婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱黃色肉芽腫性卵巢炎病例分析專題報(bào)告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱黃色肉芽腫性卵巢炎病例分析專題報(bào)告黃色肉芽腫性炎癥是一種罕見的慢性炎性非腫瘤性卵巢假性腫瘤，是慢性炎癥的一種形式，本質(zhì)具有破壞性，能夠損傷受感染的器官。據(jù)記錄，它是一種罕見地、主要影響腎臟的炎性過程。但是相關(guān)報(bào)道顯示，發(fā)生黃色肉芽腫炎癥的器官包括胃，肛門直腸區(qū)域，骨骼，膀胱，睪丸，附睪，陰道和子宮內(nèi)膜。女性生殖道黃色肉芽腫炎癥是一種極為罕見的形式，累及子宮內(nèi)膜，輸卵管或卵巢，臨床表現(xiàn)為盆腔腫塊，易被誤診為卵巢腫瘤和結(jié)核病。黃色肉芽腫性卵巢炎的臨床表現(xiàn)，放射學(xué)和宏觀特征類似于卵巢腫瘤。病例報(bào)告患者，女，45歲。因下腹部疼痛20天，間歇性發(fā)熱和排尿困難10天，繼發(fā)性閉經(jīng)8個(gè)月（以前月經(jīng)周期正常）入院?；颊哂袃蓚€(gè)孩子，絕育，最小的孩子已28歲。因糖尿病，口服降糖藥治療3年。無既往史或家族史。體檢發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)熱，輕度貧血，臉色蒼白。心血管和呼吸系統(tǒng)檢查正常。腹部檢查顯示，約20周的腫塊，輕微壓痛感。內(nèi)窺鏡檢查顯示，子宮頸和陰道正常。陰道檢查證實(shí)，腫塊20周，穹隆游離。常規(guī)血液學(xué)檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)。發(fā)熱有關(guān)的所有檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞增多，ESR66mm。瘧疾檢測和montoux檢測陰性。尿培養(yǎng)物顯示對(duì)阿米卡星和亞胺培南敏感的大腸桿菌和Kleibsillae中度生長。骨盆超聲顯示，子宮（9.2x4.8x5.4cm）和左側(cè)卵巢（2.8x2.4cm）大小正常。右附件區(qū)域存在邊界清晰的約為14*7cm的實(shí)體囊性病變。腫塊具有回聲線，空氣陰影和血管（固體區(qū)域）。無鈣化跡象。CT掃描顯示，腫塊混合密度19×14×14，腹部盆腔延伸至右側(cè)。病變組織顯示囊性改變，邊緣增厚。固體成分內(nèi)可觀察到鈣化斑點(diǎn)。KUBX線顯示，膀胱區(qū)域軟組織致密不透明，移向右側(cè)。腫瘤標(biāo)志物，如CEA，CA-125均在正常范圍內(nèi)。基于上述檢查，初步診斷為惡性卵巢腫瘤。剖腹術(shù)結(jié)果顯示，腫塊約6周子宮大小，右側(cè)卵巢膿腫15*10cm。排出膿液，培養(yǎng)，腸粘附于腫塊。左側(cè)輸卵管積水。行全腹式子宮切除術(shù)，雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和剖腹術(shù)（圖1）。圖1剖腹術(shù)顯示卵巢腫塊將樣品和膿液進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。如圖2所示，顯微鏡下，密集浸潤性卵巢組織由漿細(xì)胞排列成擴(kuò)散片狀圖案，與組織細(xì)胞簇和數(shù)個(gè)多核巨細(xì)胞混合。組織細(xì)胞顯示，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在粉紅色嗜酸性碎片?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，診斷為具有膿腫的右側(cè)卵巢黃色肉芽腫性炎癥。樣品和膿液Zeihl-Nelson染色（耐酸性桿菌）陰性。術(shù)后患者恢復(fù)很好，第8天出院。圖2標(biāo)本組織病理學(xué)顯微鏡下顯示，豐富的泡沫組織細(xì)胞與急性炎癥細(xì)胞混合。（H和E，40x）。圖3標(biāo)本組織病理學(xué)顯微鏡下顯示，豐富的泡沫組織細(xì)胞與慢性炎癥細(xì)胞混合。（H和E，40x）。討論黃色肉芽腫性炎癥是一種特殊類型的慢性炎癥，能夠損傷受影響器官的組織。最常見的受影響器官是腎臟和膽囊。其它器官包括胃，肛腸直腸，骨骼，膀胱，睪丸等。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是已存在多種理論，如感染理論，淋巴瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，IUCD使用，低效或不恰當(dāng)藥物（抗生素）使用等。感染理論由受感染組織的細(xì)菌如大腸桿菌，脆弱擬桿菌，普通變形桿菌和沙門氏菌感染和生長的臨床證據(jù)支持。黃色肉芽腫性炎癥的臨床表現(xiàn)，成像檢測以及肉眼觀察特征易與惡性卵巢腫瘤混淆。絕大多數(shù)該病例被誤診為卵巢癌。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，腹部腫塊和腹部疼痛，月經(jīng)過多，貧血等。婦科檢查可見附件腫塊，有壓痛感，實(shí)驗(yàn)室檢查可見，ESR升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。影像學(xué)檢查類似于惡性卵巢腫瘤。受感染的卵巢一般檢查可見，卵巢擴(kuò)大，大小介于3—7cm之間。堅(jiān)實(shí)，呈黃色，結(jié)節(jié)塊，由于液化酶壞死，偶爾可有囊性改變。炎癥不局限于卵巢，可累及相鄰盆腔腹膜，導(dǎo)致黏連。黃色肉芽腫性炎癥的治療選擇是卵巢切除術(shù)。上述病例中，采取的是全腹式子宮切除術(shù)與雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。但是，為避免根治性手術(shù)，術(shù)前診斷必不可少。臨床上應(yīng)密切跟蹤患有炎性疾病，如PID，子宮內(nèi)膜炎和IUCD使用患者，因?yàn)樗鼈兣c黃色肉芽腫性卵巢炎相關(guān)。婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌CT及超聲表現(xiàn)病例分析1.病例資料病例1：女，22歲，因間斷性下腹脹痛3d入院。患者于入院3d前開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷性下腹脹痛，可自行緩解，伴有尿頻尿急，無伴胸悶、心悸、乏力、嗜睡、口干、多飲。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝組合提示血鈣3.74mmol/L（參考值2.10～2.60mmol/L），血磷0.91mmol/L（參考值0.97～1.62mmol/L），血鉀3.22mmol/L（參考值3.50～5.30mmol/L）；婦科腫瘤標(biāo)記物組合CA-125117.1U/ml（參考值0.00～35.00U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）89.90pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70pmol/L）。本例患者血鈣升高明顯，但其高鈣血癥臨床癥狀不明顯，入院后臨床予生理鹽水水化、呋噻米利尿、降鈣素靜滴等降鈣處理。超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實(shí)性低回聲，實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號(hào)（圖1a，1b）。CT平掃及增強(qiáng)示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，增強(qiáng)掃描見實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強(qiáng)化（圖1c～1e）。超聲、CT均診斷為左側(cè)卵巢囊腺癌。術(shù)中所見：經(jīng)下腹正中向左繞臍切開，進(jìn)入腹腔可見左側(cè)卵巢包塊，大小約12cm×12cm×13cm，囊實(shí)性，灰黃、灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連。剪開左骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離左卵巢骨盆漏斗韌帶，于骨盆入口平面高位斷扎，斷端雙重結(jié)扎。切除左側(cè)附件，并送快速病理檢查。病理表現(xiàn)：（左側(cè)附件及卵巢腫物）腫瘤由大小較一致的卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，彌漫分布或略呈小巢狀，核深染，胞漿少，可見核分裂象（圖1f）。

圖1病例1。a）超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，大小約113mm×115mm×122mm，邊界清，類圓形，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實(shí)性低回聲；b）彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號(hào)；c）全腹CT平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，邊界清晰；d）增強(qiáng)CT軸位及e）冠狀位示盆腔腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強(qiáng)化，腫塊由左側(cè)卵巢靜脈供血，左側(cè)卵巢靜脈增多、增粗；f）病理證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE染色，×100）免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：瘤細(xì)胞CK灶性（＋），CD56灶性（＋），Syn灶性（＋），WT1（＋），EMA灶性（＋），CD99（＋），CR灶性（＋），CgA灶性（＋），Ki-67約50%（＋），E-cadherin部分（＋），M-CEA（－），Inhibinα（－），LCA（－）。病理診斷高鈣血癥型小細(xì)胞癌。病例2：女，27歲，因胸悶、心悸、惡心、嘔吐1周入院。患者于入院1周前開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、嗜睡，伴口干、多飲、尿量多及上腹部不適，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無伴腹痛、腹瀉、黑便、血便。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝組合提示血鈣3.9mmol/L（參考值2.10～2.60mmol/L），血鉀3.46mmol/L（參考值3.50～5.30mmol/L），血磷0.84mmol/L（參考值0.97～1.62mmol/L）；婦科腫瘤標(biāo)記物組合CA12525.40U/ml（參考值0.00～35.00U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）70.70pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70pmol/L）。本例患者血鈣明顯升高，伴胸悶、心悸、口干、多飲、多尿，高鈣血癥臨床癥狀明顯，臨床予血液透析、唑來磷酸、水化等降鈣處理。超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性低回聲為主，內(nèi)見多個(gè)小無回聲區(qū)。實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號(hào)（圖2a，2b）。超聲診斷：生殖細(xì)胞來源腫瘤。CT平掃及增強(qiáng)示盆腔內(nèi)見一實(shí)性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強(qiáng)化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)（圖2c～2e）。由于已有兩年前對(duì)病例1的診斷經(jīng)驗(yàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，CT診斷為左側(cè)卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌。術(shù)中所見：經(jīng)下腹正中繞臍切開，進(jìn)入腹腔可見左側(cè)卵巢包塊，大小約11cm×11cm×8cm，囊實(shí)性，灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連，未見明顯正常卵巢組織。剪開左側(cè)骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離出左側(cè)骨盆漏斗韌帶，高位剪斷結(jié)扎。緊貼宮角鉗夾剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管，完整取出左側(cè)附件。剖視左卵巢包塊，見剖面灰黃色，質(zhì)實(shí)，送冰凍病理檢查。病理表現(xiàn)：（左側(cè)附件）腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形，胞漿稀少，核大深染，核分裂象易見，排列成團(tuán)巢狀、梁索狀或片狀，伴片狀凝固性壞死（圖2f）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：瘤細(xì)胞CK個(gè)別（＋），CD56部分（＋），WT1（＋），Vimentin（＋），CD99部分（＋），P16灶性（＋），Ki-67約50%（＋），M-CEA、Inhibin-α、CR、EMA、ER、PR、Syn、CgA、TTF-1、LCA、TdT、SALL4、Melan-A、HMB-45均（－）。病理診斷高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌。

圖2病例2。a）超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，大小約114mm×81mm，邊界清，類橢圓形，包膜完整，以實(shí)性低回聲為主，內(nèi)見多個(gè)小無回聲區(qū)；左側(cè)卵巢顯示不清；b）彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號(hào)；c）全腹CT平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一實(shí)性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，邊界光整清晰；d）增強(qiáng)CT軸位及e）冠狀位示盆腔腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強(qiáng)化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)，邊緣尚清楚，病灶由左側(cè)卵巢靜脈供血，左側(cè)卵巢靜脈增多、增粗；f）病理證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE染色，×40）2.討論1）概述高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌是一種組織起源未定的高度惡性小細(xì)胞癌，非常罕見。在WHO女性生殖器官腫瘤學(xué)分類（2014版）中被歸入卵巢雜類腫瘤。本病病因尚不明確。部分學(xué)者認(rèn)為SMARCA4基因突變導(dǎo)致的BRG1蛋白表達(dá)缺失可能是SCCOHT的病因之一。2）臨床病理特征HT-SCCO好發(fā)于年輕女性，平均年齡22歲，通常為單側(cè)卵巢受累。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、腹脹及鄰近器官壓迫癥狀最為常見。由于腫瘤細(xì)胞具有旁分泌特征，可產(chǎn)生甲狀旁腺素相關(guān)蛋白（PTH-rp）促進(jìn)骨鈣釋放入血，從而引起血鈣升高，甚至部分患者出現(xiàn)高鈣血癥癥狀（如惡心、嘔吐、煩渴、多尿等癥狀）。文獻(xiàn)報(bào)道75%患者伴有血清CA-125升高，HE4對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)來源的惡性腫瘤具有更高特異度和敏感度。我院2例患者術(shù)前血鈣濃度及HE4均有升高，1例伴有CA-125升高，均符合其臨床特征。HT-SCCO多為單發(fā)實(shí)性腫瘤，分葉或結(jié)節(jié)狀，直徑11～20cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質(zhì)及出血灶，質(zhì)軟，偶呈致密顆粒狀或質(zhì)脆。鏡下腫瘤主要由相對(duì)一致的小細(xì)胞組成，大多病例表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規(guī)則，腔內(nèi)含嗜酸性膠樣物質(zhì)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：常有p53、EMA、CK（AEI/AE3）、Calretnin、WTI和CD10陽性，偶見Syn和CD56陽性。我院2例患者，其中一例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示CK、CD56、Syn、WT1、EMA陽性，另一例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示CK、CD56、WT1陽性，均符合HT-SCCO免疫組織化學(xué)染色改變。3）影像診斷體會(huì)術(shù)前依靠病變影像學(xué)表現(xiàn)（腫塊體積大，以實(shí)性為主，腫塊內(nèi)見片樣壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，由卵巢靜脈供血）診斷為卵巢惡性腫瘤并不難，但要定到高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌比較困難，結(jié)合其臨床實(shí)驗(yàn)室檢查高鈣血癥及CA125、HE-4升高特點(diǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的術(shù)前診斷?；颊叨酁槟贻p有生育要求女性，術(shù)前診斷明確有助于手術(shù)方案的選擇。HT-SCCO主要影像表現(xiàn)為盆腔內(nèi)體積較大的腫塊，直徑約11～20cm，以實(shí)性為主，腫塊內(nèi)見斑片樣壞死，可互相融合成片狀密度減低影，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，多呈單側(cè)發(fā)生，由卵巢靜脈供血。本報(bào)道中的兩例患者的盆腔腫塊在CT和超聲上的影像特征基本與之相符。高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別：（1）卵巢囊腺癌：表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見乳頭狀璧結(jié)節(jié)。（2）卵黃囊瘤：血清AFP升高，可表現(xiàn)為囊壁厚而不均勻的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描腫瘤包膜、分隔及實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為漸進(jìn)強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見豐富的腫瘤血管影。（3）無性細(xì)胞瘤：多房實(shí)性腫塊伴突出的纖維血管分隔，可見壞死、出血及斑點(diǎn)狀鈣化。（4）卵巢轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，胃腸道來源最多見；影像表現(xiàn)病變