腰椎滑脫癥診療規(guī)范

腰椎滑脫癥一．診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：腰痛及下肢放散性痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)間歇性跛行。體征：下肢感覺(jué)、肌力和反射異常。影像學(xué)檢查：X線、CT或MRI顯示相鄰椎體出現(xiàn)相對(duì)位移伴或不伴有峽部不連。（二）鑒別診斷：腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。安靜休息、騎自行車多無(wú)癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。但臨床上常見(jiàn)椎管狹窄合并退變性腰椎滑脫。腰椎結(jié)核：腰痛是最常見(jiàn)的癥狀。有神經(jīng)根損害時(shí)可造成下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身中毒癥狀，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT、X線、MRI顯示骨質(zhì)破壞，死骨形成，部分患者可見(jiàn)腰大肌冷膿腫。血沉、C反應(yīng)蛋白、PPD實(shí)驗(yàn)，結(jié)核桿菌干擾素釋放試驗(yàn)，抗核抗體測(cè)定，結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)。腰椎腫瘤：腰痛疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛不因活動(dòng)和體位變化而改變，疼痛呈持續(xù)性并加重，夜間加重，休息不緩解?？刹榈皆l(fā)腫瘤。CT、X線、MRI可見(jiàn)椎體骨破壞、軟組織腫塊。全骨掃描有助于判斷全身其他部位骨破壞情況。第3腰椎橫突綜合征第3腰椎橫突通常較第2、4腰椎橫突長(zhǎng)，又居于腰椎中部，故成為腰部活動(dòng)的力學(xué)杠桿的支點(diǎn)，容易受到損傷。本癥疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見(jiàn)骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，無(wú)坐骨神經(jīng)損害征象。局部封閉治療有很好的近期效果。腰骶椎隱裂:一般隱裂不會(huì)導(dǎo)致腰痛，但隱裂易因老損而產(chǎn)生慢性腰痛，骶裂伴游離棘突者在彎腰時(shí)棘突可刺激硬膜造成腰痛。X線檢查可明確診斷。明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)腰椎正側(cè)位X線，腰椎雙斜位X線片，腰椎CT，腰椎MRI。手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。手術(shù)方式：腰椎融合內(nèi)固定術(shù)：橫突間融合固定術(shù)，經(jīng)后路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)椎間孔融合固定術(shù)，經(jīng)前路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)側(cè)方椎間融合固定術(shù)，鏡下融合術(shù)（應(yīng)用耗材：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除系統(tǒng)，腰椎后路微創(chuàng)釘棒固定融合系統(tǒng)）。（二）、手術(shù)適應(yīng)證：二級(jí)以下的腰椎滑脫，經(jīng)非手術(shù)治療后，原有腰背痛或下腰痛無(wú)緩解。三級(jí)以上滑脫，伴或不伴有臨床癥狀。腰椎滑脫呈進(jìn)行性進(jìn)展。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀或伴有下肢間歇性跛行或下肢根性放散痛。非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常等。（三）、手術(shù)禁忌證：手術(shù)部位、路徑、椎間隙、其他部位有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；脊柱結(jié)核活動(dòng)期。血液、凝血功能障礙疾病。有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎病和糖尿病不能滿足麻醉要求或不能承受手術(shù)的。因?yàn)槠渌膊?，?dǎo)致全身情況比較差。精神異常的患者。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白、血沉（判斷術(shù)前是否感染）；凝血七項(xiàng)；生化全項(xiàng)；蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）；（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖；2、心臟彩超（60歲以上者）；3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線片代替）；4、下肢深靜脈彩超；5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（60歲以上者）；?？铺厣珯z查腰椎動(dòng)力位X線（評(píng)估腰椎穩(wěn)定性）；腰椎間盤CT和腰椎磁共振（評(píng)估腰椎間盤突出類型及神經(jīng)壓迫程度）；肌電圖（必要時(shí)完善，評(píng)估神經(jīng)損害及定位）；全脊柱正側(cè)位（必要時(shí)完善，否存脊柱失平衡）；如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。（一）術(shù)后感覺(jué)異常:是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)異常；一般為一過(guò)性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，呈波動(dòng)反復(fù)性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術(shù)中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺(jué)異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。處理措施：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及理療等。必要時(shí)完善MRI檢查。（二）神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺(jué)異常；處理措施包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復(fù)鍛煉。（三）硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長(zhǎng)抗生素預(yù)防中樞感染，切口隔日換藥。術(shù)后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。（四）切口內(nèi)血腫形成1.術(shù)后較為嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后突然出現(xiàn)雙下肢肌力及感覺(jué)的異常。2.預(yù)防措施為術(shù)中止血徹底，盡量留置負(fù)壓引流，術(shù)后保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察患者雙下肢活動(dòng)情況。3.處理措施，一旦出現(xiàn)，可能需二次手術(shù)清除血腫（五）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵至患者下地活動(dòng)。（六）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。（七）感染：包括切口感染、椎間隙感染，部分患者可繼發(fā)顱內(nèi)感染，早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若無(wú)滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術(shù)后14天拆線。危險(xiǎn)因素：糖尿病，肥胖，長(zhǎng)期吸煙，合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）