不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死的診治

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死匯報(bào)人：急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征急（acutecoronarysyndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死是特殊類(lèi)型ACS急性冠脈綜合征概述臨床上將急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）分為5型：1型是自發(fā)性AMI，即原發(fā)冠脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛或侵蝕繼發(fā)血栓形成所致，最常見(jiàn)2型是存在繼發(fā)因素導(dǎo)致的持續(xù)性供氧不能滿(mǎn)足耗氧所需，例如冠脈痙攣、自發(fā)性?shī)A層或壁內(nèi)血腫等，以及栓塞和微血管疾病；3型是冠心病猝死4型是與PCI相關(guān)5型是與CABG相關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死概述不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合稱(chēng)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）。UA/NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似但心肌缺血程度不同UA有新發(fā)心肌缺血（包括靜息狀態(tài)下缺血）但不伴有心肌壞死，而NSTEMI心肌缺血更嚴(yán)重，伴有心肌損害和心肌壞死標(biāo)志物升高UA病人如果沒(méi)有及時(shí)有效治療，很可能發(fā)展成心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死概述UA沒(méi)有STEMI的特征性ECG動(dòng)態(tài)演變的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為三種類(lèi)型不穩(wěn)定型心絞痛的三種臨床表現(xiàn)分類(lèi)臨床表現(xiàn)靜息型心絞痛(restanginapectoris)發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常>20分鐘初發(fā)型心絞痛(new-onsetanginapectoris)通常在首發(fā)癥狀1～2個(gè)月內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)(程度至少達(dá)CCSⅢ級(jí))惡化型心絞痛(acceleratedanginapectoris)在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)(疼痛更劇烈、時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁，按CCS分級(jí)至少增加一級(jí)水平，程度至少CCSⅢ級(jí))不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死概述少部分UA病人心絞痛發(fā)作有明顯誘發(fā)因素：①心肌氧耗增加：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常；②冠脈血流減少：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。以上情況稱(chēng)為繼發(fā)性UA（secondaryUA）。變異型心絞痛（variantanginapectoris）特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高的動(dòng)態(tài)改變，是UA的一種特殊類(lèi)型，其發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制UA/NSTEMI病理機(jī)制主要為在不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛或侵蝕基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮、微血管栓塞，導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧減少和缺血加重?？梢騽诹ω?fù)荷誘發(fā)，但中止后胸痛并不能立刻緩解。其中，NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)1.?癥狀UA病人胸部不適的性質(zhì)與典型穩(wěn)定型心絞痛相似但程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。有如下臨床表現(xiàn)者有助于診斷UA：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解。但癥狀不典型者也不少見(jiàn)，尤其是老年女性和糖尿病病人。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)2.?體征體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.?心電圖（ECG）急性胸痛病人應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）后10分鐘內(nèi)記錄ECG。ECG不僅可幫助診斷，而且根據(jù)其異常的范圍和嚴(yán)重程度可提示預(yù)后。癥狀發(fā)作時(shí)的ECG尤其有意義，與之前ECG對(duì)比，可提高診斷價(jià)值。大多數(shù)病人胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動(dòng)態(tài)改變（≥0.1mV的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠脈疾病的表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生AMI或猝死。不常見(jiàn)ECG表現(xiàn)為U波倒置。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.?心電圖（ECG）通常上述ECG動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若ECG改變持續(xù)12小時(shí)以上，則提示NSTEMI的可能。若病人具有穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或明確的冠心病病史，即使沒(méi)有ECG改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2.?連續(xù)心電監(jiān)護(hù)

一過(guò)性急性心肌缺血并不一定表現(xiàn)為胸痛，出現(xiàn)胸痛前就可發(fā)生心肌缺血。連續(xù)心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)ST段改變。連續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有85%～90%的心肌缺血可不伴有心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.?冠脈造影和其他侵入性檢查冠脈造影能提供詳細(xì)的血管相關(guān)信息，可明確診斷、指導(dǎo)治療并評(píng)價(jià)預(yù)后。在長(zhǎng)期穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)UA病人常有多支冠脈病變，而新發(fā)靜息心絞痛病人可能只有單支冠脈病變。在冠脈造影正?；驘o(wú)阻塞性病變的UA病人中，胸痛可能為冠脈痙攣、自發(fā)性?shī)A層、冠脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解、微循環(huán)灌注障礙所致，其余可能為誤診。IVUS和OCT可以準(zhǔn)確提供斑塊分布、性質(zhì)、大小和有否斑塊破潰及血栓形成等更準(zhǔn)確的腔內(nèi)影像信息。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查4.?心肌損傷標(biāo)志物檢查

心肌肌鈣蛋白（cTn）T及I較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠。在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，cTn的峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99個(gè)百分位需考慮NSTEMI的診斷：高敏cTn能提高敏感性，就診時(shí)如果指標(biāo)正常者，需要間隔1～2小時(shí)復(fù)測(cè)，根據(jù)動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)判斷心肌損傷。UA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)以及發(fā)作時(shí)心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)改變，如cTn陽(yáng)性意味該病人已發(fā)生少量心肌損傷，相比cTn陰性的病人其預(yù)后較差。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5.?其他檢查胸部X線、超聲心動(dòng)圖和放射性核素檢查的結(jié)果和穩(wěn)定型心絞痛病人的結(jié)果相似，但陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率會(huì)更高。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的心絞痛癥狀、缺血性ECG改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定，可初步作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的癥狀不典型但病情穩(wěn)定者，在出院前可作負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌灌注顯像、冠脈造影等檢查。冠脈造影對(duì)決定治療策略有重要意義。盡管UA/NSTEMI的發(fā)病機(jī)制類(lèi)似STEMI，但兩者的治療原則有所不同，因此需要鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1?2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱2.血白細(xì)胞增加（嗜酸性粒細(xì)胞減少）無(wú)常有3.血沉增快無(wú)常有4.血清心肌壞死標(biāo)志物升高無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死分級(jí)和危險(xiǎn)分層UA/NSTEMI病人臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，主要是由于基礎(chǔ)冠脈病變嚴(yán)重程度和累及范圍不同，同時(shí)形成急性血栓（進(jìn)展至STEMI）的危險(xiǎn)性大小不同。Braunwald根據(jù)心絞痛的特點(diǎn)和基礎(chǔ)病因，對(duì)UA提出分級(jí)（Braunwald分級(jí)）。嚴(yán)重程度定義一年內(nèi)死亡或心肌梗死發(fā)生率（%）I級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無(wú)靜息疼痛7.3%II級(jí)亞急性靜息型心絞痛（一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作）10.3%III級(jí)急性靜息型心絞痛（在48h內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境

A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無(wú)加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死分級(jí)和危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是選擇個(gè)體化治療方案尤其是侵入性治療策略時(shí)機(jī)的重要參考。GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型納入了年齡、充血性心力衰竭史、心肌梗死史、靜息時(shí)心率、收縮壓、血肌酐、心電圖ST段偏移、心肌損傷標(biāo)志物升高以及是否行血運(yùn)重建等參數(shù)，可用于UA/NSTEMI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。入院后24小時(shí)內(nèi)完成的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE評(píng)分＞140分為高危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞3%；109～140分為中危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)1%～3%；≤108分為低危，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1%。危險(xiǎn)分層臨床標(biāo)準(zhǔn)治療策略建議極高危血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克

藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛

由進(jìn)行性心肌缺血導(dǎo)致的急性心衰

致命性心律失?；蛐牟E停

心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥反復(fù)ST-T波動(dòng)態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高，提示心肌缺血符合任意一條者，緊急侵入治療策略(<2小時(shí))高危肌鈣蛋白上升或下降提示診斷NSTEMI

GRACE評(píng)分>140

ST段和/或T波動(dòng)態(tài)改變(有或無(wú)癥狀)

一過(guò)性的ST段抬高符合任意一條者，早期侵入策略

(<24小時(shí))中危糖尿病腎功能不全[eGFR<60ml/(min·1.73m2)]

LVEF<40%或慢性心衰

早期心肌梗死后心絞痛

PCI史CABG史

109<GRACE評(píng)分≤140符合任意一條者，選擇性侵入治療策略(<72小時(shí))低危無(wú)上述任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的病人建議在決定有創(chuàng)評(píng)估之前先行無(wú)

創(chuàng)檢查(首選影像學(xué)檢查)以尋找

缺血證據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的危險(xiǎn)分層和治療策略建議不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（一）?治療原則UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血癥狀和預(yù)防嚴(yán)重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。治療包括抗缺血、抗栓和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。對(duì)可疑UA者的第一步關(guān)鍵性治療就是在急診室作出恰當(dāng)?shù)臋z查評(píng)估，按輕重緩急送至適當(dāng)?shù)牟块T(mén)治療，并立即開(kāi)始抗栓和抗心肌缺血治療低危病人在急診治療觀察后可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若結(jié)果陰性，可考慮出院繼續(xù)藥物治療。大部分UA病人應(yīng)入院治療。對(duì)于進(jìn)行性缺血且對(duì)初始藥物治療反應(yīng)差以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，均應(yīng)入心臟監(jiān)護(hù)室（加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療）。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（二）?一般治療立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜可以應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物約半數(shù)病人通過(guò)上述處理可減輕或緩解心絞痛。對(duì)于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)的病人，應(yīng)給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SaO2＞90%。同時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

1.抗心肌缺血藥物：

2.抗血小板治療：

硝酸酯類(lèi)藥物β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑伊伐布雷定環(huán)氧化酶（COX）抑制劑P2Y12受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑普通肝素低分子量肝素磺達(dá)肝癸鈉比伐蘆定3.抗凝治療：4.調(diào)脂治療5.RAAS抑制劑不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

1.?抗心肌缺血藥物

目的是減少心肌耗氧量（減慢心率或減弱左心室收縮力）或擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛發(fā)作。

（1）硝酸酯類(lèi)藥物：心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔3～5分鐘重復(fù)，若連用3次仍無(wú)效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。靜脈應(yīng)用硝酸甘油以5～10μg/min開(kāi)始，持續(xù)滴注，每5～10分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯副作用（頭痛或低血壓），200μg/min為一般最大推薦劑量。目前建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油，在癥狀消失12～24小時(shí)后改用口服制劑。持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24～48小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)藥物耐受。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

1.?抗心肌缺血藥物

（2）β受體拮抗劑：在緩解癥狀的同時(shí)對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要作用。應(yīng)盡早用于所有無(wú)禁忌證的病人。高危病人可先靜脈使用，后改口服；中低度危險(xiǎn)病人直接口服。建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物。艾司洛爾是一種快速作用的β受體拮抗劑，可靜脈使用，安全而有效，甚至可用于左心功能減退的病人，藥物作用在停藥后20分鐘內(nèi)消失。口服β受體拮抗劑劑量應(yīng)個(gè)體化，調(diào)整病人安靜心率50～60次/分。β受體拮抗劑不單獨(dú)用于冠脈痙攣。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

1.?抗心肌缺血藥物

（3）鈣通道阻滯劑足量β受體拮抗劑與硝酸酯類(lèi)藥物治療后仍不能控制缺血癥狀的病人可口服長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。對(duì)于血管痙攣性心絞痛的病人，可作為首選。

（4）伊伐布雷定用于β受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑有禁忌而需要降低竇性心率者。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

2.?抗血小板治療

根據(jù)病人耐受性、出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化地制訂方案。

（1）環(huán)氧化酶（COX）抑制劑阿司匹林負(fù)荷量150～300mg（未服用過(guò)阿司匹林的病人），維持劑量為每日75～100mg，長(zhǎng)期服用。對(duì)于有出血或消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，可考慮使用吲哚布芬替代（負(fù)荷量200mg，維持劑量為每次100mg，每日2次，長(zhǎng)期服用）。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

2.?抗血小板治療

（2）P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛起效更快，作用更強(qiáng)，是UA/NSTEMI首選P2Y12受體拮抗劑，個(gè)別病人可能出現(xiàn)呼吸困難，心臟停搏是少見(jiàn)但嚴(yán)重的副作用，可致暈厥，一般停藥后癥狀可消失。氯吡格雷負(fù)荷量為300～600mg，維持劑量每日75mg。無(wú)論是藥物治療還是接受介入干預(yù)，UA/NSTEMI病人均建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的時(shí)程一般是至少12個(gè)月。如果病人有高出血風(fēng)險(xiǎn)，需要降階治療，即降低藥物的抗血小板強(qiáng)度（替格瑞洛改為氯吡格雷）或縮短DAPT時(shí)程至3到6個(gè)月不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

2.?抗血小板治療

（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）阿昔單抗為直接抑制GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體，能有效地與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用替羅非班較多，具有更好的安全性目前推薦GPI在接受PCI術(shù)中使用或保守治療的病人使用，但不建議常規(guī)術(shù)前使用GPI。（4）環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑主要包括西洛他唑和雙嘧達(dá)莫。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

3.?抗凝治療

除非有禁忌，所有病人均應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)接受腸外抗凝治療。保守治療的病人抗凝治療可維持發(fā)病后5～7天，成功PCI術(shù)后病人無(wú)需常規(guī)抗凝治療。（1）普通肝素：推薦用量是靜脈注射80～85IU/kg后，以15～18IU/（kg·h）靜滴維持，監(jiān)測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整用量，使APTT控制在50～70秒。靜脈應(yīng)用肝素2～5天為宜，后可改為皮下注射肝素5000～7500IU，每日2次，再治療1～2天。由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能，在肝素使用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

3.?抗凝治療

（2）低分子量肝素：與普通肝素相比，低分子量肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等療效。低分子量肝素具有強(qiáng)烈的抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性作用，并且可以根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，療效更肯定、使用方便，而且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率更低。常用藥物包括依諾肝素、達(dá)肝素和那曲肝素等。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

3.?抗凝治療

（3）磺達(dá)肝癸鈉：選擇性Ⅹa因子抑制劑，不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射2.5mg，每日1次采用保守策略的病人尤其在出血風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)可作為抗凝藥物首選。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

3.?抗凝治療

（4）比伐蘆定：直接抗凝血酶制劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段，直接并特異性抑制Ⅱa因子活性，使活化凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)而發(fā)揮抗凝作用可預(yù)防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件發(fā)生率低主要用于PCI術(shù)中抗凝先靜脈推注0.75mg/kg，再靜滴1.75mg/（kg·h），維持至術(shù)后3～4小時(shí)。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治療

4.?調(diào)脂治療UA/NSTEMI為ASCVD中的極高危人群，無(wú)論基線血脂水平，均應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）啟用降脂治療。降脂治療目標(biāo)值是LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dl）且與基線相比降低50%。他汀類(lèi)藥物作為首選，建議使用最大可耐受劑量。單用他汀類(lèi)藥物不能達(dá)標(biāo)或不耐受者，可以聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑，或PCSK9抑制劑如果病人基線LDL-C水平較高，預(yù)估他汀類(lèi)藥物單藥不能達(dá)標(biāo)者，也可起始就采用聯(lián)合降脂方案。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療（三）?藥物治