中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試押題卷-診斷學(xué)基礎(chǔ)復(fù)習(xí)

《診斷學(xué)基礎(chǔ)》

第一單元:癥狀學(xué)

一、發(fā)熱：

（-）發(fā)熱的病因：

1.各種病原體的感染性發(fā)熱（臨床最多見(jiàn)）WE感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱：①無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：大手術(shù)、內(nèi)出血、大面積燒傷、惡性腫瘤、白血

病、心肌梗死、肢體

壞死。（壞、傷、瘤、血）。②抗原一抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織疾病。

（清、風(fēng)、藥、結(jié)締）③內(nèi)分泌與代謝疾病：甲亢、大量脫水。④皮膚散熱減少：廣泛性皮

炎、魚鱗病、慢性心功能不全。（皮膚病+慢性心功能不全、大面積

燒傷）

⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：腦出血、腦外傷、中暑等直接損傷體溫調(diào)節(jié)中樞。（腦+中暑）

⑥自主神經(jīng)功能紊亂等。

（~）發(fā)熱的臨床分度：

低款.3~389;等鹿38.1?39。部39.1—41℃,超然。C（三）熱型與

臨床意義1.體溫在39七以上：

稽留熱：24h波動(dòng)住一肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒（肺炎二傷寒）

弛張熱：24h波動(dòng)＞29——敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥（拜師結(jié)盟）

2.驟升驟降，高低反差大

間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)——瘧疾，急性腎盂腎炎（間歇急于瘧）

回歸熱：體溫驟升驟降，各持續(xù)幾天——回歸熱，霍奇金病，周期熱（回家揮霍一周）

3.波狀熱：體溫漸高漸降——布氏桿菌病

?不規(guī)則熱：無(wú)規(guī)律結(jié)核病.風(fēng)濕熱.支氣管肺炎.滲出性胸膜炎等

（四）發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)：1、病史；2、臨床特點(diǎn)；3、伴隨癥狀

二、頭痛

1.頭痛的性質(zhì)：

三叉神經(jīng)痛：發(fā)作性電擊樣疼痛

舌咽神經(jīng)痛：咽后部發(fā)作性疼痛并向耳及枕部放射

血管性頭痛：搏動(dòng)樣頭痛

2.頭痛的時(shí)間：鼻竇炎上午重下午輕；緊張性頭痛下午或傍晚出現(xiàn)；占位性頭痛早上起床時(shí)較明

顯；

三、胸痛

1.胸痛的性質(zhì)：

食管炎：灼痛或灼熱感，（抗酸劑有效）

心絞痛：壓榨樣痛，可伴有窒息感

心肌梗死：疼痛更為劇烈并有恐懼.瀕死感

干性胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛，呼吸重屏氣消失

2.胸痛的誘因與緩解因素：

（1）心絞痛：誘因：勞累.精神緊張；緩解因素：硝酸甘油含服，心肌梗死無(wú)效

（2）反流性食管炎：服用抗酸劑減輕或消失

（3）心臟神經(jīng)癥：緩解——活動(dòng)

四、腹痛

1.消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛；灼痛突然劇烈刀割樣可能并發(fā)發(fā)急性穿孔。

2.急性胰腺炎：有暴飲暴食.酗史。

3.膽囊炎或膽石癥：有進(jìn)食油膩史。

4.急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

5.腸梗阻：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣（痛、嘔、脹、閉）

6.幽門梗阻：伴腹脹、嘔吐隔餐或隔日實(shí)物

7.腸蛔蟲：臍周痛

8.膽道蛔蟲梗阻：劍突下鉆頂樣痛

9.急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)性、廣泛性劇烈全腹痛伴腹肌緊張或板狀腹

五、咳嗽與咯痰

1.咳嗽的音色

聲音嘶?。郝晭Щ蚝聿坎∽儭Ｂ晭а?喉炎.喉癌.喉返神經(jīng)麻痹

犬吠樣咳嗽：喉頭炎癥.氣管異物無(wú)聲或無(wú)力：極度衰弱或聲帶麻痹患者金屬音

調(diào)咳嗽：見(jiàn)于縱隔腫瘤.主動(dòng)脈瘤或支氣管癌.淋巴瘤.結(jié)節(jié)病壓迫氣管等雞鳴樣

咳嗽：見(jiàn)于百日咳.會(huì)厭喉部疾病和氣管受壓

2.痰的性質(zhì)與量

（1）粉紅色樣泡沫痰：左心衰.急性肺水腫（2）鐵銹色痰：大葉性肺炎

（3）惡臭痰：厭氧菌感染（4）黃綠色痰：銅綠假單胞菌感染

3.支擴(kuò)：

慢性咳嗽、大量膿痰，反復(fù)咯血。

晨咳或夜間平臥時(shí)（體位改變）加劇并伴咯痰。

痰液分層：上層泡沫，中層膿液，下層為壞死組織。

咯血量大，驟然停止。

六、咯血

1咯血的病因：支氣管.肺心血管疾病及其他如白血病的全身性疾病;我國(guó)出現(xiàn)咯血最常見(jiàn)

病因是肺結(jié)核

2咯血量

大量咯血:每日超過(guò)500ml——常見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核.支氣管擴(kuò)張和肺膿腫

中等量咯血:每日100~500ml——可見(jiàn)于二尖瓣狹窄

小量咯血:每日在100ml內(nèi)——咯粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭反復(fù)少量咯血：肺癌，多次反

復(fù)少量咯血，要警惕支氣管肺癌

3咯血與嘔血的鑒別

鑒別咯血嘔血

病史一般有結(jié)核.支氣管擴(kuò)張.心肺疾病等嘔血患者多有胃.十二指腸.肝硬化等病史

出血前癥狀喉癢.胸悶.咳嗽上腹部不適.惡心.?嘔吐

血液顏色多為鮮紅客為暗紅色.棕褐色

血中混雜物混有痰液珍混有食物殘?jiān)臀敢?/p>

黑便糞便正常，咽下血液量較多時(shí)可有黑便常有柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日

血液酸堿性弱堿性施液呈酸性

泥廠呼吸,困雕......

1.肺源性呼吸困難:

吸氣性呼吸困難：三凹征——?dú)獾喇愇?喉水腫等（大氣管影響不能吸）

呼氣性呼吸困難：廣泛哮鳴音——喘息型慢性支氣管炎、COPD（小支氣管影響不能呼）

混合型呼吸困難：重癥肺結(jié)核.氣胸.大量胸腔積液（肺大部分不能用）

2.心源性呼吸困難——左心衰引起（肺淤血）

勞累性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。

心源性哮喘：（左心衰急性加重）面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咯漿液性粉紅色泡沫樣痰。

兩肺底濕啰音，心率增快。

3.中毒性呼吸困難

（1）代謝性酸中毒:呼吸深大而規(guī)則，庫(kù)斯莫爾呼吸，見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。

（2）藥物及毒物

嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)——呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。（爸、媽、農(nóng)藥）

一氧化碳、氟化物中毒——呼吸加快。

八、水腫

1.水腫的病因：

（1）全身性水腫：心源性.腎源性.肝源性.營(yíng)養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性水腫

（2）局部性水腫：各種組織炎癥.靜脈阻塞（絲蟲?。?神經(jīng)性水腫等

2.水腫的臨床表現(xiàn)

1心源性水腫：主要見(jiàn)于右心功能不全——下垂性水腫（兩個(gè)脖子一條腿）

2腎源性水腫：主要見(jiàn)于急.慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥——眼瞼或顏面水腫；

3.肝源性水腫：見(jiàn)于肝硬化失代償期，其特征主要表現(xiàn)為腹水出現(xiàn)早

門靜脈高壓三大癥狀：（大水支）

a.門體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，食管胃底靜脈曲張，腹壁，靜脈擴(kuò)張。

b.脾大及脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板減少，出血及貧血

c.腹水

4,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：見(jiàn)于各種慢性消耗性疾病等；其特點(diǎn)是發(fā)生前常有消瘦，水腫從下肢

漸蔓延全身

［其他如粘液性水腫.藥物性水腫.經(jīng)前期緊張綜合征.特發(fā)性水腫等

九、皮膚黏膜出血

1.血管壁異常：瘀點(diǎn)（＜2mm）.紫瘢（2-5mm）.瘀斑（＞5mm）

十、惡心與嘔吐

1.惡心與嘔吐的病因

1反射性嘔吐：1悄化系統(tǒng)疾病2其他系統(tǒng)疾病（咽部刺激：吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥）

2中樞性嘔吐：CNS疾病.全身性疾病.藥物反應(yīng)與中毒.精神因素

3前庭障礙性嘔吐：常見(jiàn)于迷路炎.梅尼埃病.暈動(dòng)病

4精神因素引起的嘔吐：胃腸神經(jīng)癥.瘠癥等

2.惡心與嘔吐的問(wèn)診要點(diǎn)

（1A有惡心先兆，嘔吐后感輕松者——胃源性嘔吐。

B噴射狀嘔吐——顱內(nèi)高壓。

C無(wú)惡心，嘔吐不費(fèi)力，全身狀態(tài)較好者——神經(jīng)性嘔吐。

（2嘔吐物性質(zhì)

▲嘔吐物含膽汁者：十二指腸或空腸梗阻；梗阻平面在十二指腸乳頭以下

▲嘔吐物呈咖啡色：上消化道出血

▲嘔吐隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味：幽門梗阻

▲糞臭味嘔吐物：腸梗阻

H^一、嘔血與黑便

1上消化道次出血最常見(jiàn)：消化性潰瘍。

2出血量的估計(jì)(5、50、250、500,陽(yáng)、黑、嘔、心、休)

>5ml大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

>60ml(50ml)柏油樣大便

300ml(250ml)胃內(nèi)蓄血量超5000ml可見(jiàn)嘔血

>400ml(500ml)頭昏、皮膚蒼白、心悸、出冷

汗短聞>800m|s|000ml周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)緊急處理

3.伴右上腹痛.黃疸.寒戰(zhàn)高熱——見(jiàn)于急性梗阻性化膿性膽管炎

十二、黃疸

3各型黃疸的病因.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

1.溶血性黃疸

總膽增加，以間接膽紅素為主

(1)尿膽紅素(一)，尿膽原(++)(2)血紅蛋白尿，醬油或茶色

(3)黃疸較輕，無(wú)瘙癢(4)血中結(jié)合膽紅素一般正常

2.肝細(xì)胞性黃疸

間接T、直接膽紅素T

(1)尿膽紅素(+),尿膽原一般(+)(2)無(wú)血紅蛋白尿

(3)黃疸淺?深，可有瘙癢(4)大便顏色改變不明顯(5)肝損表現(xiàn)

3.膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)

直接膽紅素tt

(1)尿膽紅素(+),尿膽原(-)(2)無(wú)血紅蛋白尿(3)

黃疸深，明顯瘙癢(4)大便顏色變淺(白陶土色)黃

疸實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別表

血清紅素定量(umol/L)尿液

總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素性膽原尿膽紅素顏色

3.4-17.1.7-10.20-■6.8(一+)(-)「黃f白色

浴血性黃坦114￡度t或止常(F(-)加

阻塞性黃坦強(qiáng)(+)變)戔或陶土色

輕展:T或止常t(-

肝細(xì)胞性黃疸t('卜)或(-)(+)變率或止帚

十二、抽搐

1.伴隨癥狀：

(1)不伴意識(shí)喪失：破傷風(fēng)、狂犬病、低鈣抽搐、瘠癥性抽搐(破瘠鈣犬)

（2）伴瞳孔散大、意識(shí)喪失、大小便失禁：癲癇大發(fā)作

十四、意識(shí)障礙

1、臨床表現(xiàn)

嗜睡最輕的意識(shí)障礙，患者處于病理的睡眠狀態(tài)，可被叫醒遲鋪答簡(jiǎn)單問(wèn)題；

較深的睡眠狀態(tài)，處于熟睡狀態(tài)，在強(qiáng)烈刺激下可喚醒醒若話含糊或答

昏睡非所問(wèn)

㈠淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，深、淺反射存在，

昏迷2中度手迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)減弱

（3深昏迷：對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變

意識(shí)模糊輕度意識(shí)障礙，意識(shí)障礙程度較嗜睡重；

謔妄一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)；

2、伴隨癥狀

（1）伴發(fā)熱：先發(fā)熱，后意識(shí)障礙——嚴(yán)重感染；

先意識(shí)障礙，后發(fā)熱一體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常，腦出血，腦腫瘤，腦外傷

（2）伴呼吸緩慢：見(jiàn)于嗎啡或巴比妥類中毒；顱內(nèi)高壓等

（3）伴呼吸深大見(jiàn)于尿毒癥；糖尿病酮癥酸中毒等

（4）伴瞳孔散大見(jiàn)于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等（低糖癇酒大）

（5）伴瞳孔縮小見(jiàn)于海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒（海馬妥磷?。?/p>

（6）伴腦膜刺激征：見(jiàn)于各種腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

第三單元：檢體診斷

一、基本檢查法（視、觸、叩、聽(tīng)、嗅）

1、觸診：觸診部位主要是以指腹皮膚和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚

（力淺部觸診法：檢查體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈與靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索

等

（2深部觸診法：用于腹腔病變和腹部臟器的檢查

①深部滑行觸診：腹腔深部包塊和胃腸病變

②雙手觸診：肝、脾、腎、子宮等臟器（具體臟器）

③深壓觸診：腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)

④沖擊觸診（浮沉觸診法）：大量腹水肝脾觸診

2、叩診：

（1）叩診方法：①間接叩診法；②直接叩診法：胸腹面積較廣泛的病變

（2）常見(jiàn)的叩診音：

清晉（肺吸入清氣）止常肺部的叩診皆

濁音帥的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分郵組織含氣量減少（如肺炎）

鼓音（空腔）胃泡區(qū)及腹部牌空洞.氣胸或氣腹

）

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3、嗅診

嘔吐物：糞臭味見(jiàn)于腸梗阻；酒味見(jiàn)于飲酒和醉酒等；濃烈的酸味見(jiàn)于胃幽門梗阻或狹窄。

（2呼氣味：刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；氨味見(jiàn)于尿毒癥；爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸

中毒；腥臭味見(jiàn)于肝性腦病

二、全身狀態(tài)檢查

1.體溫測(cè)量：

腋下溫度：36s37肛門溫度：36.5-37.7口腔溫度：36.3?

37.22.脈搏檢查：正常成年人脈率為60-100次/分鐘

（1）脈率增快：發(fā)熱.疼痛.甲亢.心力衰竭.休克.心肌炎等

（2）脈率減慢：顱內(nèi)高壓.病竇綜合征.服P受體阻滯劑等脈率減慢

（3）房顫時(shí)，脈率少于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短細(xì)

3.血壓

高血壓收縮壓＞140或舒張壓＞90,非用降壓藥非同日3次測(cè)

量。1級(jí)（輕度）撇夠0~159覦張90s992級(jí)（中度）收縮壓160-

179或舒張壓100-109

3級(jí)（重度收縮壓＞180或舒張壓110（以最高的為準(zhǔn)）

血壓異常的臨床意義

（1）高血壓：＞140/90mmHg——高血壓?。ㄒ喾Q原發(fā)性高血壓）；繼發(fā)性高血壓（約盜5）

（2）低血壓：低于90/60mmHg-----見(jiàn)于休克.心梗.心衰.心包填塞等

（3）脈壓差變化：

過(guò)大（＞40mmHg）——主動(dòng)脈關(guān)閉不全.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.高熱.甲亢.嚴(yán)重貧血（高熱高壓，主

關(guān)貧甲，脈壓增大）

過(guò)小（V30mmHg）——主動(dòng)脈狹窄.心力衰竭.休克.心包積液.縮窄性心包炎等（主狹休衰，

積液縮窄）

4.發(fā)育判定：分瘦長(zhǎng)型.矮胖型.均勻型

5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢查：以良好.不良中等來(lái)概括

6.意識(shí)狀態(tài)判定：各種如定向力.情感活動(dòng)等反應(yīng)

7.面容檢查

甲亢面容眼裂增大.眼球突出

粘液性水腫面顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍；見(jiàn)于甲狀腺功能減

容退（陽(yáng)虛）

二尖瓣面容兩顫紫紅，口唇輕度發(fā)綃，見(jiàn)于風(fēng)心病.二尖瓣狹窄

傷寒面容無(wú)欲貌，表情淡漠

苦笑面容破傷風(fēng)

滿月面容腎上腺皮質(zhì)激素

8.體位

（1）被動(dòng)體位：極度衰弱.喪失意識(shí).癱瘓（被動(dòng)是無(wú)意識(shí)隨便被翻動(dòng)）

（2）強(qiáng)迫體位：

強(qiáng)迫仰臥：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥：脊柱疾病輾轉(zhuǎn)體位：絞痛

強(qiáng)迫患側(cè)臥：胸腔積液、一側(cè)胸膜炎強(qiáng)迫蹲位：發(fā)絹型先心病

強(qiáng)迫蹲坐位----心肺功能不全角弓反張——破傷風(fēng).小兒腦膜炎

9.步態(tài)

▲偏癱步態(tài)：腦血管病后遺癥▲剪刀步態(tài)：腦癱或截癱

▲醉酒步態(tài)：小腦病變.酒精中毒▲慌張步態(tài)：震顫麻痹（帕金森）

▲共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：小腦或脊髓病變▲間歇性跛行：下肢動(dòng)脈閉塞，腰椎管狹窄癥，坐骨神經(jīng)

▲蹣跚步態(tài)（鴨步）：佝僂病.大骨節(jié)病.進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙髓關(guān)節(jié)脫位等

三、皮膚檢查

（-）皮膚的彈性.顏色.濕度檢查

1櫻桃紅：CO—氧化碳中2色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退.肝硬化

3.多形性色素脫失斑片：白瘢風(fēng)4.毛發(fā)很白.皮膚呈白色或淡紅色：白化癥

5.出汗：16盜汗（夜間睡后出汗）：肺結(jié)核活動(dòng)期（2無(wú)汗：粘液性水腫.硬皮癥

1.皮疹

斑疹皮膚顏色發(fā)紅，形態(tài)不一，一般不高出皮膚，見(jiàn)于斑疹傷寒.丹毒等

玫瑰疹鮮紅色圓形紅斑，壓之退色，松開(kāi)時(shí)又復(fù)現(xiàn)，為傷寒和副傷寒的牛寺征性皮疹

丘疹為局限.充實(shí)的淺表?yè)p害，皮疹呈點(diǎn)狀，高出皮膚，見(jiàn)于麻疹.濕疹等

斑丘疹斑疹和丘疹同時(shí)存在，見(jiàn)于藥物疹.風(fēng)疹.猩紅熱等

尊麻疹蒼白或紅色高出皮膚的局限性水腫，大小不等，奇癢，見(jiàn)于食物或藥物過(guò)敏

2.皮下出血：

瘀點(diǎn)＜2mm（壓之不褪色，皮疹壓之褪色）；紫瘢：3s5mm壓之不褪色；瘀斑：＞5mm

3.蜘蛛痣：肝功能障礙使體內(nèi)雌激素滅活能力減弱——肝炎肝硬化（上腔靜脈循行經(jīng)過(guò)的地方）

4.皮下結(jié)節(jié)：結(jié)締組織病、風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)

5.皮下氣腫：捻發(fā)感或握雪感；常見(jiàn)于胸部外傷、氣胸、產(chǎn)氣桿菌感染等。

四、淋巴結(jié)檢查

1.淺表淋巴結(jié)檢查：淺表淋巴結(jié)的檢查順序是：

耳前.耳后.乳突區(qū).枕骨下區(qū).頜下.額下.頸后三角。

2.左鎖骨上窩：腹腔臟器癌（肝癌，胃癌等）；右鎖骨上窩：胸腔臟器癌（肺癌，食管癌等）

頸部：鼻咽癌；腋下：乳腺癌。

五、頭頸部檢查

1.小顱：囪門過(guò)早閉合所致，常伴智力障礙

2.方顱：見(jiàn)于小兒佝僂病或先天性梅毒

3.巨顱：見(jiàn)于腦積水患者（落日現(xiàn)象）

4.眼瞼下垂：

雙上眼瞼下垂：重癥肌無(wú)力、先天性上眼瞼下垂；

單側(cè)上眼瞼下垂：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（腦部疾?。?/p>

5.眼瞼閉合不全：雙側(cè)眼瞼閉合不全見(jiàn)于甲亢；單側(cè)見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹

6.眼瞼閉合不全雙側(cè)眼瞼閉合不全見(jiàn)于甲亢；單側(cè)見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹

7.角膜：凱-費(fèi)環(huán)見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病

8.瞳正常：2-5mm

縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.虹膜炎.毒蕈中毒.嗎啡、巴比妥、氯丙嗪、毛果云香堿（爸爸媽

媽用農(nóng)藥種紅蘑綠果）

擴(kuò)大：見(jiàn)于外傷.青光眼絕對(duì)期.瀕死狀態(tài).頸交感神經(jīng)刺激和阿托品中毒

大小不等：腦疝.腦腫瘤.腦外傷。

對(duì)光反射：消失或減弱：昏迷病人

9.眼球

眼球突出：雙側(cè)——甲亢。單側(cè)——炎癥或占位性病變。

眼球凹陷：雙側(cè)——重度脫水，老年人眶內(nèi)脂肪萎縮。單側(cè)——Horner綜合征和眶尖骨折。

10.耳部檢查:

外耳道炎-黃色液體流出伴癢痛。

中耳炎一外耳道有膿性分泌物、耳痛+全身癥狀。

顱底骨折-外耳道有血液或腦脊液流出。雙側(cè)——重度脫水，

11.鼻部檢查

蝶形紅斑見(jiàn)于紅斑狼瘡

鞍鼻鼻外形似馬鞍狀，見(jiàn)于鼻骨骨折.鼻骨發(fā)育不全和先天性梅毒

蛙狀鼻鼻腔完全阻塞，鼻梁寬平如蛙狀，見(jiàn)于肥大鼻息肉

鼻竇額竇.篩竇.上頜竇.蝶竇統(tǒng)稱為鼻竇；鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎

急性鼻炎腫脹+鼻涕

慢性鼻炎腫脹

六、口腔.腮腺檢查

1.口腔

口腔單純皰疹——伴發(fā)于肺炎鏈球菌肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等。

口唇干燥并有皴裂——重度脫水。

口角糜爛——核黃素缺乏。

口唇發(fā)期——法洛四聯(lián)癥，先天肺動(dòng)靜脈疹，呼吸衰竭、心力衰竭及真性紅細(xì)胞增多癥。

2.口腔粘膜

出現(xiàn)藍(lán)黑色的色素沉著——腎上腺皮質(zhì)功能減退。

出血或瘀斑——出血性疾病或維C缺乏；

第二磨牙頰黏膜處針頭大小白色斑點(diǎn)—麻疹；

乳白色薄膜覆蓋于口腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡（白色念珠菌感染）。

3.牙

牙齒呈黃褐色稱斑釉牙——氟；中切牙切緣呈月牙形凹陷且

牙間隙分離過(guò)寬，為先天性梅毒；

牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線——鉛中毒。

4.舌

草莓舌——猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者；鏡面舌——缺鐵性貧血.惡性貧血及慢性萎縮性胃炎

牛肉舌——糙皮?。熕崛狈Γ?；

5.扁桃體分度：

不超過(guò)咽腭弓者為I度；超過(guò)咽腭弓者為II度；達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為III度

6.腮腺

腮腺管口：上頜第2臼齒（磨牙）相對(duì)應(yīng)的頰黏膜上。

流行性腮腺炎：一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，腮腺管口紅腫，

化膿性腮腺炎：腮腺管口紅腫膿性分泌物。

七、頸部檢查

1.頸部血管

1頸靜脈怒張：體循環(huán)回流受阻或上腔靜脈壓升高，見(jiàn)于右心衰竭.心包炎.心包積液;

2.頸靜脈搏動(dòng)：見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全；

3.頸動(dòng)脈搏動(dòng)：見(jiàn)于發(fā)熱.甲亢.高血壓.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.嚴(yán)重貧血等

2.甲狀腺分度：

一度：看不到，能摸到

二度：能看到，能摸到，沒(méi)超過(guò)胸鎖乳突肌

三度：超出胸鎖乳突肌外緣

3.氣管檢查：

推向健側(cè)：大量胸腔積液.積氣.縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大。

拉向患側(cè)：肺不張.胸膜粘連.肺硬化。

氣管隨心搏向下拽動(dòng)——主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤（Oliver征）

八、胸壁及胸廓檢查

1.胸部體表標(biāo)志：

胸骨角：平第2肋軟骨、第7頸椎棘突、肩胛下角（平第7肋。

2.常見(jiàn)異常胸廓：

（1）桶狀胸：慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。

（2）扁平胸：瘦長(zhǎng)體型及慢性消耗性疾病。

（3）佝僂病胸：漏斗胸、雞胸，佝僂病串珠，肋膈溝（郝氏溝/哈里遜溝）。

3.壁及胸骨檢查：

胸壁壓痛——肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折。

胸骨壓痛和叩擊痛——白血病。

4.乳房觸診

乳癌：腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及

血性分泌物。

九、肺與胸膜檢查

1.視診：

頻率：成年12s20次/分呼吸與脈搏之比為1：4。

節(jié)律：（1）潮式呼吸（呼吸中樞受抑制）；（2）間停呼吸（呼吸中樞嚴(yán)重受抑制，臨終現(xiàn)像）

2.觸診：觸

覺(jué)語(yǔ)顫：

（1）增強(qiáng)：（實(shí)、壓、淺大洞）

肺實(shí)變：肺炎球菌肺炎.肺梗死.肺結(jié)核等

壓迫性肺不張：如受腫瘤壓迫的肺組織

淺而大的肺空洞：肺結(jié)核.肺膿腫.肺腫瘤所致的空洞

（2）減弱：（氣、塞、距離、弱）

肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫和支氣管哮喘發(fā)作時(shí)

支氣管阻塞：阻塞性肺不張.氣管內(nèi)分泌物增多

傳導(dǎo)距離增大：胸腔積液.積氣.胸膜肥厚.胸壁皮下氣腫

體制衰弱：大量胸腔積液.嚴(yán)重氣胸時(shí)語(yǔ)顫可消失胸膜摩擦

感：胸膜有炎癥——以腋中線第5s7肋間隙最易感覺(jué)到、

3.叩診:____________________________________________________________________________

叩診音生理情況病理狀態(tài)

清音（肺吸入清氣）正常肺部的叩診音

濁音肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分肺組織含氣量減少（如肺炎）

鼓音（空腔）胃泡區(qū)及腹部肺空洞，氣胸或氣腹

)

過(guò)清日（肺中的四過(guò)多了肺氣腫，支氣官哮喘發(fā)作

4.呼吸音聽(tīng)診

（1）正常呼吸音

①支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近。

②肺泡呼吸音：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的區(qū)域

③支氣管肺泡呼吸音：胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。

（2）病理性呼吸音

①病理性肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失——呼吸運(yùn)動(dòng)障礙；哮喘，呼吸道阻塞；肺順應(yīng)性降低（肺氣腫）；胸腔

內(nèi)腫物；胸膜疾患。

肺泡呼吸音增強(qiáng)——見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

②病理性支氣管呼吸音：肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張等（呼吸音變粗）。

5.啰音聽(tīng)診

（1）濕啰音——肺與支氣管病變

兩肺散在——支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；

兩肺底——肺淤血、肺水腫早期及支氣管肺炎；

一側(cè)或局限性分布——肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌及肺出血等。

（2）干啰音——支氣管病變（哨笛音、飛箭音）

雙側(cè)肺部的干啰音——支氣管哮喘，急慢性支氣管炎、支氣管肺炎和心源性哮喘等；

局限性干啰音——支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或粘稠分泌物附著；

局部而持久的干啰音—支氣管內(nèi)膜結(jié)核或肺癌早期。

6.胸膜摩擦音——干性胸膜炎的重要體征。

7.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言（同觸覺(jué)語(yǔ)顫）聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱——過(guò)度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣

胸、胸膜增厚或水腫。（氣、

塞、距離、弱）聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)——肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。（實(shí)、壓、淺大洞）

支氣管語(yǔ)音——肺組織實(shí)變。

_______

耳語(yǔ)音增強(qiáng)——肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。

肺雯

胸耳語(yǔ)音——肺實(shí)變廣泛。

觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)

總結(jié)-呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病

聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)

（1）肺實(shí)變——肺炎

支氣管呼吸音

①視診：胸廓對(duì)稱，患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱或消失。

支氣管充氣征

②觸診：氣管居中，病側(cè)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。

耳語(yǔ)音

③叩診：叩診呈濁音，大塊肺實(shí)變可呈實(shí)音。

④聽(tīng)診：患側(cè)肺泡呼吸音消失，可聞及病理性支公累及胸膜者可聞及

胸膜摩擦音。（2）肺氣腫：①視診：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬。②觸診：氣管居

中，雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱。③叩診：兩肺過(guò)清音；肺下界降低，肺下界移動(dòng)度減少。④聽(tīng)診：肺

泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)音共振減弱，心音遙遠(yuǎn)。

（3）胸腔積液（中等量或以上）

①視診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。

②觸診：氣管被推向健側(cè)，患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失。

③叩診：積液區(qū)為濁音或?qū)嵰簟?/p>

④聽(tīng)診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失。

（4）氣胸：

①視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

②觸診：氣管向健側(cè)移位，語(yǔ)音震顫消失。

③叩診：患側(cè)呈鼓音。

④聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。

（5）阻塞性肺不張：

①視診：患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度減弱或消失。

②觸診：氣管移向患側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失。

③叩診：患側(cè)呈濁音或?qū)嵰簟?/p>

④聽(tīng)診：呼吸音消失，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱或消失。

十、心臟.血管檢查

1.心臟視診

(一)心前區(qū)隆起：

①先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

②兒童時(shí)期患慢性風(fēng)濕性伴右心室增大者。

(二)心尖搏動(dòng)

①位置改變：

左心室增大——左下移位(觸診抬舉性)；

右心室增大——胸骨左緣三、四肋間搏動(dòng)。

②強(qiáng)度及范圍變化：

增強(qiáng)——左心室肥大、甲亢、重癥貧血、發(fā)熱；

減弱或消失—口包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫;

負(fù)性心尖搏動(dòng)——粘連性心包炎、顯著右心室增大者。

劍突下心臟搏動(dòng)——肺氣腫+右心室肥大。

2.心臟觸診

(-)震顫-器質(zhì)病變

時(shí)期部位臨床意義

右2主動(dòng)脈瓣狹

收縮期左2肺動(dòng)脈瓣狹

左3、4室間隔缺損

舒張期心尖部二尖瓣狹窄

連續(xù)性左2及其附近肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

(二)心包摩擦感：：胸骨左緣第4肋間聽(tīng)診最清楚；坐位稍前傾或深呼氣更易觸及

3.心臟叩診

A.靴形一主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.高血壓性心臟病

B.梨形一二尖瓣狹窄

C.燒瓶形一心包積液

D.普大型一擴(kuò)張型心肌病

4.心臟聽(tīng)診

(-)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

二尖瓣區(qū)位于左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)

(1主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間隙

主動(dòng)脈瓣區(qū)

(2主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3.4肋間隙

歸胸骨左緣第肋間隙

肺動(dòng)脈瓣區(qū)2

三尖瓣區(qū)在胸骨體下端近劍突偏右或偏左處

聽(tīng)診區(qū)順序：二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣。

(二)心率.心律聽(tīng)診：成人正常心律60—100次/分

房顫的聽(tīng)診特點(diǎn)(常見(jiàn)于器質(zhì)性二狹、冠心病等。)

①心律絕對(duì)不規(guī)則；②S1強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)律；③脈搏短細(xì)----心率快于脈率。

(三)心音聽(tīng)診

1.正常心音及其產(chǎn)生機(jī)制

第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)及第四心音(S4)。

S1——二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)而產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮的開(kāi)始；

S2——主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)而產(chǎn)生，標(biāo)志心臟舒張期的開(kāi)始。A2,P2

區(qū)別點(diǎn)第一心音第二心音

聲音特點(diǎn)音強(qiáng).調(diào)低.時(shí)限較長(zhǎng)至弱.調(diào)高.時(shí)限較短

最強(qiáng)部位心尖部心底部

2.心音改變

第一心音改變：

S1增強(qiáng)——發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣狹窄等；

完全性房室傳導(dǎo)阻滯可產(chǎn)生極響亮的S1,稱為大炮

音。S1減弱——見(jiàn)于心肌炎，心梗，二尖瓣關(guān)閉不全

等。S1

強(qiáng)弱不等----心房顫動(dòng)。第二心音改變：

A2增強(qiáng)——高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。

P2增強(qiáng)——肺動(dòng)脈壓升高、慢性肺源性心臟病等。

3.其他心音

鐘擺律/胎心律----心肌病變。

奔馬律一病理性S3,見(jiàn)于各種原因的心衰、心肌功能嚴(yán)重障礙。

開(kāi)瓣音——二狹（表示狹窄的二尖瓣尚具有一定彈性，為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一）

收縮早期喀喇音（高壓）：

肺動(dòng)脈瓣區(qū)——肺動(dòng)脈高壓等；

主動(dòng)脈瓣區(qū)——高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤等。

收縮中、晚期喀喇——二尖瓣脫垂。

4.各瓣膜區(qū)常見(jiàn)雜音聽(tīng)診（舒收收舒，隆隆吹風(fēng)噴射嘆，二狹不全主不全。）

|二尖瓣區(qū)收縮期雜音|心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音一一二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣區(qū)舒

張期雜音心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音一一二尖瓣狹窄（左側(cè)臥位）

主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音噴射性雜音，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音

嘆氣樣雜音，見(jiàn)于風(fēng)心病或先心病主動(dòng)脈關(guān)閉不全

劍突下舒張?jiān)缙诒捡R律——右心衰

心音遙遠(yuǎn)，心搏減弱----小包積液

連續(xù)性、機(jī)器樣雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉（先心?。?。

音樂(lè)樣雜音（海鷗鳴或鴿鳴樣）——感染心內(nèi)膜炎及梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全。

5.心包摩擦音聽(tīng)診：胸骨左緣3.4肋間隙，深呼氣后屏氣最易聽(tīng)到——急性心包炎

5.血管檢查及周圍血管征

周圍血管征：頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊

音與杜氏雙重雜音?！}壓增大所致：主關(guān)不全、甲亢、高熱、貧血

觸診：

名稱表現(xiàn)提示疾病

交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重左心衰

奇脈吸停脈心臟壓塞（大量心包積液）

短細(xì)脈脈率小于心率房顫

水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢）

重搏脈傷寒

H■一、腹部檢查

一、視診

1腹部外形

（1）全腹膨隆：腹內(nèi)積氣如腸梗阻及穿孔；腹腔積液；腹腔巨大腫塊

（2）全腹凹陷：舟狀腹一一惡性腫瘤晚期.甲亢.結(jié)核等

2胃腸型和蠕動(dòng)波：

①幽門梗阻，胃蠕動(dòng)波自左肋下緣向右緩慢推進(jìn)（正蠕動(dòng)波），可見(jiàn)胃型。

②小腸梗阻，臍部出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波，嚴(yán)重時(shí)，臍周可見(jiàn)腸型。

③結(jié)腸梗阻，寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，盲腸多脹大呈球形。

二、觸診

1全腹緊張度增加

①急性彌漫性腹膜炎——強(qiáng)直，板狀腹。②結(jié)核性腹膜炎——面團(tuán)感或揉面感。

2.壓痛及反跳痛①闌尾點(diǎn)，又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于右骼前上棘與臍連線中外1/3交界處；

②膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。③腹壁緊張、壓痛、反跳痛——腹膜刺激征，

見(jiàn)于急性腹膜炎。反跳痛表示炎癥已波及腹膜壁層。

3.腹內(nèi)器官觸診（1）肝臟

彌漫性肝腫大——肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；

局限性肝腫大——肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲病）、肝腫瘤等；

肝臟縮小——急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

（2）膽囊急性膽囊炎——膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，墨

菲征陽(yáng)性。

胰頭癌——膽囊腫大，無(wú)壓痛，但有逐漸加深的黃疸，稱庫(kù)瓦濟(jì)埃

征陽(yáng)性（Courvoisier）；

膽囊結(jié)石或膽囊癌——膽囊腫大，有實(shí)性感。

（3）脾臟觸診-脾腫大

輕度：脾臟在肋下不超過(guò)3cmo（傷寒）

中度：超3cm但在臍水平線以上。（肝硬化）

高度：超過(guò)臍水平線或前正中線。（慢性粒細(xì)胞白血病）

三、叩診

1.肝濁音界：上移——右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等（肺

小、或腹大）。

下移——肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、內(nèi)臟下垂等。（肺大、或腹小）

擴(kuò)大——肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。（肝大）

縮小——急性重型肝炎、肝硬化和胃腸脹氣。消失代之以鼓音——急

性胃腸穿孔。

2.移動(dòng)性濁音：

當(dāng)腹腔內(nèi)有1000ml以上游離液體時(shí)。

見(jiàn)于肝硬化門靜脈高壓癥、右心衰竭、腎病綜合征、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及滲出性腹膜炎（如結(jié)核性

或自發(fā)性）等引起的腹水。

四、聽(tīng)診

1腸鳴音（腸蠕動(dòng)音）

①腸鳴音活躍——急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)。

②腸鳴音亢進(jìn)——機(jī)械性腸梗阻（響亮，金屬音）

③腸鳴音減弱—老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）及胃腸動(dòng)力低下等（氣虛）。

④腸鳴音消失——急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

2振水音陽(yáng)性——幽門梗阻或胃擴(kuò)張。幽門梗阻——嘔吐宿食，胃型蠕動(dòng)波，振水音陽(yáng)性。

十二、肛門和直腸檢查

一、直腸指診

A有劇烈觸痛——肛裂與感染。

B觸痛并有波動(dòng)感——肛門、直腸周圍膿腫。

C柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。

D質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。

E指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥+組織破壞。

十三、脊柱和四肢檢查

一、四肢與關(guān)節(jié)檢查1.匙

狀甲——缺鐵性貧血

2.杵狀指（趾）常見(jiàn)于：

①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。

②某些心血管疾?。喝绨l(fā)組型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

3.梭狀指：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

十四、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一、感覺(jué)

1.感覺(jué)功能檢查？：

①淺感覺(jué)：包括痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)。②深感覺(jué)：包括運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置

覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)。③復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）：包括定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、立

體覺(jué)和圖形覺(jué)。

2.感覺(jué)障礙的類型

（1）末梢型：呈手套、襪套狀。見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)炎。

（2）神經(jīng)根型：節(jié)段分布，疼痛較劇烈，常伴有放射痛或麻木感，見(jiàn)于椎間盤突出癥、頸椎病

和神經(jīng)根炎等。

（3）脊髓型

①脊髓橫貫型：病變平面以下各種感覺(jué)均缺失。

②脊髓半橫貫型：病變同側(cè)損傷平面以下深感覺(jué)喪失及痙攣性癱瘓；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)喪失，見(jiàn)

于脊髓外腫瘤和脊髓外傷等。（布朗-塞卡爾綜合征）

（4）內(nèi)囊型：病灶對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙、偏癱、同向偏盲——三偏征，常見(jiàn)于腦血管疾病。

（5）腦干型：同側(cè)面部感覺(jué)缺失和對(duì)側(cè)軀干及肢體感覺(jué)缺失，見(jiàn)于炎癥、腫瘤和血管病變。

（6）皮質(zhì)型：上肢或下肢感覺(jué)障礙。

二、運(yùn)動(dòng)

（一）肌力（1縮2平3抬4抵抗）

。級(jí)：無(wú)肢體活動(dòng)，也無(wú)肌肉收縮，為完全性癱瘓。

1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)。

2級(jí)：肢體能在床面上做水平移動(dòng)，但不能抬起。

3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：

能做抵抗阻力的動(dòng)作，但較正常差。

5級(jí)：正常肌力。（二）肌張力

折刀樣張力過(guò)高見(jiàn)于錐體束損害，

鉛管樣、齒輪樣肌張力過(guò)高見(jiàn)于椎體外系損害（帕金森病）。

（三）不隨意運(yùn)動(dòng)

1.震顫

靜止性震顫——帕金森病。

動(dòng)作性震顫——小腦病變。

撲翼樣震顫——肝性腦病。

2.舞蹈癥——兒童腦風(fēng)濕病變。

3.手足搐搦——低鈣血癥和堿中毒。

三、中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹/癱瘓（老大增強(qiáng)不顫動(dòng)）

鑒別中樞性面神經(jīng)麻痹/癱瘓周圍性面神經(jīng)麻痹/癱瘓

病因皮質(zhì)、腦干、內(nèi)囊受損面神經(jīng)受損

臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下

臨床意義腦血管病變、腦腫瘤受寒，耳部或腦膜感染、神經(jīng)纖維瘤等

趟瘓分布范圍較廣，單癱、偏癱、截癱范圍較局限，以肌群為主

肌張力增強(qiáng)降低

肌萎縮不明顯明顯

膝腱反射亢進(jìn)減弱或消失

病理反射有無(wú)

肌束顫動(dòng)無(wú)可有

四、神經(jīng)反射檢查

1.淺反射

①角膜反射：直接與間接反射均消失——三叉神經(jīng)病變。

②腹壁反射：腹壁上中下，胸七至最大（7-12）

上部——胸髓7?8節(jié)；

中部——胸髓9?10范

下部一胸髓11?12茄

雙側(cè)上、中、下部反射均消失——昏迷和急性腹膜炎；

一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失——同側(cè)錐體束病損。

③提睪反射：提睪一側(cè)椎，雙側(cè)腰一二

雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1~2節(jié)病損。2.

深反射

①檢查內(nèi)容：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、槎骨骨膜反射、膝反射、踝反射。

②臨床意義：

減弱或消失——末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等（局部出問(wèn)題）。

亢進(jìn)——錐體束病變，如急性腦血管病（如腦出血）、急性脊髓炎休克期過(guò)后等（中樞出問(wèn)題）。

3.病理反射：（巴哥要查貨：巴戈奧查霍）

錐體束病損時(shí)（如內(nèi)囊出血），大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。

巴賓斯基征（Babinski）、奧本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征、查多克（Chaddock）

征、霍夫曼（Hoffmann）征、肌陣攣（能陣攣、踝陣攣）。

4.腦膜刺激征：陽(yáng)性見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

頸強(qiáng)直、凱爾尼格（Kernig）征、布魯津斯基（Brudzinski）征

第四單元：實(shí)驗(yàn)室診斷

一、血液的一般檢查

血液基本檢查的正常值：

RBC：男（4.0-5.5）X10I2/L；女性（3.5-5.0）X1Q12/L

WBC：（4-10）xWs/L

PLT：（100-300）xWs/L

血紅蛋白（HB/HGB,血色素）：男120-160g/L,女110-150g/L

貧血的分級(jí)：輕度＞90g/L;中度90￡0g/L;重度6020g/L;極重度＜30g/L

一、紅細(xì)胞及血紅蛋白

1.減少

①生成減少:

巨幼細(xì)胞貧血——缺原料

缺鐵貧——合成障礙再障、白血病一

—骨髓造血功能障礙；

②破壞過(guò)多：溶血性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、免疫性溶血性貧

血、脾功能亢進(jìn)、蠶豆病等。（溶血、蛋白，脾亢蠶豆）③丟失過(guò)多：失血性貧血等。

2.增多

㈠相對(duì)性增多：嚴(yán)重腹瀉、頻繁嘔吐、大量出汗、大面積燒傷、糖尿病酮癥酸中毒、尿崩癥

等。（丟水）

（2絕對(duì)性增多①繼發(fā)性：阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、發(fā)組型先天性心臟病等。②原發(fā)

性：真性紅細(xì)胞增多癥。（缺氧、骨髓造多）

3.大小改變

①小紅細(xì)胞：小細(xì)胞低色素性貧血，缺鐵性貧血。

②大紅細(xì)胞：溶血性貧血、急性失血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血。

③巨紅細(xì)胞：巨幼細(xì)胞貧血。

④紅細(xì)胞大小不均：溶血性貧血、失血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血，尤其巨幼細(xì)胞貧血。

4.形態(tài)改變？

①球形紅細(xì)胞

②橢圓形紅細(xì)胞

③靶形紅細(xì)胞：珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血。

④口形紅細(xì)胞：DIC及乙醇中毒。

⑤鐮形細(xì)胞

⑥淚滴形細(xì)胞：骨髓纖維化等。

二、白細(xì)胞

1.中性粒細(xì)胞

中性粒細(xì)胞：（2?7）X10/L；<2.0x109/L——粒細(xì)胞減少癥，<0.5X109/L——粒細(xì)胞缺

乏癥。

（1反應(yīng)性增多：①急性感染：化膿性感染最常見(jiàn)，某些病毒感染，寄生蟲感染，②嚴(yán)重組織

損傷：如大手術(shù)后、大面積燒傷、急性心肌梗死等。③急性大出血及急性溶血，④急性中毒：如

代謝性酸中毒、化學(xué)藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。⑤惡性腫瘤。⑥免疫性疾病等。（損傷，感

染，出血，毒瘤）

（2異常增生性增多：①急、慢性粒細(xì)胞白血病。②骨髓增殖性疾病。

（3病理性減少：①病毒感染最常見(jiàn)，某些格蘭陰性桿菌（傷寒等），②血液?。涸偕系K性

貧血。③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡。④脾亢。⑤藥物及理化因素的作用。（病毒，貧血，

脾亢，自身免疫）

（4核象變化

核左移+數(shù)量增多——機(jī)體反應(yīng)性強(qiáng)

核右移+數(shù)量減少——造血低下

2.嗜酸性粒細(xì)胞增多:過(guò)敏性疾病、皮膚病、寄生蟲、血液??；

3.淋巴細(xì)胞增多:主要是病毒感染

三、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值（24-84）X1Q9/L

1.反映骨髓造血功能

增多——骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血、失血）。

減少——骨髓造血功能減低。

四、血小板參考值（100-300）X109/L

①生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病。

②破壞消耗：原發(fā)性血小板減少性紫瘢、脾功能亢進(jìn)。

五、紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快①各種炎癥：細(xì)菌性急性炎癥、結(jié)核病和風(fēng)濕熱活動(dòng)期。②

組織損傷及壞死。③惡性腫瘤。④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y。⑤貧血和高膽固醇血癥。

二、血栓與止血檢查

1.APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）——內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。

2.PT（血漿凝血酶原時(shí)間）——外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)，是對(duì)口服抗凝藥

治療監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、敏感、快速、實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室首選指標(biāo)。

3.D-二聚體增高——診斷肺栓塞、肺梗死。

三、骨髓檢查

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查—診斷造血系統(tǒng)疾病最有價(jià)值

增生.程度常見(jiàn)病因極度活躍各種白血病

明顯活躍白血病.增生性貧血.骨髓增值性疾病

活聯(lián)F常皆靡i.某種岔而

減低非重型再障.粒細(xì)峋流小或缺于昨

秘唐減低重型再障

四、肝臟病M

'用的室驗(yàn)室檢杳

一、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白

1.血清總蛋白（STP）60?80g/L,

白蛋白（A）40?55g/L,球蛋白（G）

20?30g/L,

A：G=（1.5?2.5）：1o白蛋白（A）

<25g/L稱為低蛋白血癥。

2.蛋白降低見(jiàn)于肝損害.腎病等；A/G比值倒置：肝功能嚴(yán)重?fù)p害，如重度慢性肝炎.肝硬化

3.血清總蛋白及白蛋白增高：嚴(yán)重脫水，如腹瀉、嘔吐、腸梗阻、腸瘦、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

4.血清總蛋白及球蛋白增高（丫球蛋白增高）：——免疫、

①慢性肝病。②M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性

疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。④慢性炎癥與慢性感染。

二、膽紅素代謝檢查

1.血清總膽紅素（1）>17.1可診斷為黃疸；（2）17.1-34.2為隱性黃疸；（3）>34.2為顯性黃疸

2.尿膽紅素：阻塞性黃疸為強(qiáng)陽(yáng)性；肝細(xì)胞性黃疸為陽(yáng)性

3.尿膽原：溶血性黃疸會(huì)明顯增高；阻塞性黃疸會(huì)減低或不見(jiàn)

三、血清酶檢查

（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶

谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT10-40U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST10-40u/L,ALT/AST<1o

1.轉(zhuǎn)氨酶升高

（1）肝臟疾病

急性病毒性肝炎——ALT顯著增高，ASTt

酒精性肝病——ALT基本正常，AST顯著增高。

（2）心肌梗死：急性心梗后6~8小時(shí)，ASTto

（-）堿性磷酸酶（ALP）增高：（1膽2肝堿性磷酸）

①膽道阻塞性疾病，ALP1明顯增高；

②急性肝炎，ALP2明顯增高;

③肝膽以外：纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤等。

（三）Y-GT升高：肝癌：達(dá)正常10倍以上。（四）

乳酸脫氫酶（LDH）增高（5肝1心乳酸脫氫）

①肝臟疾?。篖DH5顯著升高（肝細(xì)胞壞死的敏感指

標(biāo)）。

②急性心肌梗死：LDH1和LDH2均增高，LDH1增高更明顯，LDH1/LDH2>1o

四、病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)

1.甲型肝炎

（1HAVAg陽(yáng)性催HAV在體內(nèi)的存在。

（2HAV-RNA陽(yáng)性特異性，對(duì)早期診斷的意義更大。

（3抗HAV-IgM陽(yáng)性感染1周后產(chǎn)生，早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)。

（4抗HAV—IgA陽(yáng)性早期、急性期患者糞便中。

<5抗HAV-IgG陽(yáng)性薇疫的標(biāo)志，提示既往感染。

JJT火7內(nèi)用傳L0物

血中檢出臨床意義

HBsAg存在感染，尢復(fù)制，尢傳染性

HBsAb保護(hù)性

HBeAgX有傳染性

HBeAb7IgM—近期，活動(dòng)；IgG—曾經(jīng)

HBeAgV有傳染性；正在復(fù)制

HBeAb?W

大三陽(yáng)——HBeAb（+）、HBeAg（+）、HBsAg（+）（2摭1揄

小三陽(yáng)——HBeAb（+）、HBeAb（+）、HBsAg（+）（2挑1原）

3.丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

（力HCV-RNA陽(yáng)性復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。

（2抗-HCV陽(yáng)性丙型肝炎抗體不是保護(hù)性抗體，而是提示有傳染性。

①抗HCV-IgM陽(yáng)性：早期，病毒復(fù)制指標(biāo)；若6個(gè)月內(nèi)未轉(zhuǎn)陰則提示轉(zhuǎn)為慢性丙型肝炎。

②抗HCV-IgG陽(yáng)性：已有感染。

五、腎功能檢查

一、腎小球功能試驗(yàn)

（一）內(nèi)生肌酎清除率（Ccr）參考值：80-120ml/min

大致等于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）

意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，能較早地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。

（二）血肌酎（Cr）

臨床意義：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，敏感性優(yōu)于血尿素氮，是評(píng)價(jià)腎功能損害程度的重要指標(biāo)。

根據(jù)Ccr將腎功能分為4期：

①腎衰竭代償期：Ccr51-80ml/mino

②腎衰竭失代償期：Ccr50-20ml/mino

③腎衰竭期（尿毒癥早期）：Ccr19-10ml/mino

④腎衰竭