不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診治規(guī)范

不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診治規(guī)范【推薦級別，Classesofrecommendations】I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療；II類:有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾，或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療；IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效；IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效；III類:已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。【證據(jù)水平，Levelsofevidence】A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)；B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照研究；C：僅為專家共識意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究；【概述與命名分類】急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS），是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的病理機(jī)制為冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成,并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高（一般為20min），分為ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTE-ACS）兩大類，STEMI大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死；NSTE-ACS包括UA和NSTEMI，約占3/4，NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死（圖1）?！九R床疾病譜】UA：可發(fā)展為STEMI或NSTEMI靜息心絞痛：多持續(xù)20min甚至?xí)r間更長；特殊類型為變異型心絞痛（Prinzmetalangina）；初發(fā)心絞痛[Newonset(denovo)angina(CCSClassIIorIII)]：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛；惡化型心絞痛：既往有心絞痛病史,近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低，心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到（CCS）III級（表1CCS心絞痛分級）。NSTEMI：與UA臨床表現(xiàn)相似，但通常較UA臨床癥狀更重，二者最主要的鑒別是心肌損傷標(biāo)志物是否升高。圖1ACS的分類與命名【鑒別診斷】心絞痛：原發(fā)，繼發(fā)。胸痛等癥狀其他原因：主動脈夾層、肺栓塞、心瓣膜?。ˋS）、HCM、心包炎等（表2）心電圖ST-T改變：雖有一定的特征，但各類心臟病均可出現(xiàn)。cTn升高的鑒別（表3）：cTnI與T無實(shí)質(zhì)性差別。表2胸痛的鑒別診斷2011ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation表3cTn升高的鑒別【檢驗(yàn)與檢查常規(guī)】ECG：診斷ACS最重要的方法，且提供預(yù)后信息，但特異性較差≤10minafterfirstmedicalcontact，F(xiàn)MC。靜息心電圖：可陽性，但正常不能除外心絞痛；發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV：一般壓低幅度愈明顯、導(dǎo)聯(lián)數(shù)愈多提示冠脈病變嚴(yán)重；ST-T動態(tài)變化是最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)記錄到ST-T改變，癥狀緩解后改善；發(fā)作時(shí)倒置T波偽性改善（假性正?；喊l(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白cTn、CK-MB必查，必要時(shí)復(fù)查、監(jiān)測動態(tài)變化（表4及其后說明）。BNP：心功能、病情評估、判斷預(yù)后等。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：PLT、HGB、WBC三系。生化檢查：血脂（6項(xiàng)，AMI急性期可出現(xiàn)假陰性，需要穩(wěn)定后再次評價(jià)，可在出院前復(fù)查，建議：AMI后8周才恢復(fù)到真實(shí)水平）；LDL-C是隨訪的重要指標(biāo)，出院記錄上需提供檢驗(yàn)結(jié)果）、肝腎功能、離子1等。血糖、糖化血紅蛋白，必要時(shí)OGTT。Hs-CRP：與主動脈夾層、冠脈血管炎等鑒別很重要。凝血功能：ACS患者均需抗栓、抗凝治療，警惕凝血功能異常。糞便常規(guī)+OB：必要時(shí)復(fù)查?？购丝贵w譜、血沉等：中青年女性患者需警惕結(jié)締組織病冠脈血管炎（選擇）。甲狀腺功能：冠脈檢查陰性，結(jié)合臨床表現(xiàn)排除甲亢或甲減（選擇）。超聲心動圖（危重患者申請床旁，對病情評估、鑒別診斷重要，盡早完成）。胸片正側(cè)位（危重患者申請床旁，對病情評估、鑒別診斷重要，盡早完成）。冠脈CTA：無創(chuàng)影像學(xué)評估心表面冠脈狹窄病變（選擇）。CAG：影像學(xué)評估冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)（選擇），IVUS、FFR（選擇）。運(yùn)動負(fù)荷心電圖：在ACS病情不穩(wěn)定時(shí)不推薦，誘發(fā)猝死風(fēng)險(xiǎn)（選擇）。24小時(shí)動態(tài)心電圖（Holter）：評估心律失常、二級預(yù)防藥物的心率管理、無癥狀心肌缺血等（很重要，選擇）。心臟核磁（Cardiacmagneticresonance,CMR）：評估心臟各層結(jié)構(gòu)與功能（選擇）。核素心肌顯像：影像學(xué)評估心肌缺血（選擇）。表4心肌損傷標(biāo)志物及檢驗(yàn)時(shí)間（STEMI）時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB升高（h）1~33~63~63~6達(dá)峰（h）6~1210~2410~2412~24持續(xù)（d）18~30h10~155~72~3CTnI與T臨床價(jià)值相同，可不必同時(shí)檢測。床旁檢測（POCT）同時(shí)應(yīng)送檢驗(yàn)科定量分析，誤差率控制在≤20%。心肌損傷標(biāo)志物：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，CTnI與T至少1次超過參考值上限（第99百分位值），和（或）CK-MB質(zhì)量法檢測至少2次超過參考值上限（第99百分位值），提示心肌損傷。CTnI與T復(fù)查問題：如果發(fā)病2~4h陰性，結(jié)合臨床應(yīng)分別在6~9h、12~24h復(fù)查。典型的MI臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，應(yīng)爭分奪秒處理，不要等待標(biāo)志物結(jié)果回報(bào)，減少延遲！臨床排除再梗死或梗死區(qū)擴(kuò)大：首選早期標(biāo)志物肌紅蛋白。AST、LDH、HBDH已不作為篩查心肌損傷的標(biāo)志物。hs-CRP較CRP更為敏感，用于病情評估和危險(xiǎn)分層：＜1.0mg/L，低危組；1.0~3.0mg/L，中危組；＞3.0mg/L，高危組；＞10.0mg/L，可能存在其他炎癥性疾病，如：主動脈夾層、感染等。多種標(biāo)志物同時(shí)應(yīng)用，提高診斷和病情評估的精確度?！窘槿朐\療（CAG、PCI）前的檢驗(yàn)檢查常規(guī)】ECG；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白cTn、CK-MB；BNP、ACT；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；生化檢查：肝腎功能血糖離子1；梅毒與HIV（必查）、乙型病毒性肝炎抗原與抗體（肝功能異常者選擇）凝血四項(xiàng);糞便常規(guī)+OB;超聲心動圖（危重患者申請床旁，對病情評估、鑒別診斷重要，盡早完成）;胸片正側(cè)位（危重患者申請床旁，對病情評估、鑒別診斷重要，盡早完成）;【危險(xiǎn)分層】見表5此外，TIMI評分簡便易行，用于評價(jià)近期病死率，≥2分為高危患者，建議介入診療。GRACE評分（表6）評價(jià)6個(gè)月內(nèi)病死率較為敏感。表5不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)表6GRACE評分與住院&6個(gè)月病死率【治療】一、一般治療1.中高危UA患者心電、血壓監(jiān)測（必選）；指脈氧（可選）至少1~3天，結(jié)合病情。2.吸氧：紫紺或呼吸困難明顯、動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y的患者可吸氧，需提高指脈氧SpO2≥90%。3.住院期間觀察心電圖動態(tài)變化。4.健康教育：低脂飲食、戒煙限酒、康復(fù)期運(yùn)動、控制體重、多水果蔬菜等。二、藥物治療（標(biāo)準(zhǔn)二級預(yù)防）：緩解癥狀，預(yù)防心臟事件發(fā)生，降低病死率1.硝酸酯類藥物（IC）：僅緩解癥狀，不改善預(yù)后，如完成PCI，出院帶藥不必處方。偏心給藥bid、tid，而非q8h、q6h，警惕耐藥發(fā)生.2.抗血小板藥物：停藥5~7天PLT功能恢復(fù)阿司匹林（IA）：負(fù)荷300mg，100mgqd維持。氯吡格雷（IA）：負(fù)荷量300mg，75mgqd，中高危ACS、無論是否PCI，聯(lián)合阿司匹林至少12個(gè)月，≥75歲不需負(fù)荷；行急診PCI負(fù)荷量300~600mg。替羅非班（IC）：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，PCI患者遵術(shù)者醫(yī)囑，CrCl≤30ml/min負(fù)荷劑量減50%3.抗凝藥物（IA）：首選低分子肝素，療程3~5d，監(jiān)測血小板，術(shù)前12h停用。藥物相關(guān)的出血并發(fā)癥，輸血指征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；或HCT<25%、HGB<7g/dL。HGB目標(biāo)值9~10g/dL，過度輸血增加病死率。4.他汀類（IA）：無論血脂水平，長期維持改善預(yù)后，見表7、8、9，此外還參考較基線降低50%，即“5018策略”?；旌闲透咧Y的藥物選擇見《血脂規(guī)范》。表7血脂控制目標(biāo)值表8不同膽固醇降幅需要的他汀劑量表9他汀類藥物治療的劑量強(qiáng)度5.β受體阻滯劑：無禁忌均應(yīng)處方，觀察心率與血壓，降低病死率，長期維持。6.ACEI：用于左心室收縮功能減低、高血壓患者，以及合并糖尿病的患者（IB）。7.CCB：短效藥增加病死率，尤其是嚴(yán)重左心功能不全，禁止使用維拉帕米和地爾硫卓（III）；如不能耐受硝酸酯類、β受體阻滯劑，頻繁發(fā)作心絞痛、合并左心功能不全或高血壓的ACS患者可用氨氯地平和非洛地平。三、介入治療策略：有效控制癥狀，預(yù)防心臟事件發(fā)生，明顯降低病死率（一）適應(yīng)征（I類）：確診UA/NSTEMI的患者出現(xiàn)一項(xiàng)即為高危1.UA/NSTEMI患者伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定、或并發(fā)左心功能障礙。2.盡管采用充分的藥物治療,心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)。3.cTn升高。4.發(fā)作時(shí)心電圖提示：明顯ST-T改變，尤其是ST多導(dǎo)聯(lián)壓低≥0.1mV以上者。5.出現(xiàn)與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常。6.心肌缺血面積較大。7.既往PCI或CABG再發(fā)心肌缺血者。8.SCD復(fù)蘇幸存患者，80%由嚴(yán)重冠脈狹窄引起，需行CAG。（二）禁忌征（III類）：患者受益遠(yuǎn)小于手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.多器官功能不全，尤其是CKD≥4期的患者。2.惡性腫瘤晚期，生存期很短，無法耐受強(qiáng)化抗血小板治療等。3.存在全身感染、發(fā)熱。4.存在抗栓、抗凝禁忌，或出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。5.既往CAG或CTA明確難以完成PCI。（三）介入診療時(shí)機(jī)：1.<2h:極高危ACS（Patientsatveryhighrisk）需急診PCI(IA)1)頑固性心絞痛Refractoryangina；2)嚴(yán)重心力衰竭Severeheartfailure；3)心源性休克cardiogenicshock；4)致命性室性心律失常Life-threateningventriculararrhythmias；5)血流動力學(xué)不穩(wěn)定Haemodynamicinstability；2.<24h:至少一項(xiàng)主要高危因素（cTn升高、心電圖出現(xiàn)動態(tài)ST改變，或GRACE評分>140）(IA)。3.<72h:至少一項(xiàng)次要高危因素（表10）或心絞痛復(fù)發(fā)（atleastonehigh-riskcriterionorrecurrentsymptoms）(IA)?！绢A(yù)后評價(jià)與高危因素識別】NSTE-ACS預(yù)后不良的高危因素有哪些（病情評估指標(biāo)：從臨床、輔助檢查、治療策略等層次考慮）。高齡；臨床表現(xiàn)：靜息心絞痛；惡化型心絞痛；心力衰竭；低血壓、