胸腔積液的診治

第一章

胸腔積液組成成分：胸膜是覆蓋在胸膜腔內(nèi)表面的薄膜，由結(jié)締組織和纖維彈力組織支持的間皮細(xì)胞層組成。覆蓋范圍臟胸膜覆蓋于肺表面。壁胸膜覆蓋肋骨、膈肌和縱隔表面。胸膜腔形成：臟胸膜和壁胸膜之間是連續(xù)的，閉合形成胸膜腔。血供與神經(jīng)分布差異壁胸膜血供來自體循環(huán)，含有感覺神經(jīng)和淋巴管。臟胸膜主要由肺循環(huán)供血，不含感覺神經(jīng)。胸膜的結(jié)構(gòu)定義：是以胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能異常為特征的一系列疾病。發(fā)病源可以原發(fā)于胸膜組織本身。也可繼發(fā)于肺內(nèi)、胸壁、膈肌、腹內(nèi)臟器或全身系統(tǒng)性疾病。胸膜疾病概述以液體為主的胸膜疾?。ㄐ厍环e液）是臨床上最多見的胸膜疾病類型。以氣體為主的疾病（氣胸）胸腔內(nèi)以固體為主的疾?。ㄐ啬で粌?nèi)腫瘤）大多數(shù)為惡性，常為肺內(nèi)或肺外臟器的轉(zhuǎn)移瘤，或?yàn)樯僖姷脑l(fā)于胸膜的間皮細(xì)胞瘤。胸膜疾病的主要類型CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4診斷5PTE的臨床分型6鑒別診斷7治療及原則8預(yù)防01.概述第二節(jié)胸膜腔的基本情況胸膜腔是處于肺和胸壁之間的潛在腔隙。在正常狀態(tài)下，臟胸膜和壁胸膜的表面存在一層極薄的液體，這層液體在呼吸運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)揮著潤(rùn)滑的關(guān)鍵作用。呼吸過程中的胸膜腔變化在每一個(gè)呼吸周期里，胸膜腔的形狀與壓力都會(huì)發(fā)生顯著的改變。這種變化促使胸腔內(nèi)液體持續(xù)地進(jìn)行濾出和吸收的過程，并且這兩個(gè)過程始終保持動(dòng)態(tài)平衡。胸腔積液的形成機(jī)制當(dāng)任何因素致使胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生的速度過快，或者吸收的速度過慢，又或者兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，就會(huì)打破原有的平衡，進(jìn)而產(chǎn)生胸腔積液，也就是俗稱的“胸水”。概述02.胸腔積液循環(huán)機(jī)制第二節(jié)液體產(chǎn)生與吸收位置胸膜腔內(nèi)的液體主要在壁胸膜表面產(chǎn)生和吸收。決定液體量的因素正常情況下，胸膜腔內(nèi)的液體量由壁胸膜、臟胸膜以及胸膜腔之間的靜水壓和膠體滲透壓的平衡所決定。血供來源壁胸膜的血供來自體循環(huán)。臟胸膜的血供來自肺循環(huán)和體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈。胸腔積液循環(huán)機(jī)制四、液體流動(dòng)過程由于體循環(huán)的壓力高于肺循環(huán)，形成壓力梯度，使得液體從壁胸膜和臟胸膜的體循環(huán)血管進(jìn)入間質(zhì)。其中部分液體在間質(zhì)內(nèi)被重吸收，剩余的液體則通過有滲漏性的胸膜間皮細(xì)胞層濾出到胸膜腔，最后通過壁胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸腔積液循環(huán)機(jī)制多種壓力共同調(diào)節(jié)胸腔積液形成毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓：壁胸膜約為30cmH?O，臟胸膜為24cmH?O。膠體滲透壓：壁胸膜和臟胸膜均為34cmH?O。胸腔內(nèi)壓：約為-5cmH?O，胸腔內(nèi)液體膠體滲透壓為5cmH?O。胸腔積液循環(huán)機(jī)制03.胸腔積液的發(fā)病機(jī)制第二節(jié)胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高機(jī)制原理體循環(huán)和/或肺循環(huán)靜水壓增高，體循環(huán)靜水壓增高會(huì)使濾至胸膜腔的液體量增加，肺循環(huán)靜水壓增高會(huì)使胸膜腔液體吸收減少。壁胸膜毛細(xì)血管液體大量濾出，超過液體重吸收能力，就會(huì)導(dǎo)致胸腔積液。臨床常見疾病充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻等，這些情況會(huì)產(chǎn)生胸腔漏出液。胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低機(jī)制原理當(dāng)血漿白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低時(shí)，壁胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓下降，濾過增加，同時(shí)臟胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓也降低，胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低會(huì)使胸腔液體再吸收減少，胸腔積液量增多。臨床常見疾病低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，這些疾病會(huì)產(chǎn)生胸腔漏出液。胸膜通透性增加機(jī)制原理胸膜腔及其鄰近臟器組織炎癥或胸膜腫瘤時(shí)，胸膜直接受累或受損細(xì)胞釋放各種酶、補(bǔ)體以及生物活性物質(zhì)（如組胺等），致使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，大量含蛋白質(zhì)和細(xì)胞的液體進(jìn)入胸膜腔。胸液中蛋白質(zhì)含量升高，膠體滲透壓增高，又進(jìn)一步促使胸膜腔液體積聚。臨床常見疾病胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎旁胸腔積液）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，這些情況會(huì)產(chǎn)生胸腔滲出液。壁胸膜淋巴回流受阻機(jī)制原理胸液中的液體和蛋白是通過淋巴系統(tǒng)返回循環(huán)系統(tǒng)的，所以當(dāng)癌性淋巴管阻塞、先天性發(fā)育異常致淋巴管引流異常、外傷致淋巴回流障礙等情況出現(xiàn)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生高蛋白質(zhì)含量的胸腔積液。損傷機(jī)制原理主動(dòng)脈瘤破裂食管破裂胸導(dǎo)管破裂等情況會(huì)分別產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。醫(yī)源性因素機(jī)制原理藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過重、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等操作，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。肺血管疾病特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈炎可引起相關(guān)變化，發(fā)展成慢性肺心病。其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等可產(chǎn)生低氧血癥，引起變化，發(fā)展成慢性肺心病。病因04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)癥狀與積液量的關(guān)系當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時(shí)，癥狀大多不明顯。大量積液時(shí)，呼吸困難是最常見的癥狀，并且多數(shù)伴有胸痛、咳嗽。隨著積液量增多，胸痛可能會(huì)緩解，但胸悶、氣促會(huì)加重。因原發(fā)病而異的癥狀結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常伴有發(fā)熱、干咳、胸痛。心力衰竭所致胸腔積液：會(huì)有心功能不全的表現(xiàn)。肝膿腫伴右側(cè)胸腔積液：可為反應(yīng)性胸膜炎，也可能是膿胸，多數(shù)有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。臨床表現(xiàn)體征與積液量的關(guān)系少量積液：可無明顯體征，也可能觸及胸膜摩擦感并且聽到胸膜摩擦音。中至大量積液：患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診呈濁音，呼吸音減低或者消失。還可能伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病引起胸腔積液的體征：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等引起的胸腔積液，多有原發(fā)病的體征。臨床表現(xiàn)05.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查第二節(jié)X線胸片表現(xiàn)與相關(guān)因素X線胸片的改變和積液量、是否包裹、是否粘連有關(guān)。側(cè)位X線胸片對(duì)于診斷少量胸腔積液格外關(guān)鍵。X線檢查二、不同積液量的X線表現(xiàn)小量游離性胸腔積液正位X線胸片可見肋膈角變鈍或消失。隨著積液量增多，會(huì)出現(xiàn)向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。大量積液患側(cè)胸部呈現(xiàn)致密影，氣管和縱隔會(huì)向健側(cè)移位。當(dāng)患者平臥時(shí)，積液散開，整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸會(huì)出現(xiàn)氣液平面。X線檢查特殊類型積液的X線表現(xiàn)包裹性積液這種積液不會(huì)因體位改變而變動(dòng)，其邊緣光滑飽滿，大多局限在葉間或者肺與膈之間。肺底積液可能僅僅表現(xiàn)為膈肌升高或者形狀改變。X線檢查顯示少量胸腔積液胸部CT能夠顯示少量胸腔積液，這一點(diǎn)在普通X線胸片可能難以察覺的時(shí)候具有重要意義。分辨包裹性積液及位置可以清晰地分辨包裹性積液以及確定其在胸腔內(nèi)的位置。輔助病因診斷和評(píng)估積液量能夠顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于明確胸腔積液的病因。同時(shí)還可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估積液量。胸部CT顯示少量胸腔積液胸部CT能夠顯示少量胸腔積液，這一點(diǎn)在普通X線胸片可能難以察覺的時(shí)候具有重要意義。分辨包裹性積液及位置可以清晰地分辨包裹性積液以及確定其在胸腔內(nèi)的位置。輔助病因診斷和評(píng)估積液量能夠顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于明確胸腔積液的病因。同時(shí)還可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估積液量。胸部CT超聲檢查估計(jì)胸腔積液的深度和積液量胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔積液MRI與PETCT磁共振（MRI）分辨率特點(diǎn)：對(duì)軟組織有很高的分辨率。適用人群：可協(xié)助鑒別良、惡性胸腔積液，尤其適用于對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過敏的病人。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）技術(shù)原理：一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取。主要作用對(duì)協(xié)助鑒別良、惡性胸腔積液具有一定價(jià)值?？梢暂o助腫瘤分期及尋找原發(fā)灶。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查外觀和氣味漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016～1.018滲出液多呈草黃色稍渾濁，比重＞1.018血性胸腔積液呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞乳糜胸：乳狀胸腔積液，多由腫瘤、寄生蟲、外傷（胸科手術(shù)、胸部外傷）或結(jié)核等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂。阿米巴肝膿腫：巧克力色胸腔積液，考慮阿米巴肝膿腫破潰如胸腔曲霉菌感染：黑色胸腔積液類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：黃綠色胸腔積液厭氧菌感染：胸腔積液常有惡臭味尿胸：有尿味，胸腔積液的肌酐水平常高于血清肌酐水平。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液：<100×106/L（以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主）滲出液：>500×106/L（白細(xì)胞）膿胸：>10×109/L（白細(xì)胞）細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核、腫瘤、充血性心力衰竭嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲感染、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、石棉肺病、藥物、腫瘤等。紅細(xì)胞＞5×109/L：惡性腫瘤或結(jié)核所致惡性胸腔積液中約有40%～90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查pH正常接近7.6。pH降低：膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。pH<7.00：僅見于膿胸、食管破裂。葡萄糖正常胸腔積液：漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常葡萄糖明顯降低：膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性胸水、結(jié)核等復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液、膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（＜3.3mmol/L）的最常見原因。蛋白質(zhì)漏出液蛋白含量較低（<30g/L），胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5滲出液蛋白含量較高（>30g/L），黏蛋白實(shí)驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查類脂乳糜性胸腔積液甘油三酯含量：含有較多甘油三酯，其含量大于1.24mmol/L。成分與飲食關(guān)系：成分改變與飲食有關(guān)。蘇丹Ⅲ染色：胸腔積液蘇丹Ⅲ染色呈紅色。膽固醇含量：膽固醇含量正常。假性乳糜性胸腔積液膽固醇含量：膽固醇含量高，大于5.18mmol/L，主要是因?yàn)槟懝檀挤e聚導(dǎo)致。甘油三酯情況：沒有乳糜微粒，積液中甘油三酯正常。蘇丹Ⅲ染色：蘇丹Ⅲ染色陰性。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查酶乳酸脫氫酶（LDH）滲出液特點(diǎn)：滲出液中LDH含量增高，胸腔積液/血清LDH比值＞0.6。臨床提示意義：當(dāng)LDH＞500IU/L時(shí)，常提示為惡性腫瘤或胸腔感染。腺苷脫氨酶（ADA）酶的作用：ADA存在于多種細(xì)胞，尤其在活化的T淋巴細(xì)胞中，對(duì)淋巴細(xì)胞分化起重要作用。結(jié)核性胸膜炎相關(guān)指標(biāo)：結(jié)核性胸膜炎時(shí)ADA水平多超過45IU/L，對(duì)其診斷敏感度高。但艾滋病病人并發(fā)結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸腔積液中的ADA水平常低于40IU/L。其他疾病情況：ADA升高還可見于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的胸腔積液、惡性胸腔積液等。同工酶鑒別作用：ADA有ADA1和ADA2兩種同工酶，可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——胸腔穿刺和胸水檢查酶淀粉酶升高相關(guān)疾病：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤等。急性胰腺炎并發(fā)胸腔積液情況：急性胰腺炎病人約10%可并發(fā)胸腔積液，此時(shí)淀粉酶逸出進(jìn)入胸腔積液中，其水平甚至高于血清淀粉酶水平。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）指標(biāo)意義：CEA是多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物。當(dāng)胸腔積液CEA＞10μg/L或積液/血清CEA＞1時(shí)，常提示為惡性胸腔積液。它的特異度高，但敏感度較低。針對(duì)腺癌的診斷價(jià)值：對(duì)于腺癌，特別是分泌CEA的肺腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌所致的胸腔積液，CEA的診斷價(jià)值更高。其他腫瘤標(biāo)志物包括癌抗原CA125、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等，這些標(biāo)志物可以作為胸腔積液診斷惡性腫瘤的參考。免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎相關(guān)免疫學(xué)檢查γ-干擾素和IL-27在結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中，γ-干擾素、IL-27水平增高，這種檢查方法的敏感性和特異性都比較高。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）該試驗(yàn)是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平。不過，胸腔積液IGRAs在診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)，敏感度和特異度均不高。自身免疫性疾病相關(guān)免疫學(xué)檢查在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中，補(bǔ)體成分（C3、C4）降低，并且免疫復(fù)合物含量升高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸腔積液中ANA滴度可達(dá)1∶160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液中類風(fēng)濕因子＞1∶320。病原學(xué)檢查常規(guī)檢測(cè)方法胸腔積液細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、核酸擴(kuò)增試驗(yàn)等手段對(duì)胸腔感染的病原體鑒別有一定的幫助。將胸腔積液注入血培養(yǎng)瓶中進(jìn)行培養(yǎng)可以提高檢出率。宏基因組下一代測(cè)序（mNGS）能夠快速檢測(cè)各種病原微生物，能檢測(cè)到其他傳統(tǒng)方法難以識(shí)別的病原體，例如諾卡菌、肺孢子菌、結(jié)核分枝桿菌、腸桿菌、鏈球菌、具核梭形桿菌、牙齦卟啉單胞菌等。與傳統(tǒng)的胸腔積液微生物檢測(cè)和培養(yǎng)相比，mNGS敏感性更高，但特異性較低，所以需要結(jié)合臨床相關(guān)信息進(jìn)行綜合判定。脫落細(xì)胞的檢查檢測(cè)陽性率相關(guān)因素總體陽性率范圍：在惡性胸腔積液中，約40%-87%的病人可通過脫落細(xì)胞學(xué)檢查檢出惡性細(xì)胞。影響因素：其診斷性能與原發(fā)腫瘤的類型、部位以及標(biāo)本的收集情況有關(guān)。提高陽性率的方法反復(fù)多次進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于提高檢測(cè)的陽性率，從而更有效地診斷惡性胸腔積液。胸腔鏡或開胸活檢適用情況當(dāng)上述檢查方法仍不能確診胸腔積液病因時(shí)，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或開胸直視下活檢。胸腔鏡活檢的診斷效能敏感度：胸腔鏡活檢診斷惡性胸腔積液的敏感度為92%-97%。特異度：特異度為99%-100%。胸腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì)通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，可觀察病灶的形態(tài)特征、分布范圍以及鄰近器官受累情況，并在直視下進(jìn)行多處活檢，為明確病因提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。剖胸探查少數(shù)病人胸腔積液的病因經(jīng)上述檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。支氣管鏡對(duì)于咯血或疑有氣道阻塞的病人，尤其是懷疑肺癌的病人，可行支氣管鏡檢查協(xié)助診斷。若沒有咯血或氣道阻塞等異常情況的病人，通過支氣管鏡診斷的陽性率較低。06.診斷與鑒別診斷第二節(jié)分3個(gè)步驟診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液尋找胸腔積液的病因確定有無胸腔積液胸腔積液胸膜增厚胸膜粘連氣胸癥狀體征影像學(xué)中量以上胸腔積液：診斷不難，癥狀、體征明顯。少量胸腔積液：僅肋膈角變鈍，易與胸膜粘連混淆?？尚谢紓?cè)臥位X線胸片，液體可散開于肺外帶。超聲、CT可確定有無胸腔積液。區(qū)別漏出液和滲出液外觀比重

以1.018為界蛋白質(zhì)含量

以30g/L為界細(xì)胞數(shù)

以500×106/L為界Light標(biāo)準(zhǔn)胸腔積液/血清蛋白比例>0.5胸腔積液/血清LDH比例>0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限2/3

符合以上任何1條可診斷為滲出液尋找胸腔積液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征縮窄性心包炎腹膜透析黏液性水腫……滲出液結(jié)核性胸膜炎類肺炎性胸腔積液惡性胸腔積液結(jié)締組織病膿胸肺栓塞……肺炎旁胸腔積液定義也稱為類肺炎性胸腔積液，指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。分類及發(fā)病機(jī)制單純性肺炎旁胸腔積液：為胸膜反應(yīng)性滲出所致，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收。復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液：細(xì)菌侵入胸膜腔導(dǎo)致。癥狀病人多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增加和核左移。影像學(xué)表現(xiàn)X線或CT先有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液特點(diǎn)多呈黃色混濁，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，LDH升高。滲出性胸腔積液膿胸定義胸腔內(nèi)致病菌感染導(dǎo)致積膿，主要和未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。癥狀急性膿胸表現(xiàn)為高熱、胸痛。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）的癥狀。胸腔積液特點(diǎn)胸腔積液為膿性、黏稠，膿液細(xì)菌培養(yǎng)可能呈陽性。滲出性胸腔積液胸腔感染定義胸腔感染是指復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液和膿胸。病原體社區(qū)獲得性胸腔感染大多數(shù)是由革蘭氏陽性需氧菌引起，包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，革蘭氏陰性菌相對(duì)少見。醫(yī)院獲得性胸腔感染主要是耐藥革蘭氏陽性菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）和革蘭氏陰性菌，如腸桿菌、假單胞菌等。胸腔感染多有厭氧菌參與。罕見病原體真菌、放線菌、諾卡菌等所致胸腔感染較為罕見。滲出性胸腔積液滲出性胸腔積液一、發(fā)病年齡與關(guān)聯(lián)疾病可發(fā)生于任何年齡，常與肺結(jié)核或身體其他部位結(jié)核同時(shí)存在。癥狀表現(xiàn)為胸痛、氣短，還可伴有潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。老年病人可能無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)也常為陰性，需要注意。胸腔積液特點(diǎn)顏色多為黃色，少數(shù)為血性。有核細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%。ADA、γ-干擾素、IL-27水平增高。結(jié)核性胸膜炎定義是指胸膜原發(fā)惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液，包括肺癌、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、胃腸道腫瘤、婦科惡性腫瘤以及惡性胸膜間皮瘤等。特點(diǎn)是晚期腫瘤常見并發(fā)癥，通常增長(zhǎng)較快且持續(xù)存在，治療效果差，預(yù)后不良。以中老年人多見。臨床表現(xiàn)主要有呼吸困難、胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀。胸腔積液多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速。CEA或其他腫瘤標(biāo)志物升高，LDH多大于500IU/L。惡性胸腔積液診斷方法胸部影像學(xué)檢查可提供診斷線索。確診依據(jù)是胸腔積液樣本或胸膜活檢組織經(jīng)病理證實(shí)存在惡性腫瘤細(xì)胞。胸腔積液脫落細(xì)胞檢查、胸膜穿刺活檢、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。惡性胸腔積液鑒別診斷

結(jié)核性惡性病史青年，結(jié)核中毒癥狀積液增多胸痛減輕中年以上，抽煙史痰血，進(jìn)行性胸痛結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性陰性胸水檢查多草黃色、增長(zhǎng)慢，容易分隔包裹pH↓ADA↑LDH↑胸液抗酸染色陽性多血性，增長(zhǎng)快，抽之不盡pH↑CEA↑CA125↑找到腫瘤細(xì)胞胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤浸潤(rùn)胸部影像學(xué)肺內(nèi)結(jié)核灶腫瘤征象抗結(jié)核治療有效無效07.治療第二節(jié)原發(fā)病的治療治療全身疾病抗感染抗結(jié)核治療惡性腫瘤胸腔積液的治療抽胸腔內(nèi)積液或胸腔閉式引流治療單純性肺炎旁胸腔積液一般積液量少，經(jīng)抗生素治療可吸收。胸腔感染（復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液、膿胸）的治療治療原則控制感染。引流胸腔積液。營(yíng)養(yǎng)支持治療?？股剡x擇基于感染是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性、當(dāng)?shù)匚⑸锏牧餍星闆r和耐藥情況以及病人個(gè)體因素等選擇抗生素。療程一般為2～6周。肺炎旁胸腔積液胸腔感染（復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液、膿胸）的治療引流胸腔積液的判斷及措施判斷：基于胸腔積液生化檢測(cè)（pH、LDH、葡萄糖等）和影像學(xué)特征（超聲、CT）綜合判斷。措施：包括胸腔穿刺抽液和胸腔置管引流。對(duì)于復(fù)發(fā)性或慢性胸腔感染病人，尤其是肺不張和無法手術(shù)的病人，應(yīng)考慮胸腔置管引流。慢性膿胸的治療改進(jìn)原有的膿腔引流。多需考慮胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)等外科治療策略。一般支持治療給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。肺炎旁胸腔積液治療目標(biāo)除控制結(jié)核病外，還應(yīng)減輕胸腔積液吸收后殘留的胸膜增厚，防止肺功能減弱，減少胸膜增厚所致后遺癥。治療方法一般治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。結(jié)核性胸膜炎治療方法抽液治療抽液原因結(jié)核性胸腔積液蛋白質(zhì)含量高，易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或胸腔置管引流，以減輕或解除胸腔積液對(duì)心肺的壓迫，減少纖維蛋白沉著，減輕結(jié)核中毒癥狀。抽液注意事項(xiàng)首次抽液不超過800ml，以后每次抽液量不超過1000ml，抽液不宜過快。抽液過快可能導(dǎo)致胸腔壓力驟降，引起休克及復(fù)張后肺水腫，癥狀為劇咳、氣促、咳