消化內(nèi)科晉升副（主）任醫(yī)師職稱一例胰腺性脂膜炎病例分析專題報告

消化內(nèi)科晉升副（主）任醫(yī)師職稱一例胰腺性脂膜炎病例分析專題報告病例資料患者女，48歲，因雙下肢反復(fù)起紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛8個月、加重半個月，于2015年7月1日來我院住院治療?；颊?014年12月無明顯誘因雙側(cè)大腿開始起暗紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛，先后至不同醫(yī)院就診，均診斷為結(jié)節(jié)性紅斑。先后給予雷公藤多甙片、沙利度胺片、甲潑尼龍片、硫唑嘌呤片、吲哚美辛、羅紅霉素、多西環(huán)素、依替米星等治療，自訴服藥時皮疹可消退，但停藥后易反復(fù)。半月前雙下肢再次出現(xiàn)暗紅斑、結(jié)節(jié)，雙外踝腫脹，疼痛明顯，影響走路?；颊呒韧w健，否認(rèn)藥物食物過敏史及慢性病服藥史。從發(fā)病至入院時體重下降15kg，近1個月胃口較差，無腹痛、腹脹等不適。體檢：一般情況好，腹平軟，劍突下輕微壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。其余各系統(tǒng)檢查無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：雙下肢散在對稱分布多個大小不一的暗紅色、皮色皮下結(jié)節(jié)，直徑1-5cm，結(jié)節(jié)周圍腫脹明顯，有觸痛，部分質(zhì)地堅硬，部分質(zhì)軟有波動感，未見破潰、糜爛、滲液，小腿伸側(cè)較多。雙外踝腫脹，有觸痛。見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、弓形體IgG抗體、風(fēng)疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體、單純皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒IgG抗體、甲狀旁腺激素、血淀粉酶、尿淀粉酶未見異常；C反應(yīng)蛋白28mg/L；血細(xì)胞沉降率76mm/1h；補(bǔ)體C4：1090mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。X線胸片、心電圖未見異常。皮損組織病理：皮下脂肪大片壞死，可見“鬼影樣”脂肪細(xì)胞，壞死周邊可見鈣化；伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤；免疫熒光：IgA、IgG、IgM、C3均陰性；病理診斷：脂膜炎（圖2、3）。上腹部CT增強(qiáng)掃描：胰頭十二指腸區(qū)見一軟組織腫塊影，約10cm×10cm×13cm，邊界欠清，與肝右葉下緣分界不清，胰頭顯示欠清，十二指腸受壓向外移位，肝固有動脈及門靜脈受壓前移，軟組織密度均勻，平掃CT值約為39HU，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，CT值約為61~108HU。胰管輕度擴(kuò)張，膽管系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯。考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，惡性可能大?；颊咿D(zhuǎn)診至腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療，腫瘤醫(yī)院行胰腺組織病理檢查，診斷為胰腺腺泡細(xì)胞癌，現(xiàn)正在隨訪中。診斷：胰腺性脂膜炎。討論胰腺性脂膜炎是一種罕見的合并胰腺疾患的脂肪壞死性炎癥，約占胰腺疾病的2%-3%。國內(nèi)共報道5例，均為男性，其中4例患有胰腺炎，1例伴胰腺癌。大部分患者淀粉酶和脂肪酶均升高，但本例患者血淀粉酶未升高。其可能的機(jī)制是受損胰腺組織釋放的胰酶通過血流最終沉積在脂肪組織中，導(dǎo)致局部脂肪壞死。由于皮下脂肪壞死而出現(xiàn)疼痛性或無痛性皮下結(jié)節(jié)，直徑1-5cm，質(zhì)軟似有波動感，輕度隆起皮面，表面潮紅、水腫，嚴(yán)重時破潰流出黃色膠狀粘性液體。通常出現(xiàn)在下肢，尤其是小腿伸側(cè)，偶可發(fā)生于臀部、上臂和軀干，極少發(fā)生于頭頸部?；颊咭虬橛幸认偌膊。沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸等。但約12%的胰腺癌患者會同時出現(xiàn)腹痛和皮下脂肪壞死，腹痛癥狀的缺乏會導(dǎo)致本病的診斷及治療延誤。本例患者從發(fā)病開始一直未出現(xiàn)腹痛癥狀。有54%—88%的患者會出現(xiàn)單關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)炎癥狀，尤以踝關(guān)節(jié)最為顯著，可間隙性、游走性或持續(xù)性發(fā)作。本例患者出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀。本病的特征性病理表現(xiàn)是局灶性脂肪細(xì)胞凝固壞死，脂肪細(xì)胞形成無核鬼影細(xì)胞，壞死脂肪邊緣部位有不同程度的細(xì)斑點(diǎn)狀嗜堿性鈣鹽沉積和不同程度中性粒細(xì)胞浸潤，伴核塵。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)、皮膚病理、腹部CT等可明確診斷為胰腺性脂膜炎。本病須與結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬紅斑等相鑒別。①結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)分布于小腿伸側(cè)面，對稱性不破潰，經(jīng)3-4周后結(jié)節(jié)消退，局部皮膚未發(fā)生凹陷，全身癥狀較輕；②結(jié)節(jié)性多動脈