)產(chǎn)生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進(jìn)一步闡明把透析過(guò)程中的超濾與透析分開，先后地進(jìn)行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。共三十七頁(yè)防治及護(hù)理(hùlǐ)對(duì)策1.防止液體過(guò)量

嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對(duì)患者說(shuō)明(shuōmíng)控制體重的重要性，使患者自覺(jué)的監(jiān)測(cè)自己的體重，讓患者充分認(rèn)識(shí)限制水鈉的重要性，使其自覺(jué)控制體重，透析間期體重增加以不超過(guò)干體重的5%為宜。2.重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時(shí)，不要只看體重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)4認(rèn)真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動(dòng)量及有無(wú)發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過(guò)多而心衰。共三十七頁(yè)防治(fángzhì)及護(hù)理對(duì)策3.積極控制高血壓

高血壓也是維持性血液透患者的常見并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對(duì)不足等?；颊哐獕洪L(zhǎng)期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加(zēngjiā)，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險(xiǎn)的最重要得措施。4.及時(shí)糾正腎性貧血

腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)，如果長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時(shí)使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對(duì)患者造成的血液性傳播疾病。共三十七頁(yè)防治(fángzhì)及護(hù)理對(duì)策5.飲食的護(hù)理

指導(dǎo)患者正確飲食，對(duì)無(wú)尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進(jìn)食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等高磷食物，含鉀高的食物避免進(jìn)食或切片煮過(guò)后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)養(yǎng)成良好(liánghǎo)的排便習(xí)慣，對(duì)于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導(dǎo)，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對(duì)降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)十分重要。6.加強(qiáng)透析的充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)共三十七頁(yè)針對(duì)各種(ɡèzhǒnɡ)誘因的護(hù)理1.感染的控制

由于慢性腎衰患者抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚黏膜感染等而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素。（1）盡量避免去公共場(chǎng)合注意保暖(bǎonuǎn)防止受涼。（2）病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清新流通。每周空氣消毒、每月空氣培養(yǎng)。（3)嚴(yán)格無(wú)菌操作注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口防止污染(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)體育鍛練以增強(qiáng)體質(zhì)增加抵抗力。共三十七頁(yè)針對(duì)(zhēnduì)各種誘因的護(hù)理

2腎性高血壓長(zhǎng)期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心律失常而出現(xiàn)心衰。

因此堅(jiān)持規(guī)律服藥積極控制血壓是慢性腎衰病情穩(wěn)定延長(zhǎng)生命的有效方法之一。應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉入量并配合利尿劑及降壓藥物治療尿毒癥患者通過(guò)透析療法超濾原理排出體內(nèi)過(guò)多的水、鈉。對(duì)難以控制的惡性(èxìng)高血壓可靜脈使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓降壓要適度。應(yīng)根據(jù)血壓下降的速度與幅度調(diào)節(jié)泵入速度，不宜過(guò)速和過(guò)低共三十七頁(yè)針對(duì)各種誘因(yòuyīn)的護(hù)理3水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

水、鈉潴留高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心衰甚至心臟驟停。當(dāng)有水、鈉潴留時(shí)可予利尿劑。每日攝入的鈉鹽量不超過(guò)2克，相當(dāng)于食鹽5克,高血鉀時(shí)應(yīng)積極處理或進(jìn)行透析治療。4貧血(pínxuè)貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。對(duì)于貧血的慢性腎衰患者給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細(xì)胞懸液。共三十七頁(yè)飲食(yǐnshí)護(hù)理應(yīng)給高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)低蛋白、易消化的飲食共三十七頁(yè)飲食(yǐnshí)護(hù)理①蛋白質(zhì)的攝入量：要求60﹪以上的蛋白質(zhì)必須(bìxū)是富含必要氨基酸的蛋白，如雞蛋﹑瘦肉和牛奶等。②熱量：每日約125.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖著宜酌情予以加減。③其他除有水腫﹑高血壓和少尿要限制食鹽外一般不宜過(guò)分限制。只要求尿量每日超過(guò)1升一般無(wú)需限制飲食中鉀，對(duì)尿少及水腫和心力衰竭者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量，但對(duì)尿量超過(guò)1000ml而無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入共三十七頁(yè)飲食(yǐnshí)護(hù)理2高鉀患者：避免食含鉀較高的食品，如蘿卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3低鈣時(shí)：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充含鈣食品，如牛奶、鈣劑、維生素D或靜脈(jìngmài)緩慢注射10%的葡萄糖酸鈣10-20ml，注射注意>5min，以促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。共三十七頁(yè)健康(jiànkāng)教育心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w(shēntǐ)鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通共三十七頁(yè)健康(jiànkāng)教育飲食指導(dǎo)：1、蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計(jì)算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉(xiāngjiāo)、柑桔、香菇、花生、葡萄等。共三十七頁(yè)健康(jiànkāng)教育4、限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高。5、控制液體入量：每天總進(jìn)液體量