急癥救護-休克病人的救護（急救護理）

01020304休克的急救護理休克的病情觀察休克的擴容護理休克的臨床護理一、休克的急救護理休克的救護原則迅速解除致休克因素盡快恢復(fù)有效循環(huán)量糾正微循環(huán)障礙改善心臟功能恢復(fù)正常代謝一、休克的急救護理緊急處理保持病人安靜，就地搶救，避免過多搬動體位:平臥位或中凹位，頭抬高20～30°，下肢抬高15～20°呼吸道護理：保持通暢；常規(guī)吸氧立即開放兩條靜脈通道鎮(zhèn)痛，顱腦外傷禁用嗎啡、杜冷丁控制活動性大出血保暖：但不加溫采血標本，查血型及配血留置導(dǎo)尿CVP、ECG二、休克的病情觀察意識表情：清醒昏迷，昏迷清醒；皮膚色澤與溫度：蒼白、濕冷發(fā)紺瘀斑；血壓與脈壓：監(jiān)測休克最基本、最重要的手段；脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓，0.5為無休克，1~1.5表示休克，>2.0表示嚴重休克呼吸：呼吸急促、變淺、不規(guī)則體溫：多偏低，感染性休克時有高熱尿量及尿比重：>30ml/h，提示休克有好轉(zhuǎn)；<25ml/h,比重高—說明腎血管收縮,血容量不足；比重輕,BP正?！赡苡屑毙阅I衰SBP＜90，脈壓＜20存在休克R>30次/分或<8次/提示病情嚴重

T突升至40℃以上或驟降至36℃以下，多提示病情嚴重三、休克的擴容護理（一）合理補液補液原則:需什么,給什么;然后是需多少,給多少補什么擴容首選平衡鹽溶液預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水全血用于出血性休克血漿用于燒傷休克中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC高滲鹽抗休克補多少中心靜脈壓(CVP,正常值50~100Pa(5~10cmH2O)CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足加快輸液低低(脈壓大)周圍血管擴張加快輸液、血管收縮低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗※※補液試驗：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高29~49Pa，則提示心功不全。三、休克的擴容護理（一）合理補液三、休克的擴容護理（二）準確記錄出入量液體種類、數(shù)量、24h出入量（三）補液觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量血管收縮劑:去甲(腎上腺素)、間羥胺(阿拉明)、新福林適用:Bp＜50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液、過敏性休克或充分擴容仍Bp＜60mmHg。血管擴張劑:多巴胺、酚妥拉明、654-2和異丙腎必須充分擴容的基礎(chǔ)上使用低濃度、慢滴速臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用每5~10分鐘測量BP一次。切忌藥物外滲。24h更換輸液器，并保護血管。適當(dāng)固定輸液肢體。注意輸液速度。

（一）血管活性藥物的應(yīng)用四、休克的一般護理四、休克的一般護理改善心功能可用西地蘭或毒K糾正酸堿失衡常用5%碳酸氫鈉。注意防高鉀血癥，可酌情補充鈉、鈣、氯。呼吸功能支持：呼氣末正壓輔助呼吸腎功能支持：早期用低右，必要時選用去甲腎上腺素時，何用芐胺唑啉，另加少量多巴胺DIC防治：肝素、丹參注射液阻止發(fā)展；新鮮血激素的應(yīng)用：早期大劑量使用（二）對癥治療四、休克的一般護理

（三）預(yù)防感染

嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則

加強口腔和呼吸道護理

加強留置導(dǎo)尿管的護理

遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素

（四）預(yù)防意外損傷

（五）心理護理

01020304休克的概述休克的癥狀休克的體征休克程度判斷一、休克的定義強烈的致病因素有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足細胞代謝紊亂內(nèi)臟器官功能受損表情淡漠脈搏細速四肢濕冷面色蒼白血壓下降呼吸急促尿量減少酸中毒發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）代謝變化內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：心肺腎等二、休克的癥狀血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑選擇性地收縮外周和內(nèi)臟微血管（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑腎素↑心腦血管壁收縮不明顯ADH、醛固酮↑腎小管重吸收↑微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）病理生理休克代償期（休克早期）二、休克的癥狀微血管及前括約肌持續(xù)收縮毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細血管↑血液經(jīng)動-靜脈短路和直接通路迅速流入微靜脈灌流特點：少灌少流、

灌少于流病理生理微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）二、休克的癥狀二、休克的癥狀臨床表現(xiàn)去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強→煩躁不安；交感神經(jīng)興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。二、休克的癥狀微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓而擴張小靜脈對酸中毒耐性較大仍收縮血液涌入cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓病理生理微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）休克抑制期（休克期）二、休克的癥狀毛細血管前括約肌擴張微循環(huán)淤血缺氧毛細血管后括約肌仍收縮毛細血管前阻力

<后阻力↑灌流特點：灌而少流、

灌大于流微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）二、休克的癥狀臨床表現(xiàn)腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。二、休克的癥狀微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)酸性產(chǎn)物、內(nèi)毒素↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓灌流停止組織細胞缺血、缺氧↑病理生理微循環(huán)衰竭期（DIC期）休克失代償期（休克晚期）二、休克的癥狀微循環(huán)血管麻痹擴張微循環(huán)血流停止，無復(fù)流微血栓形成灌流特點：灌流停止，

不灌不流微循環(huán)衰竭期（DIC期）二、休克的癥狀臨床表現(xiàn)昏迷不醒血壓測不到脈搏摸不清尿不出體溫不升DIC出血微循環(huán)衰竭期（DIC期）二、休克的癥狀（二）體液代謝改變休克時兒茶酚胺釋放:血糖升高。酸中毒、高血鉀。尿素、肌酐及尿酸增加。三磷酸腺苷減少。二、休克的癥狀兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細胞腫脹、死亡二、休克的癥狀（二）體液代謝改變肺：DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內(nèi)皮細胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS腎：腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓，心肌缺

氧、壞死、心衰。病理生理二、休克的癥狀（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害腦：晚期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血→菌血癥或毒血癥MODS（或MOF）病理生理二、休克的癥狀意識:煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。皮膚和粘膜:蒼白、潮濕，發(fā)紺，肢端發(fā)涼。血壓變化:休克早期，舒張壓升高，脈壓差小。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。脈搏細弱而快:脈搏無力細如線狀。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。尿量減少:早期腎前性，后期可能腎功衰。二、休克的主要癥狀血動力學(xué)監(jiān)測肺動脈楔壓(PAWP)0.8~1.6kpa。肺A壓(PAP)1.3~2.9KPa肺毛細血管楔壓(PCWP)0.8~2KPaSwan-Gans肺A漂浮導(dǎo)管從周圍V插至上腔V心排出量(CO)4-8L/min心臟指數(shù)(CI)3-3.5L/min.m2休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5胃腸pHi(intramucosalpH)

7.35~7.45三、休克的主要體征臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時間清醒,稍激動正?；蛏n白稍長煩燥口渴、蒼白延長淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100稍冷100～120,細弱