骨科晉升副（主）任醫(yī)師職稱膝內側副韌帶三角矢量重建術后股骨隧道異位骨化病例分析專題報告

骨科晉升副（主）任醫(yī)師職稱膝內側副韌帶三角矢量重建術后股骨隧道異位骨化病例分析專題報告膝關節(jié)內側副韌帶（MCL）損傷是臨床常見的運動損傷類型。但對于嚴重外翻暴力導致的MCL斷裂，膝關節(jié)往往還伴有后內側復合體結構（PMC）的損傷，因此膝關節(jié)除了外翻不穩(wěn)定外，還伴隨外旋不穩(wěn)定。臨床上對于III度MCL損傷已達成手術修復或重建的共識。然而目前，只有三角矢量重建MCL被證實能夠有效的在恢復膝關節(jié)前向穩(wěn)定性的同時恢復外旋穩(wěn)定性。異位骨化（HO）是一種繼發(fā)于髖、肘和肩關節(jié)的創(chuàng)傷后或手術后的并發(fā)癥，膝關節(jié)的HO會導致膝關節(jié)活動受限甚至關節(jié)僵直。由于膝關節(jié)韌帶損傷和重建之后發(fā)生HO的概率較低，對于膝關節(jié)內側副韌帶重建術后發(fā)生HO的報道亦不多見。本科現(xiàn)診治1例三角矢量重建MCL后股骨隧道內口發(fā)生HO患者，HO程度較重，現(xiàn)報告如下。一般資料患者，女性，30歲，因“外傷致左膝關節(jié)疼痛，活動受限6d”于2014年6月20日入院?；颊?d前車禍致左膝受傷，后出現(xiàn)膝關節(jié)明顯腫脹、疼痛、活動受限，無活動性出血及反常運動，遂來本院就診行左膝X線片檢查：左膝關節(jié)骨質未見明顯異常（圖1a）。MRI檢查：考慮前交叉韌帶損傷？內側副韌帶損傷?；颊呒韧嬖凇盁熿F病”病史數(shù)年，口服“甲鈷胺片，銀杏葉提取物，氯吡格雷”治療，病情平穩(wěn)。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，脊柱生理彎曲正常存在，棘突無明顯畸形及叩擊痛，雙上肢及右下肢未見明顯異常。左膝關節(jié)腫脹，皮溫皮色正常，浮髕試驗陽性，研髕試驗陰性，麥氏征因疼痛檢查不滿意，前抽屜試驗可疑陽性，后抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，外側方應力試驗陽性，左膝關節(jié)活動度伸0°?90°屈，關節(jié)活動無明顯摩擦感。雙側股四頭肌力5級。雙足背動脈搏動清晰，足趾活動自如。手術治療待完善各項術前檢查后，于2014年6月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關節(jié)鏡下診治及內側副韌帶三角矢量重建術”?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒后鋪無菌油布及無菌單。左下肢趨血后止血帶充氣260mmHg（1mmHg=0.13kPa），左膝髕外下、內下兩個工作孔，探查見前、后叉韌帶，內、外側半月板無明顯損傷。取左膝內側縱形切口，探查見脛骨側MCL淺層撕裂，于脛骨內側髁制作矢狀位直徑5mm骨隧道一條，于股骨內側髁制作直徑7mm冠狀位骨隧道一條，取深凍異體肌腱一條，復溫后穿入上述脛骨隧道，其兩末端導入股骨隧道，收緊后以直徑7mm生物界面螺釘行擠壓固定，測試滿意。帶線錨釘固定縫合可修復損傷韌帶。生理鹽水沖洗，清點器械敷料無誤，逐層縫合關閉切口，以支具外固定患肢于伸膝位。術程順利，歷時2.0h，連續(xù)使用止血帶60min。麻醉滿意，術畢生命體征平穩(wěn)，安返病房時血壓127/70mmHg，足背動脈搏動良好。術后常規(guī)給予抗生素24h，據(jù)傷口情況、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白及D-Dimer指導用藥，傷口愈合良好后2周拆線；下肢長腿支具固定6周，支具固定期間加強患肢靜力收縮，拆除支具后加強關節(jié)功能鍛煉。術后康復訓練患者于2014年7月8日轉入康復科進行術后康復治療。治療過程：蠟療、中頻松解左膝關節(jié)組織粘連；關節(jié)松動術改善左膝關節(jié)活動度；功率自行車改善左膝協(xié)調性訓練。于2014年10月10日出院康復評定：自訴左膝關節(jié)內側不適感，可觸及一凸起腫塊，無其他特殊不適。查體：神志清醒，心肺腹未及明顯異常?；贾[脹較前改善，輔料已經(jīng)去除，股骨內髁處可觸及一不規(guī)則形骨性凸起。傷口愈合良好，縫線已拆，肢體遠端動脈搏動可捫及，各足趾活動及感覺功能良好。左膝主動活動范圍0°-0°-110°，膝關節(jié)周圍肌力較前改善。膝關節(jié)X線片示：左股骨內髁及軟組織改變（圖1b）。術后復查患者于2016年4月1日復查，自述膝關節(jié)內側嚴重疼痛感，伸屈活動時疼痛癥狀嚴重且伴有憋脹感，屈膝位癥狀尤為明顯，自述可觸及一不規(guī)則形凸起。查體：左膝關節(jié)腫脹，皮溫、皮色正常，左膝關節(jié)股骨內髁處可觸及一骨性不規(guī)則凸起，不隨膝關節(jié)伸屈活動而移位，浮髕試驗陰性，研髕試驗陰性，麥氏征陰性，前抽屜試驗可疑陽性，后抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性，外側方應力試驗陽性，左膝關節(jié)活動度伸0°?100°屈，關節(jié)活動無明顯摩擦感。雙側股四頭肌力5級，雙足背動脈搏動清晰，足趾活動自如。行左膝關節(jié)CT檢查示股骨隧道及螺釘位置尚可（圖1c），股骨隧道內口上方可見異位骨質（圖1d）。行MRI檢查：T2加權像可見環(huán)形低信號帶（圖1e）。鑒于術中探查診斷為脛骨側MCL淺層撕裂，并結合術前術后膝關節(jié)X線片比較，傷后10d時，未見MCL創(chuàng)傷后HO，故考慮本例患者股骨內側隧道口處HO為術后發(fā)生。討論MCL損傷的治療選擇：MCL分為深層和淺層，與后斜韌帶、后內側關節(jié)囊等共同構成了膝關節(jié)后內側復合體結構。MCL淺層損傷常見于脛骨側，而深層損傷則常見于股骨側。強大的外翻、外旋暴力在損傷MCL的同時，往往伴隨有POL損傷。臨床上對于MCL的損傷分級一般采用Hughston分級（1983年）：損傷程度分度：Ⅰ度，部分纖維損傷，局部壓痛，但沒有關節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度，更多的纖維損傷，壓痛廣泛，但是沒有不穩(wěn)；Ⅲ度，韌帶完全斷裂，并伴有關節(jié)不穩(wěn)。Ⅰ度、Ⅱ度往往可以通過保守治療獲得良好的治療效果，而Ⅲ度損傷需要通過手術治療來恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。Fanelli和Harris（2007年）提出了新的MCL損傷分級，將膝關節(jié)的軸位旋轉穩(wěn)定性考量其中。然而MCL損傷手術治療經(jīng)歷了由最早的原位手術修復到Bosworth（1952年）提出的半腱肌轉位法，再到Borden（2002年）提出的平行韌帶重建術，卻都沒有恢復膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性。直到Dong等人提出三角矢量重建MCL，且已證明能夠有效的同時恢復膝關節(jié)外翻穩(wěn)定性、前向穩(wěn)定性和旋轉穩(wěn)定性。三角矢量重建MCL后異位骨化：HO指在機體骨骼系統(tǒng)以外形成的新生骨的現(xiàn)象。股骨遠端內側是HO最常見的部位，多繼發(fā)于多發(fā)韌帶損傷，主要位于MCL處，可能與軟組織止點損傷硬化、MCL止點撕脫骨折后骨膜下增生相關。而韌帶重建后早期繼發(fā)出現(xiàn)HO的報道并不多見，這可能緣由臨床上無法斷定其與MCL損傷后出現(xiàn)的HO之間的時間順序。本例患者損傷發(fā)生于脛骨側MCL淺層，異位骨質出現(xiàn)于股骨內側隧道口處，故考慮為術后HO。沒有任何文獻能夠解釋術后很長一段時間后HO引起的疼痛或壓痛。本例患者術后一年半復查，可見左膝股骨內側髁隧道口處異位骨質，考慮術后移植物擠壓螺釘固定處隨膝關節(jié)伸屈活動摩擦引起炎癥刺激，進而出現(xiàn)長時間疼痛癥狀，嚴重影響手術質量。由于膝關節(jié)功能未受其影響，故建議先行物理治療及非甾體抗炎藥物治療并持續(xù)觀察；如后期疼痛持續(xù)加重，或造成功能障礙，則進一步治療。筆者發(fā)現(xiàn)術中股骨側移植物擠壓固定后，隨伸屈活動移植物移行經(jīng)