095.吞咽困難的診斷與治療

吞咽困難的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因與分類04.伴隨癥狀06.臨床診治概念01一、概念吞咽困難（dysphagia）是指食物從口腔至胃、賁門(mén)運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺(jué)?？砂橛行毓呛筇弁?。吞咽困難可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食管、口咽部疾病引起，亦可由吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙所致。假性吞咽困難并無(wú)食管梗阻的基礎(chǔ)，而僅為一種咽喉部阻塞感、不適感，不影響進(jìn)食。病因與發(fā)病機(jī)制02二、病因1.?機(jī)械性吞咽困難2.?動(dòng)力性吞咽困難1.?機(jī)械性吞咽困難（1）腔內(nèi)因素：食團(tuán)過(guò)大或食管異物。（2）管腔狹窄口咽部炎癥：咽炎、扁桃體炎、口咽損傷（機(jī)械性、化學(xué)性）、咽白喉、咽喉結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。食管良性狹窄：良性腫瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎癥如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蝕性食管炎、食管結(jié)核及真菌性感染等。惡性腫瘤：舌癌、咽部腫瘤、食管癌等。食管蹼：缺鐵性吞咽困難綜合征（Plummer-Vinson綜合征）。黏膜環(huán)：食管下端黏膜環(huán)（Schatzkiring）（3）外壓性狹窄：咽后壁腫塊或膿腫；甲狀腺極度腫大；縱隔占位病變，如縱隔腫瘤及膿腫、左心房肥大、主動(dòng)脈瘤等二、病因2.?動(dòng)力性吞咽困難（1）吞咽啟動(dòng)困難：口咽肌麻痹；口腔咽部炎癥、膿腫；唾液缺乏，如干燥綜合征。（2）咽、食管橫紋肌功能障礙：延髓麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、重癥肌無(wú)力、肉毒桿菌食物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。（3）食管平滑肌功能障礙：系統(tǒng)性硬化癥、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥（achalasia）等。（4）其他：狂犬病、破傷風(fēng)、缺鐵性吞咽困難綜合征等。某些精神心理疾病如癔癥、抑郁癥、焦慮癥等，都可有吞咽困難的表現(xiàn)。二、病因按照發(fā)病機(jī)制吞咽困難可分為機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩類。1.?機(jī)械性吞咽困難2.?運(yùn)動(dòng)性吞咽困難三、發(fā)生機(jī)制1、機(jī)械性吞咽困難定義：指吞咽食物的管腔發(fā)生狹窄引起的吞咽困難。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴(kuò)張至4cm以上，當(dāng)各種原因使管腔擴(kuò)張受限小于1.3cm時(shí)，必然存在吞咽困難。常見(jiàn)原因：臨床常見(jiàn)原因有食管壁病變引起整個(gè)管腔狹窄及外壓性病變導(dǎo)致的偏心性狹窄。三、發(fā)生機(jī)制2.?運(yùn)動(dòng)性吞咽困難定義：指隨意的吞咽動(dòng)作發(fā)生困難，伴隨一系列吞咽反射性運(yùn)動(dòng)障礙，使食物從口腔不能順利運(yùn)送至胃。常見(jiàn)原因：最常見(jiàn)的原因是各種延髓麻痹，也可由肌痙攣（如狂犬?。?、腸肌叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減弱（如賁門(mén)失弛緩癥）引起。此外，系統(tǒng)性硬化癥等全身疾病可引起食管平滑肌收縮無(wú)力，彌漫性食管痙攣可導(dǎo)致食管異常收縮，均屬運(yùn)動(dòng)性吞咽困難。三、發(fā)生機(jī)制

以上兩種吞咽困難有時(shí)可存在于同一疾病當(dāng)中，但以其中某一機(jī)制為主。例如食管癌，主要是管腔狹窄所致機(jī)械性吞咽困難，但可因癌腫浸潤(rùn)管壁致該處食管蠕動(dòng)減弱或消失。反流性食管炎主要是動(dòng)力性吞咽困難，但長(zhǎng)期的食管下段炎癥可致彌漫性食管痙攣和狹窄，加重吞咽困難癥狀。三、發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)03四、臨床表現(xiàn)1、口咽性吞咽困難病因：主要由吞咽中樞至控制口咽部橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)病變引起。特點(diǎn)：食物由口腔進(jìn)入食管過(guò)程受阻，食物阻滯于口腔及咽喉部。常見(jiàn)疾病如腦血管病變、帕金森病、腦干腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎等。四、臨床表現(xiàn)2、食管性吞咽困難病因：主要由食管腫瘤、狹窄或痙攣等引起。表現(xiàn)：吞咽時(shí)食物阻滯于食管某一段，進(jìn)食過(guò)程受阻。食管癌：吞咽困難病程較短，呈進(jìn)行性，一般在半年內(nèi)從進(jìn)干食發(fā)噎到半流質(zhì)、流質(zhì)亦難以下咽。食管良性腫瘤：吞咽困難癥狀較輕，或僅為一種阻擋感。反流性食管炎：吞咽困難癥狀不重，多伴有反食、胃灼熱、胸痛等反流癥狀。賁門(mén)失弛緩癥：吞咽困難病程偏長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病多與精神因素有關(guān)，進(jìn)食時(shí)需大量飲水以助干食下咽，后期有反食癥狀。四、臨床表現(xiàn)3、動(dòng)力性吞咽困難與吞咽反射性動(dòng)力障礙及延髓麻痹的特點(diǎn)動(dòng)力性吞咽困難無(wú)液體、固體之分。吞咽反射性動(dòng)力障礙者吞咽液體比固體食物更加困難。延髓麻痹者飲水由鼻孔反流伴以嗆咳、呼吸困難等癥狀。四、臨床表現(xiàn)4、梗阻部位的定位診斷參考意義病人陳述的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由胸骨后甲狀腺腫、食管結(jié)核或惡性肉芽腫、缺鐵性吞咽困難綜合征、頸段食管蹼（先天性異常）等疾病引起中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起食管下段的吞咽困難主要由癌腫、賁門(mén)失弛緩癥等疾病所致。伴隨癥狀04五、伴隨癥狀1.伴聲嘶

多見(jiàn)于食管癌縱隔浸潤(rùn)、主動(dòng)脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。2.伴嗆咳

見(jiàn)于腦神經(jīng)疾病、食管憩室和賁門(mén)失弛緩癥致潴留食物反流。此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無(wú)力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無(wú)力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難及飲水嗆咳3.伴呃逆

病變多位于食管下端，見(jiàn)于賁門(mén)失弛緩癥、膈疝等。五、伴隨癥狀4.伴吞咽疼痛

見(jiàn)于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉及口腔潰瘍等。5.伴胸骨后疼痛

見(jiàn)于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。6.伴反酸、燒心

提示胃食管反流病。7.伴哮喘和呼吸困難

見(jiàn)于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。此外，自覺(jué)咽部有阻塞感，在不進(jìn)食時(shí)也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動(dòng)的物體堵塞，常提示癔球癥，多見(jiàn)于年輕女性。問(wèn)診要點(diǎn)05癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻率和進(jìn)展情況：詢問(wèn)患者吞咽困難是何時(shí)開(kāi)始的，是逐漸加重還是突然發(fā)生，以及癥狀出現(xiàn)的頻率。吞咽困難的性質(zhì)：了解是吞咽固體食物困難、液體食物困難還是兩者都有困難。吞咽時(shí)的感覺(jué)：詢問(wèn)患者吞咽時(shí)是否有疼痛、異物感、哽噎感等。伴隨癥狀：胸痛：吞咽困難伴有胸痛可能提示食管疾病，如食管炎、食管癌等?？人?、呼吸困難：可能是吞咽困難導(dǎo)致食物誤吸入呼吸道引起的。聲音嘶?。禾崾究赡苡泻聿炕蛏窠?jīng)病變。反酸、燒心：可能與胃食管反流病有關(guān)。六、問(wèn)診要點(diǎn)加重和緩解因素：詢問(wèn)哪些因素會(huì)加重吞咽困難，如食物的種類、溫度、進(jìn)食速度等，以及哪些措施可以緩解癥狀，如改變體位、飲水等。飲食習(xí)慣：了解患者的飲食習(xí)慣，是否有偏食、暴飲暴食、進(jìn)食過(guò)快等情況。既往病史：詢問(wèn)患者是否有食管、胃、喉部等相關(guān)疾病的病史，如食管炎、食管癌、胃炎、胃潰瘍、喉部腫瘤等。六、問(wèn)診要點(diǎn)手術(shù)史：是否有食管、胃或喉部的手術(shù)史，手術(shù)可能會(huì)影響吞咽功能。藥物使用史：是否正在服用可能導(dǎo)致吞咽困難的藥物，如某些抗生素、抗心律失常藥物等。全身狀況：詢問(wèn)患者的全身健康狀況，是否有其他疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等，這些疾病可能會(huì)影響吞咽功能。六、問(wèn)診要點(diǎn)臨床診治06口腔檢查：觀察口腔內(nèi)有無(wú)潰瘍、腫塊、炎癥等。頸部檢查：檢查頸部有無(wú)腫塊、壓痛、淋巴結(jié)腫大等。胸部檢查：注意有無(wú)呼吸音異常、心臟雜音等。腹部檢查：檢查腹部有無(wú)壓痛、腫塊、肝脾腫大等。七、體格檢查影像學(xué)檢查：如食管鋇餐造影、胸部CT等，可幫助了解食管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。內(nèi)鏡檢查：如胃鏡、食管鏡等，可直接觀察食管內(nèi)有無(wú)病變，并進(jìn)行活檢以明確診斷。其他檢查：如食管測(cè)壓、食管pH監(jiān)測(cè)等，可用于評(píng)估食管的動(dòng)力功能和酸反流情況。八、輔助檢查1、針對(duì)病因治療食管炎癥：如食管炎，可使用抗生素、抑酸藥等進(jìn)行治療。食管腫瘤：如食管癌，可根據(jù)病情選擇手術(shù)、放療、化療等治療方法。食管動(dòng)力障礙：如賁門(mén)失弛緩癥，可采用藥物治療、內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。其他：如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等引起的吞咽困難，應(yīng)積極治療原發(fā)病。九、治療2、對(duì)癥治療：飲食調(diào)整：根據(jù)吞咽困難的程度，選擇合適的食物質(zhì)地和進(jìn)食方式，如流質(zhì)、半流質(zhì)