醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施

摘要：經(jīng)過多年的改革開放，經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，人們的生活條件得到極大改善，更加關(guān)注自身的健康問題。隨著醫(yī)療市場化程度越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競爭越來越激烈，要想保持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競爭力，除了要制定合理的經(jīng)營策略之外，還要做好內(nèi)部控制，降低經(jīng)營成本，減少管理風(fēng)險，為病患者提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展要求，也是國家要求，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮出最好的社會效益。本文淺議當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀問題及改善措施，為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供一點點幫助。關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；內(nèi)部控制；改進(jìn)工作隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改革開放的進(jìn)一步深入，財政在醫(yī)療事業(yè)的投入越來越多，為了合理使用投入的資金，需做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理，降低資金使用風(fēng)險，保證資金安全性。有必要優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計體制，合理規(guī)劃財務(wù)核算內(nèi)容，健全財務(wù)內(nèi)控制度。合理有效的內(nèi)控管理能最大化降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險發(fā)生率，還能提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理質(zhì)量。一、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的意義（一）強(qiáng)化支出管理在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制中，支出管理是一個重要的組成部分。利用財務(wù)內(nèi)部控制形成的統(tǒng)一規(guī)范支出管理，實現(xiàn)費用預(yù)算，核實資金支出信息，將資產(chǎn)消耗以量化數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)以保障資金安全。（二）提升經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在市場環(huán)境中參與競爭獲得業(yè)務(wù)收入，同時獲取政府撥款資助，要想獲得最好的經(jīng)濟(jì)效益，必須針對機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部控制，發(fā)揮資金最大作用，通過完善財務(wù)內(nèi)部控制，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生可利用資源，降低資金耗費，以此來改善經(jīng)濟(jì)效益。（三）提高營運效率醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制能夠規(guī)范各科室部門行為，提高營運管理效率，明確流程性經(jīng)營管理過程中的權(quán)責(zé)，保證審批等工作的高效運行，方便監(jiān)督檢查，杜絕不規(guī)范操作，防止因管理問題給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)損失。（四）有利于規(guī)避風(fēng)險醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增強(qiáng)內(nèi)部控制，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常運營中隱藏的風(fēng)險和安全隱患等。盡早采用有效措施，并及時解決已產(chǎn)生的風(fēng)險并防止風(fēng)險再一次的產(chǎn)生。并且加強(qiáng)內(nèi)部控制，保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)安全。（五）降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運營成本通過內(nèi)部控制，將閑置的事物利用起來。合理調(diào)配醫(yī)療資源，減少醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運營成本。使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅提供更好的服務(wù)，還提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益。二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀（一）對內(nèi)部控制意識不足，參與內(nèi)控工作氛圍不夠醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)控工作缺乏足夠認(rèn)識，認(rèn)為這是財務(wù)部門的工作責(zé)任，與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)無關(guān)，從未或很少開展內(nèi)控工作的宣傳和培訓(xùn)工作，使內(nèi)部工作沒有深入到各部門科室中，落實到各工作人員身上，無法形成內(nèi)控體系。對于上級部門要求的內(nèi)控工作任務(wù)，由財務(wù)部門撰寫報告，應(yīng)付了事。影響了內(nèi)控工作的積極性和嚴(yán)肅性，導(dǎo)致內(nèi)控報告內(nèi)容信息失真。（二）內(nèi)部控制工作權(quán)責(zé)界定不清當(dāng)前，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制管理建立工作中，對各部門科室在內(nèi)部控制所負(fù)的權(quán)責(zé)缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，導(dǎo)致很多問題。如沒有明確內(nèi)控信息編寫及傳送、內(nèi)控監(jiān)督與內(nèi)控評價由哪些部門負(fù)責(zé)，沒有明確機(jī)構(gòu)中的財務(wù)、審計、紀(jì)檢監(jiān)察、行政等部門在內(nèi)部控制工作擁有哪些職責(zé)，沒有注意執(zhí)行與監(jiān)督需要分開。使內(nèi)部控制工作流于形式而不起實際作用，沒能衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)從內(nèi)部控制工作中受益。（三）內(nèi)部控制工作實施混亂既使明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作規(guī)范，還是有許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制工作的實施中，不清楚實施的程序與步驟，使內(nèi)部控制工作無法實施下去。最終的結(jié)果，被動填寫上級部門要求內(nèi)控相關(guān)報告并上報，應(yīng)付了事，整個內(nèi)控工作流于形式和雜亂無章，無法達(dá)成內(nèi)部控制工作的目標(biāo)。（四）輕視風(fēng)險評估，風(fēng)險意識薄弱醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨著社會的發(fā)展，所臨的經(jīng)濟(jì)活動越來越復(fù)雜，外部對其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理越來越規(guī)范，管理要求越來越多樣化，不僅如此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)所要求的規(guī)則，也時時在變化，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運營過程中會時常碰到因規(guī)則改變而產(chǎn)生風(fēng)險而不知，給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展埋下了諸多隱患。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受其固化的管理思維的影響，只強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)工作，認(rèn)為做好各項業(yè)務(wù)工作就可以達(dá)成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)，只將精力集中在業(yè)務(wù)工作的改善及提升，而不能意識到風(fēng)險的存在和發(fā)展。忽視風(fēng)險評估和管控，一旦風(fēng)險增大到失控的地步，就會吞噬掉醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為開展業(yè)務(wù)工作，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益所作的努力。（五）單一內(nèi)部控制管理模式不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遍及全國各地，類型復(fù)雜，規(guī)模、功能、人員、管理等方面，每個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各有不同。不同人員規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能使用同一種內(nèi)控管理模式，幾千人的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理模式應(yīng)用于幾個人的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕對是一種災(zāi)難，會使之陷入管理成本深坑中。所以，應(yīng)該建立起多種的內(nèi)部管理模式，通過實踐檢驗后，進(jìn)行推廣，為各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部控制制度建立提供參考。（六）內(nèi)部控制信息互相孤立，缺乏合適的內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在多種多樣的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)都有各自的特點及不同的安全需求，同時受軟件開發(fā)能力的限制，各軟件之間沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)交換接口，使不同的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)不能自由交換與使用，只能通過信息落地的方式，將各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的有效信息輸入內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)，使得不能高效率獲得內(nèi)控信息，嚴(yán)重影響內(nèi)部控制工作的開展。三、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理的對策（一）制定內(nèi)部控制工作方案，營造積極參與內(nèi)部控制氛圍根據(jù)單位內(nèi)部的現(xiàn)有條件，以及上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)的文件精神，確定內(nèi)部控制建設(shè)方案。成立由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各部門負(fù)責(zé)人組成內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組和業(yè)務(wù)活動分險評估小組，由機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)人任組長。確定兩個小組在內(nèi)部控制管理上的工作范圍，為內(nèi)部管理控制的建設(shè)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各種業(yè)務(wù)的工作流程梳理，分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)營活動過程中存在的風(fēng)險，標(biāo)記風(fēng)險點，建立應(yīng)對風(fēng)險策略，并對內(nèi)部控制管理工作的推行進(jìn)行全面監(jiān)控。單位主要負(fù)責(zé)人一定要參與內(nèi)部建設(shè)工作，從而影響各個部門、各類人員參與內(nèi)部控制建設(shè)工作，促使全體員工對內(nèi)部控制建設(shè)工作的高度重視，以保障內(nèi)部控制建設(shè)工作的順利進(jìn)行。機(jī)構(gòu)人員要接受內(nèi)部控制管理的專業(yè)培訓(xùn)，使用各種宣傳手段，如通過微信群、專題網(wǎng)站、OA辦公系統(tǒng)，讓員工學(xué)習(xí)到內(nèi)部控制的知識，改變傳統(tǒng)的管理觀念。為內(nèi)部控制管理制度的建立，創(chuàng)設(shè)良好氣氛。（二）為風(fēng)險點制定工作職責(zé)和流程對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言。有兩個風(fēng)險來源。第一個風(fēng)險是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門在經(jīng)營活動處理過程中違反制度規(guī)章，導(dǎo)致違規(guī)事件發(fā)生，有可能會產(chǎn)生損害衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常利益。第二個風(fēng)險是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有資源調(diào)配存在低效率的行為。因此要從兩個層面進(jìn)行風(fēng)險分析識別和防控，衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體層面和機(jī)構(gòu)部門層面來進(jìn)行。機(jī)構(gòu)整體層面關(guān)鍵風(fēng)險點的控制，與整個機(jī)構(gòu)的能否高效有序，符合法規(guī)的經(jīng)營活動緊密相連，也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)控管理工作建設(shè)的主要部分，在機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)、權(quán)責(zé)分配、組織架構(gòu)、信息管理等各個方面，找出機(jī)構(gòu)整體層面的關(guān)鍵風(fēng)險點，并提出相應(yīng)措施進(jìn)行防控。比如發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)膷徫辉O(shè)置，缺少合同管理制度等問題，整理成書面材料后上報。通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所設(shè)立的內(nèi)部控制管理領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題會議，對上報的書面材料分析討論，以解決內(nèi)部管理控制存在的問題。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部門層面的風(fēng)險識別，是對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部標(biāo)識出各個崗位業(yè)務(wù)工作存在的風(fēng)險點，是非常重要的工作。綜合分析機(jī)構(gòu)內(nèi)各個業(yè)務(wù)特點，初次確認(rèn)出業(yè)務(wù)流程中存在的主要風(fēng)險點，要求機(jī)構(gòu)各個部門對確立的主要風(fēng)險點的以書面方式確定崗位職責(zé)、圖形方式確定操作流程、以具體化的措施來做好防控工作，各個部門匯報主要風(fēng)險點情況，風(fēng)險評估工作小組分析匯總各業(yè)務(wù)部門的工作流程和主要風(fēng)險點，經(jīng)過研究和討論，確定風(fēng)險點，建立各業(yè)務(wù)部門風(fēng)險點的防范措施和工作流程，做成文檔后發(fā)布執(zhí)行。這些確定下來的流程和職責(zé)，由各個部門負(fù)責(zé)人分發(fā)，每一個風(fēng)險點的負(fù)責(zé)人必須熟悉這些確定下的流程和職責(zé)，并要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。機(jī)構(gòu)內(nèi)的成員所做的業(yè)務(wù)，如果違反確定下來的流程和職責(zé)，必須按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰。（三）設(shè)立風(fēng)險評估機(jī)制，阻止風(fēng)險的發(fā)生隨著內(nèi)因環(huán)境的變化，以及管理風(fēng)格的變化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)活動中可能會出現(xiàn)的風(fēng)險，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起定期評估的制度，及時地進(jìn)行評估風(fēng)險和崗位履職情況，風(fēng)險評估小組和紀(jì)檢監(jiān)察部門，每年聯(lián)合一次，開展對機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動進(jìn)行風(fēng)險評估工作。第一，要求各業(yè)務(wù)部門的負(fù)責(zé)人評價自己部門的關(guān)鍵風(fēng)險點，給出內(nèi)部控制管理的建議和措施；第二，風(fēng)險評估小組組織業(yè)務(wù)專家、財務(wù)人員和紀(jì)檢人員成立檢查小組，參照是先確定下來的崗位職責(zé)和工作流程圖。逐一進(jìn)行檢查核驗其過程及結(jié)果是否符合事先的規(guī)定；第三，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)所有的成員，根據(jù)事先確定下來的工作職責(zé)和工作流程圖，對風(fēng)險點進(jìn)行分析測評，使用定性測評法來評估發(fā)生風(fēng)險的可能性，并估計發(fā)生風(fēng)險后的影響有多少，當(dāng)風(fēng)險發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)要采取哪些應(yīng)對策略，例如，規(guī)避風(fēng)險、減少風(fēng)險、分?jǐn)傦L(fēng)險，接受風(fēng)險等策略；最后，形成書面報告，將評估過程及結(jié)果，交送給單位內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)書面材料來改善內(nèi)部控制管理工作，獎勵與懲罰相關(guān)崗位員工。（四）制定內(nèi)部控制管理手冊，完善制度建設(shè)為了正常開展內(nèi)部控制管理工作，要依據(jù)上級有關(guān)部門制定的內(nèi)部管理控制管理制度和規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際情況，及時的設(shè)立適合本機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度，并將管理制度和規(guī)范要求形成內(nèi)控手冊，并使內(nèi)控手冊處在可用狀態(tài)。內(nèi)部控制手冊你要通過各種信息系統(tǒng)發(fā)放給機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員，也可以打印成冊，讓每一個工作人員可以及時查詢到內(nèi)部控制手冊的內(nèi)容，對照執(zhí)行。內(nèi)部控制文件應(yīng)當(dāng)采取版本控制，文件如有修訂和更改，應(yīng)及時發(fā)放和通知，從而有效進(jìn)行內(nèi)部控制管理工作。（五）加強(qiáng)會計工作，做好崗位設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會計工作是內(nèi)部控制管理工作的基石，內(nèi)部控制管理工作是對機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)營活動進(jìn)行管理和控制，會計是對經(jīng)營活動的結(jié)果進(jìn)行計算和回饋。通過設(shè)置會計崗位的合理職責(zé)，嚴(yán)格規(guī)定財務(wù)的審核審批權(quán)限，建立業(yè)務(wù)單據(jù)的審核與核算流程，建立完善的財務(wù)制度，保證機(jī)構(gòu)的會計信息的有效性、真實性、準(zhǔn)確性、完整性。對會計人員進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)修，提升業(yè)務(wù)水平和道德素養(yǎng)，提升財務(wù)風(fēng)險意識，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理奠定了基礎(chǔ)。通過分析業(yè)務(wù)流程中的崗位，識別出不相容崗位，采取相應(yīng)的分離方法，建立起各負(fù)其責(zé)，相互制約，各司其職絨不相容崗位工作機(jī)制。不相容崗位分離設(shè)置要符合國家有關(guān)規(guī)定與機(jī)構(gòu)的實際情況。通過不相容崗位分離，約束機(jī)構(gòu)內(nèi)部涉及經(jīng)營活動的所有人員，機(jī)構(gòu)人員不能超越不相容崗位分離規(guī)定的權(quán)利。為了更好的遵守崗位不相容原則，要在內(nèi)部控制管理手冊中，對工作崗位的職責(zé)、任職資格、考核規(guī)則、排在崗位等要素進(jìn)行說明，形成工作崗位說明書。機(jī)構(gòu)人員要按照崗位來完成自己的工作，使業(yè)務(wù)流程上的每一個人能夠互相監(jiān)督，使經(jīng)營活動合法有效的完成。（六）加強(qiáng)內(nèi)部控制管理制度的執(zhí)行與監(jiān)督建立起內(nèi)部控制管理制度并成文后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營活動應(yīng)該嚴(yán)格遵守內(nèi)控制度所規(guī)定的崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程去完成，以保障機(jī)構(gòu)安全有效的經(jīng)營。對各業(yè)務(wù)部門是否遵守內(nèi)控管理制度進(jìn)行績效考評，因不重視內(nèi)控制度導(dǎo)致的損失或不良影響，應(yīng)追究責(zé)任。在機(jī)構(gòu)經(jīng)營活動中，很好遵守內(nèi)控管理制度的部門及人員，應(yīng)予以適當(dāng)獎勵。各業(yè)務(wù)部門在內(nèi)部控帛管理工作中，應(yīng)做好工作總結(jié)，及時反饋內(nèi)部控制管理執(zhí)行情況及制度中不妥之處，不斷完善機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理制度（七）使用信息化工具，提高內(nèi)部控制管理效率現(xiàn)在，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都使用了管理信息系統(tǒng)，為了發(fā)揮好信息化管理系統(tǒng)在內(nèi)部控制管理上的作用，應(yīng)當(dāng)成立一個信息部門，設(shè)立首席信息官，管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有信息內(nèi)容。通過信息化管理系統(tǒng)來完成內(nèi)部控制管理，需要一個完善的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理軟件，能夠記錄絕大部分經(jīng)營