腦靜脈系統(tǒng)腦出血診治

腦靜脈系統(tǒng)腦出血診治高血壓性腦出血機制:長期高血壓導致動脈硬化和小動脈瘤得形成,血壓驟然升高后可導致動脈破裂引發(fā)腦出血特點:急性起病多分布于基底節(jié)區(qū)、小腦、橋腦等處先有血腫,后出現(xiàn)腦水腫等繼發(fā)性損害靜脈相關性腦出血發(fā)病機制主要腦靜脈系統(tǒng)血栓得發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內(nèi)靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內(nèi)靜脈血栓形成11％易感因素遺傳性因素:抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子VLeiden突變、凝血因子ⅡG20210A突變等獲得性因素:妊娠、產(chǎn)褥期、藥物(避孕藥等)、血流動力學異常、自身免疫性疾病、感染腦靜脈系統(tǒng)血栓形成常為多因素協(xié)同作用所致靜脈相關性腦出血臨床表現(xiàn)臨床癥狀

全腦癥狀頭痛:80%～90%患者,全顱,進展,持續(xù)。視乳頭水腫意識障礙癇性發(fā)作:發(fā)生率約為40%,早期癲癇得發(fā)生率為6、9%局灶性神經(jīng)功能缺損少見或罕見:海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆得偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純精神癥狀、單一或多發(fā)性顱腦神經(jīng)損害等診斷與鑒別診斷

靜脈相關性腦出血影像學表現(xiàn)AHA/ASA腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)

診斷和管理指南(2011)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點臨床診斷臨床擬診原發(fā)性顱內(nèi)壓增高得患者,指南推薦行腦靜脈系統(tǒng)得影像學檢查,以排除CVT(Ⅰ級推薦;C級證據(jù))對于非典型頭痛患者,也推薦行腦靜脈系統(tǒng)得影像學檢查,以排除CVT(Ⅱa級推薦;C級證據(jù))CVT診斷得重要手段:CVT診斷得重要手段:分為三個階段:CT或MRI平掃;CTV或MRV;DSA;對于病情穩(wěn)定得患者,應在3～6個月后復查CTV或MRV

實驗室檢查常規(guī)血液學檢查:血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間(I級推薦C級證據(jù))篩選導致高凝狀態(tài)得病因:口服避孕藥、潛在炎癥性疾病、感染狀態(tài)(I級推薦C級證據(jù))D-D二聚體:–高敏免疫學或快速ELISA檢測有助于診斷,結(jié)果正常提示腦靜脈系統(tǒng)血栓可能性小(IIb

級推薦B級證據(jù))–如臨床高度懷疑腦靜脈系統(tǒng)血栓,即使D-D二聚體正常也應進一步檢查評估影像學檢查——CT/MRI平掃

I級推薦C級證據(jù)

CT/MRI平掃用于疑診患者得初步評估陰性結(jié)果不能排除CVT診斷對平掃陰性但臨床疑診CVT或平掃發(fā)現(xiàn)CVT需明確血栓范圍者,應行靜脈系統(tǒng)檢查(CTV/MRV)影像學檢查——血管造影(DSV)IIa級推薦,C級證據(jù)臨床高度懷疑CVT者,如CTV/MRV不能確診,推薦腦血管造影檢查、DSA清晰顯示上矢狀竇血栓形成及皮層靜脈充盈擴張

CVT合并腦出血得治療與管理

——抗凝及血管內(nèi)介入治療

IIa級推薦B級證據(jù)

CVT無論就是否合并顱內(nèi)出血,均應立即給予抗凝治療,可選用肝素或低分子肝素,之后用維生素K拮抗劑治療

IIb級推薦C級證據(jù)充分抗凝治療后病情仍惡化者,可考慮血管內(nèi)介入治療CVT合并腦出血得治療與管理

——對癥治療嚴重占位或合并持續(xù)顱內(nèi)高壓得顱內(nèi)出血導致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化者,可考慮去骨瓣減壓術(IIb級推薦C級證據(jù))不推薦使用類固醇藥物,除非存在其她需類固醇治療得潛在疾病(III級推薦B級證據(jù))急性CVT得治療與管理

——對癥治療癲癇發(fā)作,有腦實質(zhì)損害者推薦盡早給予足量抗癲癇藥物治療預防癲癇發(fā)作(I級推薦B級證據(jù));無腦實質(zhì)損害者,可推薦抗癲癇治療預防癲癇發(fā)作(IIa級推薦C級證據(jù))無癲癇發(fā)作者不推薦常規(guī)給予抗癲癇治療(III級推薦C級證據(jù))病例1女性患者21歲因頭痛伴惡心嘔吐3天入院既往有反復頭痛病史查體示腦膜刺激征(+)CT示雙側(cè)腦室出血D-D二聚體4、06ug/mL↑正常值范圍0-0、5ug/mL)病例1頭顱MRI(2014、1、23治療前):示雙側(cè)丘腦、左側(cè)顳葉、胼胝體壓部腫脹,直竇及左側(cè)橫竇、乙狀竇、雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈T1WI呈高信號,MRV示直竇及大腦大靜脈未見明確顯影抗凝治療2周,癥狀好轉(zhuǎn),復查頭顱MRI(2014、2、5)示直竇及大腦大靜脈顯影病例2女性患者27歲因