醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的使用和管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用，本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況訂立。第二條醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度適用于醫(yī)院全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。第三條稽核工作由醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，確?；斯ぷ鞯墓?、客觀、準(zhǔn)確及時(shí)。第四條醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)以及參保職工，必需遵守本制度的規(guī)定。第二章稽核程序第五條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，訂立年度稽核計(jì)劃，并報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)及上級(jí)主管部門(mén)備案。第六條稽核對(duì)象的選擇應(yīng)當(dāng)有合理依據(jù)，并依法進(jìn)行通知。第七條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在開(kāi)展稽核工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)與參保職工進(jìn)行合法合規(guī)的溝通。第八條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在稽核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)通報(bào)，并幫助醫(yī)務(wù)部門(mén)進(jìn)行處理。第九條醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)搭配財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行稽核工作，供應(yīng)相關(guān)的料子和信息。第十條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，完成每個(gè)稽核周期內(nèi)的稽核工作。第三章稽核內(nèi)容第十一條對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，包含藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行稽核。第十二條稽核內(nèi)容包含但不限于：1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生情況；2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的憑證真實(shí)性；3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理選擇與使用；4.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的項(xiàng)目分類是否符合規(guī)定。第十三條稽核工作應(yīng)當(dāng)重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核實(shí)和審核，防止虛假的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。第十四條稽核工作應(yīng)當(dāng)重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是不是符合醫(yī)學(xué)指南和規(guī)范的要求，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。第十五條稽核工作應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)掌控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐行為。第四章稽核結(jié)果處理第十六條稽核結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知被稽核對(duì)象，并告知有關(guān)處理看法和要求。第十七條稽核結(jié)果應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實(shí)和法律法規(guī)進(jìn)行處理，包含但不限于留存、要求退款、追究責(zé)任等。第十八條稽核結(jié)果的處理應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并保障被稽核對(duì)象的合法權(quán)益。第十九條對(duì)于存在違規(guī)或者欺詐行為的被稽核對(duì)象，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)送給上級(jí)主管部門(mén)，并搭配開(kāi)展相關(guān)調(diào)查。第二十條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)留存稽核結(jié)果的相關(guān)資料，并依據(jù)需要供應(yīng)給上級(jí)主管部門(mén)或者其他有權(quán)機(jī)關(guān)。第五章監(jiān)督和保證第二十一條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立稽核工作的監(jiān)督機(jī)制，包含內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。第二十二條內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)當(dāng)由財(cái)務(wù)部門(mén)自行組織，建立相應(yīng)的檢查制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正并追究責(zé)任。第二十三條外部監(jiān)督由上級(jí)主管部門(mén)及相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行，對(duì)醫(yī)院的稽核工作進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)。第二十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作進(jìn)行定期自查和內(nèi)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)整改。第二十五條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)供應(yīng)完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的稽核數(shù)據(jù)和資料，搭配相關(guān)部門(mén)的工作要求。第六章附則第二十六條本制度由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂時(shí)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部門(mén)和上級(jí)主管部門(mén)的審核。第二十七條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院全部。第二十八條本制度未盡事宜，依照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度執(zhí)行。以上為醫(yī)療保險(xiǎn)稽核制度的內(nèi)容，醫(yī)院的管理負(fù)責(zé)