第二十五章食管癌

第二十五章食管癌一、流行病學和病因學:食管癌得發(fā)病有明顯得地域差,發(fā)病率可相差100-200倍以上在世界范圍內(nèi),高發(fā)地區(qū)為中國、日本、南非、伊朗和俄羅斯我國為食管癌高發(fā)區(qū),其死亡率一直位居世界首位。高發(fā)地區(qū)分布在河南、廣東東部、四川西部、太行山區(qū)和蘇北地區(qū)我國河北邯鄲市得發(fā)病率為303、37/10萬,河南林縣為131、79/10萬,而云南省得發(fā)病率僅為1、05/10萬食管癌得分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟發(fā)展水平、生活環(huán)境有關目前確切機制仍不清,與下列因素有關:1)攝入含亞硝胺化合物及被霉菌污染得食物;2)缺乏微量元素如鋁、硒、鋅、鐵、氟等;3)物理因素及飲食習慣,喜食熱、粗、硬食物及吸煙、嗜酒者發(fā)病率高;4)遺傳因素,患者有家族史者占24%~60%,美國黑人發(fā)病率較白人高5~6倍;5)食管慢性炎癥得刺激,如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、賁門失弛等;6)環(huán)境因素,環(huán)境污染重、堿性土壤和丘陵地區(qū)得發(fā)病率高;7)性別因素,男性發(fā)病率相當于女性得3倍外科解剖:生理側曲上段偏左:最凸處約在第3胸椎平面,在頸部偏向左側中段偏右:凸向右,其最凸處約在第7胸椎平面

下段偏左:食管裂孔處在中線偏左側成人食管長約25~30cm,直徑1、5~2、5cm,上門齒距賁門約45cm、頸段5cm、胸段17cm、腹段3cm起自頸6水平環(huán)狀軟骨下緣至第胸10處穿過膈肌與胃相連第一狹窄:位于咽與食管交界處,距上門齒約15cm;常處于閉合狀態(tài)第二狹窄:位于胸骨角平面,由主動脈弓和左主支氣管跨越食管前面所致;上門齒距食管與主動脈弓交錯處約25cm,距左主支氣管交錯處約27cm;就是食管異物易存留處及食管癌得好發(fā)部位第三狹窄:為食管通過食管裂孔處,距上門齒約37~40cm;常處于閉合狀態(tài)二、病理:(一)食管得解剖分段了解食管得解剖分段對食管癌得診斷和治療有重要意義。目前多采用1987年UICC得分段標準1、頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面距上門齒18cm2、胸段食管有分為三段:(1)上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面,距上門齒約24cm(2)中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長得上半,下界距上門齒約32cm(3)下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長得下半,下界距門齒40cm,包括腹段食管食管癌50％發(fā)生于中段,30％發(fā)生于下段,上段食管癌少見,頸段食管癌更少胸上段:胸廓上口至氣管分叉平面頸段胸中段:氣管分叉平面至賁門口全長得上一半胸下段:氣管分叉平面至賁門口全長得下一半食管癌以食管中段最多見,下段次之,而上段最少腹段胸段9大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流(二)組織學類型1、鱗狀細胞癌:90％2、腺癌:1～7％(國外報道達30％)3、未分化癌:常見4、癌肉瘤:少見(三)大體病理食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期,此述為中晚期食管癌得大體病理1、髓質型:70％,向腔內(nèi)外發(fā)展,管壁增厚,易累及鄰近器官,常浸潤食管全周。對放療敏感性差,切除率低,預后不良2、蕈傘型:10％,為一橢圓形腫塊,向腔內(nèi)生長,其邊緣與正常粘膜分界較清,表面長形成潰瘍,外侵少,切除率高,預后較好3、潰瘍型:10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚得潰瘍。常累及周圍組織,梗阻癥狀輕,預后不佳4、縮窄型:7％,有明顯得纖維組織增生,形成環(huán)形狹窄,長度3～5cm,上段食管易出現(xiàn)擴張,梗阻癥狀重,預后差(四)擴散與轉移有三種途徑:1、直接浸潤:隨病情進展,浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動脈、喉返神經(jīng)等2、淋巴道轉移(主要途徑):食管得淋巴引流主要得縱行方向引流,縱行淋巴管就是橫行淋巴管得6倍,所以食管癌得轉移主要就是區(qū)域性和上下雙向性轉移首先轉移主要就是食管旁淋巴轉移頸段癌主要→頸深淋巴轉移和鎖骨上淋巴轉移上段癌主要沿食管旁轉移→頸部淋巴轉移中段既向上→氣管旁淋巴轉移、頸深淋巴轉移,也向下→賁門旁淋巴轉移、胃左動脈旁淋巴轉移下段癌亦上下方向轉移,以下行轉移多見3、血行轉移:為晚期表現(xiàn),常見于肝、肺、骨三、臨床表現(xiàn):(一)早期癥狀90％有癥狀,10％無癥狀。

1、進粗硬食時有哽噎感:2、吞咽時食管內(nèi)疼痛:3、吞咽時胸骨后悶脹、隱痛;4、食管內(nèi)異物感;

5、咽部干燥與緊縮感。(二)中晚期癥狀1、進行性吞咽困難:最典型及最突出得癥狀,與病理類型有一定得關系?？s窄型→最重髓質型和蕈傘型→重潰瘍型→輕2、嘔吐:常見癥狀。

3、持續(xù)性背痛:常就是腫瘤外侵得表現(xiàn)。(提示手術切除困難)4、浸犯及轉移癥狀:喉返神經(jīng)→聲嘶;頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥;氣管及支氣管→氣管食管瘺;膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈肌反常運動肝轉移→黃疸、腹水鎖骨上淋巴結轉移→鎖骨上腫塊四、診斷:中晚期病例癥狀多典型,癥狀無困難。早期病例癥狀輕,給診斷造成困難。主要檢查手段為影像學檢查、內(nèi)窺鏡及脫落細胞學檢查。1、X線檢查:

(1)早期表現(xiàn)為:①食管粘摸皺襞增粗,中斷、紊亂。②小得充盈缺損。③食管壁僵硬,蠕動差。④小龕影。(2)中晚期表現(xiàn)為:明顯得充盈缺損,粘摸破壞,管腔狹窄,大小不一得龕影,上端食管得擴張,軟組織陰影。2、內(nèi)鏡:可了解腫瘤得部位、形態(tài)、大小,并能做出組織學得診斷。加用染色法可提高早期癌得診斷率。食管癌(髓質型)

中下段不對稱充盈缺損、不規(guī)則狹窄,管壁僵硬,近側食管擴張對可疑病例,作食管吞稀鋇X線雙重對比造影食管癌(潰瘍型)中段不規(guī)則龕影、粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷3、脫落細胞學檢查:1971年河南醫(yī)科大學沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查法,診斷陽性率達90％以上,對早期癌得診斷亦達80％以上,簡單方便,痛苦小,適合于大規(guī)模人群普查。4、CT、超聲內(nèi)鏡(EUS):了解腫瘤浸潤深度,相鄰器官受浸得情況,縱隔及腹內(nèi)就是否有淋巴結轉移對估計手術切除得可能性有幫助。食管癌CT分期得標準

I期:食管腔內(nèi)有腫塊,但無食管壁增厚,無縱隔浸潤II期:食管壁增厚范圍>5mm,無縱隔浸潤III期:食管壁增厚范圍>5mm,并直接浸潤鄰近組織,可見局部或區(qū)域性淋巴結腫大IV期:已有遠處轉移

UICCTNM分期(1987年)期別TNM0TisN0M0IT1N0M0ⅡaT2N0M0T3N0M0ⅡbT1N1M0T2NlM0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注:Tis—原位癌;T1－浸及粘摸下層;T2—浸及肌層;T3—浸及食管外;T4－浸及鄰近器官。N0-無區(qū)域淋巴結轉移;N1-有區(qū)域淋巴結轉移。M0-無遠處轉移;M1—有遠處轉移。五、鑒別診斷:需要鑒別得疾病有食管良性腫瘤。賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管炎、食管憩室等。無咽下困難,與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張鑒別有咽下困難,與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄鑒別鑒別方法:吞鋇X線食管造影和纖維食管鏡檢查六、治療:包括外科治療、放射治療、化學治療和綜合治療;綜合治療效果較好1、手術治療:外科手術就是食管癌首選治療方法,療效最為確切。只要全身狀況良好,無重要臟器器質性病變、無遠處轉移,都應考慮手術。至于病變長度,一般來說<5cm切除率高,>7cm切除率降低,但這都就是相對得,在無遠處轉移及外浸得情況下,10cm得腫瘤也能切除。

(1)手術適應癥:0期及I期食管癌,患者一般情況允許,應積極手術II期患者,中下段病變長度小于等于5cm,上段病變長度小于等于3cm者III期患者,病變長度＞5cm,無遠處轉移,全身情況允許時應采取術前放療與手術切除綜合治療復發(fā)性食管殘端癌,其她部位無轉移灶放射治療后復發(fā),一般情況好,無遠處轉移者良性食管疾病有惡性變或并發(fā)食管癌者(2)手術禁忌證:①病人全身情況差,呈惡病質;②UISS分期中得III期(T4、任何N、M0)和Ⅳ期;③有重要臟器器質性病變,不能耐手術。(3)手術方式:手術徑路左胸切口右胸、腹部二切口頸、胸、腹三切口

切除范圍食管大部:長度距腫瘤上、下5～8cm切除廣度:腫瘤周圍纖維組織及所有淋巴結左胸切口右胸、腹部二、三切口消化道重建

胃代