新生兒高膽紅素血癥診療規(guī)范

PAGEPAGE1新生兒高膽紅素血癥一、輔助檢查1.常規(guī)檢查：化驗(yàn)檢查：D1：血常規(guī)+網(wǎng)織紅、紅細(xì)胞形態(tài)、血型、生化（肝功能、心肌酶、腎功能、離子）、血?dú)夥治?、BNP、術(shù)前四項(xiàng)、CRP、血培養(yǎng)；D2及以后：生化（肝功能）根據(jù)膽紅素水平復(fù)查1-2次；血常規(guī)，復(fù)查1-2次；經(jīng)皮膽紅素測(cè)定日2次至黃疸消退；物理檢查：心臟彩超、腹部彩超、顱腦彩超、振幅腦功能監(jiān)測(cè)、耳聲發(fā)射及腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位、頭MRI（嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的黃疸或合并膽紅素腦病）。2.診斷與鑒別診斷相關(guān)檢查:Coomb，S試驗(yàn)（血型不合溶血時(shí)）；PCT+白介素6（合并感染）；TORCH血清學(xué)抗體（懷疑CMV感染）；甲狀腺功能、遺傳代謝病篩查（需要明確黃疸病因時(shí)）；核磁共振成像（MRI）（合并膽紅素腦病時(shí)）。二、診斷與診斷依據(jù)1.新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，超過(guò)相應(yīng)日齡、相應(yīng)胎齡和相應(yīng)高危因素的光療標(biāo)準(zhǔn)（AAP光療參考曲線）（圖2）；或在美國(guó)Bhutani曲線（新生兒小時(shí)膽紅素列線圖）的第95百分?jǐn)?shù)以上，作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。高危因素：同族免疫性溶血、頭皮血腫、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥、低血糖等。2.分度（胎齡≥35周）：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)427μmol/L(25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510μmol/L(30mg/dl)。3.急性膽紅素腦?。菏腔谂R床的診斷，主要見于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)；腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。4．核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。三、鑒別診斷1.先天性腎病：有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿，但無(wú)病理性黃疸和肝脾大。2.新生兒貧血：雙胞胎的胎—胎間輸血，或胎—母間輸血可引起新生兒貧血，但無(wú)重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。3.生理性黃疽：ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別。四、治療

1．光照治療①指征：出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照（圖2），或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考下表1。②光源：藍(lán)光最好（主峰波長(zhǎng)為425～475nm），也可選擇白光（波長(zhǎng)550～600nm）或綠光（波長(zhǎng)510～530nm）。③方法：?jiǎn)蚊婀獐煼?、雙面光療法。④時(shí)間：連續(xù)照射或間歇照射。⑤注意事項(xiàng)：光療期間需密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度，一般12～24h測(cè)定1次，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每4～6h測(cè)定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測(cè)2d，以觀察有無(wú)反跳現(xiàn)象；用黑色布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器；光療時(shí)增加液體入量15%～20%；監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。⑥副作用：發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。⑦停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222-239μmol/L(13-14mg/dl)可停光療。具體方法參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。2.換血療法(l)換血指征：①出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重<2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)參考表1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4-6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34-50μmol/L(2-3mg/dl)立即給予換血。②嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。③已有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者，無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)。⑴血液的選擇①Rh血型不合：采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D（lgG）的Rh陽(yáng)性血。②ABO血型不合：采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞，也可選用O型或與子同型血液換血。③紅細(xì)胞與血漿比例2-3:1。（2）換血途徑：可經(jīng)臍靜脈換血、臍靜脈和臍動(dòng)脈同步換血及周圍動(dòng)靜脈同步換血法。（3）換血量和換血速度：換血總量按150～160ml／kg（新生兒血容量2倍）；輸注速度要均勻，全程約90-120分鐘。對(duì)有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血。（4）換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：(1)換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。(2)注意監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。3.藥物治療①靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：確診新生兒溶血病者，用量0.5-1g/kg，2～4h靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)12小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。②白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白＜25g/L，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg增加膽紅素和白蛋白聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。其他治療①生命體征監(jiān)測(cè)；②住輻射臺(tái)或暖箱；③母乳或配方奶喂養(yǎng)；④補(bǔ)液促膽紅素排泄；⑤灌腸促胎便排出；⑥營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；⑦對(duì)癥處理：防治低血糖、低血鈣、低體溫、糾正缺氧酸中毒、貧血、水腫、電解質(zhì)紊亂和心衰等。5.出院后隨訪計(jì)劃的制定每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TCB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平