壓力性損傷護(hù)理常規(guī)

壓力性損傷護(hù)理常規(guī)壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。【護(hù)理評估】1．壓力性損傷高危人群評估：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等。2．壓力性損傷高危因素評估：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管病等。3．壓力性損傷分期評估：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整?！?期：部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口床呈粉色或紅色，可表現(xiàn)為完整的◆或破損的漿液性水皰?！?期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置組織損傷的深度存在差異，脂肪豐富的區(qū)域呈現(xiàn)較深傷口，可能會出現(xiàn)潛行或竇道；沒有皮下脂肪組織的創(chuàng)面表淺，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭；可見腐肉和/或焦痂。常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行，不同解剖位置組織損傷的深度存在差異。◆深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰?！舨豢煞制冢喝珜悠つw和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。4．壓力性損傷附加定義評估：◆醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。◆粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。5．壓力性損傷風(fēng)險評估量表:（1）Norton風(fēng)險評估量表：24-25分有危險；19－23分中等危險14－18分較高危險；9－13分非常危險（2）Braden風(fēng)險評估量表：15-18分輕度危險；13－14分中度危險10－12分高度危險；9分以下極度危險（3）Waterlow風(fēng)險評估量表：≥10分有危險；≥15分高度危險≥20分非常危險【護(hù)理措施】1．避免局部長時間受壓（1）對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時變換體位，建立翻身卡，每2小時翻身1次，避免骨隆突處長時間受壓。（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期給予溫水擦浴。（4）使用各種醫(yī)療器械的，應(yīng)隨時觀察局部皮膚粘膜情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2．避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激（1）保持床單位平整、干燥、無屑。（2）翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。（3）及時擦干汗液、尿液、更換潮濕衣服。3．壓力性損傷的處理◆1期：以緩解局部壓力和保護(hù)皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩，可選擇水膠體敷料或泡沫敷料保護(hù)?！?期：用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓，可選擇水膠體敷料，如滲液明顯則選用泡沫敷料。◆3期：以清除壞死組織、促進(jìn)組織生長為主。可選用機(jī)械和/或自溶清創(chuàng)去除壞死組織，根據(jù)滲液及創(chuàng)面情況選擇不同的敷料，可選擇潰瘍貼或泡沫敷料；滲液較多時選用藻酸鹽+泡沫敷料；疑有或已經(jīng)存有感染的傷口可選用藻酸銀+泡沫敷料或泡沫銀敷料?！?期：護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持竇道內(nèi)滲出物引流通暢。敷料的選擇參考3期?！羯畈拷M織損傷：嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)，早期可使用水膠體敷料，密切觀察傷口變化，根據(jù)創(chuàng)面進(jìn)展情況給予相應(yīng)處理。◆不可分期：傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清除壞死組織后根據(jù)具體分期處理。4．改善營養(yǎng)狀況糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施?！窘】抵笇?dǎo)】1．“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段。2．注意觀察皮膚顏色改變，保持皮膚適度滋潤，受壓皮膚每2小時查看一次。3．局部采用減壓和預(yù)防措施，如軟枕、翻身墊、氣墊床、減壓坐墊等；配合醫(yī)護(hù)人員局部使用新型敷料如水膠體敷料或泡沫敷料等，它們有減輕壓力，減少摩擦，保護(hù)脆弱皮膚，促進(jìn)局部血運，加強(qiáng)皮膚營養(yǎng)等作用。4．間歇性解除壓力：是預(yù)防和治療壓力性損傷最有效的方法。（1）如果您躺在床上，記得至少2小時翻身更換一次體位，使用軟墊盡量懸空足跟或內(nèi)外踝。（2）如果您長期坐位休息，記得每15-30分鐘抬高臀部一次，每次至少抬空1分鐘。（3）如果沒有病情限制選擇側(cè)臥位或半臥位休息，側(cè)臥時盡量選擇30°側(cè)臥位，半臥位搖高床頭不超過30°為宜。（4）翻身時要抬空身體，避免拖、拉、拽等動作，防止擦傷皮膚，翻身后要觀察受壓部位的皮膚顏色、壓痕、有無皮膚損傷。5．保持床鋪與衣褲清潔、平整、干燥，及時擦凈汗液、尿液和大便。6．增進(jìn)全身營養(yǎng),可以促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)和保持皮膚的健康。7．避免以下措施：使用氣墊圈、按摩受壓部位、使用烤燈、消毒劑清洗傷口、保持傷口干燥等。失禁性皮炎（IAD）是暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷。與大小便失禁相關(guān)，它會引起局部疼痛及皮膚屏障功能受損，壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險增加?！咀o(hù)理評估】1.風(fēng)險因素評估：失禁類型（大便失禁/大小便雙重失禁/尿失禁）；使用密閉性產(chǎn)品；皮膚狀況差（如由于衰老/使用類固醇/糖尿病）；移動能力受限；認(rèn)知意識下降；個人衛(wèi)生無法自理；疼痛；體溫升高（發(fā)熱）；藥物（抗生素、免疫抑制劑）；營養(yǎng)狀況差；嚴(yán)重疾病等。2.皮膚評估（1）部位評估：根據(jù)與尿液和/或糞便接觸程度的不同，IAD影響到皮膚的區(qū)域可能會更大，而不僅僅是會陰部的皮膚。常見部位有肛周、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和腹股溝皮膚皺褶等。（2）嚴(yán)重程度評估：IAD嚴(yán)重程度分為3個等級：有風(fēng)險（無發(fā)紅，皮膚完好）；類別1溫和（發(fā)紅，但皮膚完好）；類別2中重度（發(fā)紅，皮膚破損）。（3）會陰評估工具(PAT)：總分在4-6之間屬于低危害群；7-12分屬于高危險群。（4）皮膚評估工具（SAT）：是評估IAD嚴(yán)重程度的工具，得分越高則IAD越嚴(yán)重。【護(hù)理措施】見表1【健康指導(dǎo)】1．失禁患者盡量采取側(cè)臥位休息，利于肛門周圍皮膚的透氣，也便于大小便管理及護(hù)理操作。2．失禁患者的會陰和臀部皮膚是非常脆弱的，注意在清理大小便的時候動作要輕柔。應(yīng)每日和每次大便失禁后清洗，最好使用溫和柔軟的專業(yè)濕巾和潔膚液，避免使用干燥而堅硬的紙巾進(jìn)行擦拭。不提倡使用傳統(tǒng)的臉盆、毛巾和肥皂清洗。3．選擇合適的用具進(jìn)行大小便管理。小便管理—男性女性接尿器、男性保鮮