《外科學(xué)》教案：第八章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

《外科學(xué)》教案：第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療一、概述重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病人進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。ICU的特點(diǎn)是疑難重癥病人集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。目前ICU已向?qū)I(yè)化發(fā)展，如外科重癥監(jiān)測治療室（SICU），冠心病重癥監(jiān)測治療室（CCU），呼吸重癥監(jiān)測治療室（RICU）等。ICU主要收治那些經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重危病人，包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或用呼吸器治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者；麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后治療者。重癥病人的病情評(píng)估常用的兩種評(píng)分方法是：治療評(píng)分系統(tǒng)；APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療（一）呼吸功能監(jiān)測目的是評(píng)價(jià)治療期間呼吸功能的變化與治療效果。常用的呼吸功能監(jiān)測參數(shù)有：呼吸頻率、潮氣量、肺活量、最大吸氣力、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓、死腔量/潮氣量、肺內(nèi)分流量。（二）氧治療供氧方法有：高流量系統(tǒng)，F(xiàn)IO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的文圖里（Venturi）面罩；低流量系統(tǒng)，F(xiàn)IO2不穩(wěn)定，適用于不需要精確控制FIO2的病人，常用的有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。（三）機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。因通氣功能障礙引起的低氧血癥，機(jī)械通氣可糾正；通氣功能正常的低氧血癥，單靠機(jī)械通氣難以改善。常用的通氣模式有：控制通氣；輔助/控制通氣；間歇指令通氣、同步間歇指令通氣；壓力支持通氣；呼氣末正壓。機(jī)械通氣時(shí)須根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑{(diào)置各種呼吸參數(shù)，并根據(jù)病情變化和監(jiān)測結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)病情穩(wěn)定和呼吸參數(shù)達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn)后，使病人從機(jī)械通氣向自主呼吸過渡的過程，稱為呼吸器的撤離。撤機(jī)方法較多，可根據(jù)不同的病情選用。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用（一）根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評(píng)估循環(huán)功能（二）根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定基本治療原則（三）根據(jù)CVP、PCWP指導(dǎo)擴(kuò)容治療心肺腦復(fù)蘇一、概念心肺腦復(fù)蘇（CPCR）CPCR的三個(gè)階段二、初期復(fù)蘇（BLS）[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●人工呼吸首先應(yīng)保持呼吸道通暢。施行人工呼吸前清除呼吸道異物，然后手法開放氣道。其要領(lǐng)是頭極度后仰，下頜骨前置，這樣可使會(huì)厭及舌根牽拉向前，離開咽后壁，消除由于舌根后墜引起的呼吸道梗阻。有條件的可在患者的口咽腔或鼻咽腔放置通氣道。一旦呼吸道開放，就應(yīng)立即進(jìn)行有效的人工呼吸。人工呼吸的方法有口對(duì)口或口對(duì)鼻，通氣有效的表現(xiàn)是胸廓有明顯的起伏?！裥呐K按壓心跳驟停有三種類型：心搏停止；心室纖顫；電機(jī)分離。心跳驟停的診斷：病人的神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失及無自主呼吸即可診斷。胸外心臟按壓機(jī)理按壓要點(diǎn)心臟按壓有效的標(biāo)志胸外心臟按壓的并發(fā)癥胸內(nèi)心臟按壓三、后期復(fù)蘇(ALS)[重點(diǎn)與難點(diǎn)]是BLS的繼續(xù)，借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；識(shí)別和治療心律失常；糾正水、電、酸堿失衡。吸道的管理呼吸器的應(yīng)用監(jiān)測●藥物治療用藥的目的、常用藥物及機(jī)理腎上腺素、阿托品、氯化鈣、利多卡因、碳酸氫鈉（用法及并發(fā)癥）、其他：多巴胺及異丙腎上腺素等。體液治療低血容量對(duì)自主心跳的恢復(fù)和循環(huán)溫度的維持都是很不利的，心臟停搏后的病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。擴(kuò)容的幅度以維持中心靜脈壓在10~15cmH2O為宜。主要以晶體為主，適當(dāng)輸入膠體?！裥氖依w顫和電除顫原理及方法、要點(diǎn)。起搏器以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。用來治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)病情需要可安放臨時(shí)性起搏器或永久性起搏器。四、復(fù)蘇后治療心臟復(fù)跳后，心臟停搏引起的腦、心、腎、肺等重要器官的病理生理改變不僅難以恢復(fù)，而且可能會(huì)繼續(xù)惡化。因而，防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定防治腎衰●腦復(fù)蘇腦組織的代謝特點(diǎn)腦再灌注損傷腦復(fù)蘇的原則及方法1.脫水以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，血管內(nèi)液應(yīng)保持正?；蚋哂谡２⑦m當(dāng)稀釋。脫水治療以滲透性利尿?yàn)橹?，常用藥物是甘露醇?0%甘露醇0.5~1.0g/kg靜滴，每日4~6次，必要時(shí)可加用速尿20~40mg。血漿清蛋白利尿作用緩和持久，可與甘露醇同時(shí)使用。一般在第3~4天腦水腫達(dá)到高峰，因此脫水治療應(yīng)持續(xù)5~7天。2.低溫低溫可使腦細(xì)胞的氧需要量降低，從而維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用。腦組織是降溫的重點(diǎn)，頭部以冰帽降溫效果較好。將冰袋置于頸側(cè)、腋窩、腹股溝和腘窩等大血管經(jīng)過的部位，可達(dá)到全身降溫的目的。降溫的幅度因病人而異，一般降到35~33C，但以使肌張力松弛、呼吸平穩(wěn)為準(zhǔn)。降溫可持續(xù)到病人神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止。降溫過程腫可使用丙嗪類藥、地西泮、硫噴妥鈉等藥物防治降溫引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)。3.腎上腺皮質(zhì)激素具有膜穩(wěn)定作用，能緩解神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的水腫。心臟停搏的即時(shí)可靜滴氫化可的松100~200mg，以后用地塞米松20~30mg/24h。一般使用3~4日即可全部停藥，以免發(fā)生并發(fā)癥。[選擇題]1.鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，氧流量每增加1L/min，吸入氧濃度FIO2增加：A.0.02B.0.03C.0.04D.0.05E.0.062.高流量系統(tǒng)采用的吸氧裝置是：A.Venturi面罩吸氧B.鼻導(dǎo)管吸氧C.面罩吸氧D.帶貯氣囊面罩吸氧E.以上都不是3.使用呼吸機(jī)治療的危重病人，病情穩(wěn)定后方可撤離呼吸機(jī)，病情穩(wěn)定的判斷包括：A.循環(huán)功能的穩(wěn)定B.感染得到控制C.無代謝紊亂D.無呼吸運(yùn)動(dòng)障礙E.以上都是4.PCWP低于10mmHg提示：A.前負(fù)荷降低B.后負(fù)荷降低C.心功能不全D.容量血管收縮E.以上都不是5.人工呼吸的先決條件是：A.口對(duì)口呼吸B.應(yīng)用力吹氣C.保持呼吸道通暢D.觀察胸廓有無起伏E.放置通氣道6.當(dāng)病人突然神志消失，診斷是否心跳驟停的重要指標(biāo)是：A.大動(dòng)脈無搏動(dòng)B.心音聽不見C.呼吸停止D.血壓測不到E.瞳孔散大7.有關(guān)胸外心臟按壓的要點(diǎn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.病人不能平臥在柔軟的臥具上B.按壓點(diǎn)在劍突上4~5cmC.按壓應(yīng)使胸骨下限4~5cmD.按壓與松開的比為1：1.5時(shí)心排量最大E.按壓頻率以80~100為佳8.治療室顫的唯一有效方法是：A.腎上腺素B.利多卡因C.阿托品D.電除顫E.以上都不是9.有關(guān)除顫所需電能，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.胸外成人為200JB.胸外小兒為5J/kgC.胸外成人最大可用360JD.胸內(nèi)成人為20~80JE.胸內(nèi)小兒為5~50J10.腦組織的能量儲(chǔ)備有限，當(dāng)缺血多長時(shí)間腦組織的能量將完全耗竭：A.2~3分鐘B.4~5分鐘C.5~7分鐘D.7~9分鐘E.10分鐘以上11.心跳停止時(shí)間是指循環(huán)停止到心臟復(fù)跳的時(shí)間循環(huán)停止到重建人工循環(huán)的時(shí)間心跳停止到心臟復(fù)跳的時(shí)間發(fā)現(xiàn)心跳停止到心臟復(fù)跳的時(shí)間心跳停止到血壓恢復(fù)正常的時(shí)間12.CPR后因缺氧最易引起的并發(fā)癥是肺水腫腦水腫心功能衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭13.心臟復(fù)跳后的后續(xù)處理哪項(xiàng)最正確穩(wěn)定循環(huán)功能調(diào)整酸堿平衡防治腦水腫防治多器官功能衰竭以上均是14.在防治CPR后的腦水腫中，脫水療法的最佳時(shí)機(jī)