你應該知道的臨床營養(yǎng)知識

臨床營養(yǎng)營養(yǎng)萬物生長、生存的基礎病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復組

織、恢復健康的底物臨床營養(yǎng)——概述臨床醫(yī)學的一個組成部分任務：根據營養(yǎng)學原理，通過治療膳食，治

療或緩解疾病，增強其他治療措施的臨床效

果，加速病人康復，又稱治療營養(yǎng)所采用的膳食稱治療膳食臨床營養(yǎng)通過治療膳食來實施……臨床營養(yǎng)——定義病理狀態(tài)下，為治療或緩解疾病，增強治療

的臨床效果，而根據營養(yǎng)學原理采取的膳食

營養(yǎng)措施臨床營養(yǎng)——地位營養(yǎng)支持抗生素應用輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán)20世紀醫(yī)學最偉大的成就臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學百年發(fā)展史1912年波蘭科學家Funk提出維生素的概念，并從半糖中提取出尼

克酸1924年美國科學家Thomas和Mitchell提出以生物價來評價蛋白

質質量的方法1935年美國科學家Rose開始研究人體需要的氨基酸，確定8種必

需氨基酸及需量1939年丹麥科學家Dam和Karer分離出預防出血的因子維生素K，

Dam獲諾貝爾獎1943年美國第1次發(fā)布“推薦的膳食供給量”國際臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學百年發(fā)展史1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學家Greenstein發(fā)明要素

膳1961年瑞典科學家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成

功脂肪乳劑1967年美國科學家Dudridk首次提出靜脈高營養(yǎng)的概念（PN.EN）1977年美國科學家

Blackburn等調查發(fā)現(xiàn)病人存在著不同程度的

營養(yǎng)不良1977年美國發(fā)布第1版“美國膳食目標”1992年美國發(fā)表了第3版“膳食指南”與膳食指導“金字塔”1997年美國提出“膳食參考攝入量”的概念……國際臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學百年發(fā)展史20世紀開始進入中國，已有40余年的歷史1938年中國中華醫(yī)學會特刊第10號發(fā)表《中國民眾最低限度之營養(yǎng)需要》1945年中國營養(yǎng)學會成立1952年中國出版《食物成分表》1958年中國《營養(yǎng)學報》創(chuàng)刊1959年中國進行首次全國性營養(yǎng)調查1988年中國營養(yǎng)學會修訂《推薦的每日膳食中營養(yǎng)素供給量（RDA）》國內臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學百年發(fā)展史1989年中國營養(yǎng)學會發(fā)表第1版《中國膳食指南》1992年中國營養(yǎng)學會組織第3次全國性營養(yǎng)調查1993年中國《中國臨床營養(yǎng)雜志》在北京創(chuàng)刊1993年國務院頒布《九十年代中國食物結構改革與發(fā)展綱要》1994年中國《腸外與腸外營養(yǎng)》在南京創(chuàng)刊2000年中華人民共和國衛(wèi)生部首次舉行營養(yǎng)師資格考試，并決定每年舉行1次2003年中國成立國家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）……國內臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展補充營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的目的為存在營養(yǎng)不足的病人補充營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良原無營養(yǎng)不良，因急性疾病，消耗大量增加，為維持基礎需要與補充額外消耗而給予，支持機體維持代謝提供某些營養(yǎng)物質，達到治療目的我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學習試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學習試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今學習試用階段（1970-1985年）初步接觸開始探索努力自制——腔靜脈輸注營養(yǎng)液1985年，在廬山召開了第一次全國臨床營養(yǎng)支持學術會議，45名代表參會，宣讀了8篇文章我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學習試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今教育推廣階段（1986-1995年）1986年組織了第一屆全國臨床營養(yǎng)支持學習班臨床營養(yǎng)支持藥、械進入我國，建廠、自產（復方氨基酸液、脂肪乳劑）1990年舉辦第二屆全國臨床營養(yǎng)支持學術會議，成立中華醫(yī)學會外科分會營養(yǎng)支持學組，形成制度，兩年召開一次（南京）《腸外與腸內營養(yǎng)》和《中國臨床營養(yǎng)》創(chuàng)刊發(fā)行我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學習試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今臨床普及階段（1996-至今）經過20多年的歷程，臨床營養(yǎng)支持的基礎理論和應用技術逐步成熟，在臨床得到廣泛應用臨床營養(yǎng)的重要性2009年，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《衛(wèi)生部醫(yī)政司關于開展臨床營養(yǎng)科設置試點工作的通知》中明確指出：臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，在疾病診療中發(fā)揮著重要的作用。臨床營養(yǎng)的重要性

“就跟人必須要吃飯是一個道理，營養(yǎng)支持就好比是醫(yī)療發(fā)展的必須要吃的‘飯’?！?/p>

——黎介壽國內臨床營養(yǎng)支持的奠基人中國工程院院士南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長中國腸外瘺治療的鼻祖亞洲同種異體小腸移植的開拓者“營養(yǎng)支持在未來醫(yī)療工作中必不可少?！迸R床營養(yǎng)被公認為21世紀十大進展之一降低死亡率、減少并發(fā)癥，改善病人生存質量，

縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用……腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)現(xiàn)代觀念的建立，為臨床

營養(yǎng)奠定了理論基礎救治危重病病人的重要措施之一……臨床營養(yǎng)的重要性臨床營養(yǎng)的重要性臨床綜合治療醫(yī)療臨床營養(yǎng)護理藥物營養(yǎng)，不容忽視的治療措施我國臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀調查機構與組織課程設置偏食品多，營養(yǎng)學教育偏落后學術團隊數(shù)量不少，但互相合作、溝通、交流不多……醫(yī)護認知不足理念普及不夠對營養(yǎng)評估及篩查方法掌握不足對營養(yǎng)支持有效性認識不足對營養(yǎng)知識獲取的途徑及培訓不夠……社會醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀病人對醫(yī)療期望值高，對營養(yǎng)認知度低醫(yī)患關系緊張醫(yī)療糾紛頻發(fā)醫(yī)療暴力井噴醫(yī)療風險巨大“受氣筒”……夏羽菡等，我院醫(yī)護人員臨床營養(yǎng)認知情況調查，中華醫(yī)院管理雜志2013年5月第29卷第5期

ChinJHospAdmin,May2013.Vol.29,No.5臨床營養(yǎng)的必要性40~50%的住院病人均有營養(yǎng)不良！老年病人危重病人惡性腫瘤呼吸道疾病炎性腸病50%45%50%85%40~100%臨床營養(yǎng)的必要性應激導致分解>合成代謝90篇報道291,433例，9篇對照組535例數(shù)據顯示持續(xù)高分解代謝導致MODSALB每10g/L死亡率137%并發(fā)癥89%住院日71%費用66%《腸外與腸內營養(yǎng)》2008年第01期“臨床營養(yǎng)支持已逐步進入到臨床各個專科,成為治療措施的一部分,顯示它在臨床治療工作中的必要性,為臨床提高治療效果發(fā)揮了積極的作用……”——黎介壽摘自《瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持》確立臨床地位現(xiàn)狀臨床業(yè)務繁忙工作量倍增醫(yī)生專研“專病”多，缺乏對營養(yǎng)領域的關注度臨床營養(yǎng)知識未及時更新影響臨床營養(yǎng)發(fā)展的主要因素確立臨床地位臨床營養(yǎng)普遍存在的問題在2011年全國臨床營養(yǎng)學術會議上，黎介壽院士明確指出問題：“或不按規(guī)范，自由為之；或照搬規(guī)范，脫離現(xiàn)實?！贝_立臨床地位影響臨床營養(yǎng)發(fā)展的主要存在問題人人才梯隊未建立理論實踐基礎相對薄弱科危重癥者由ICU負責多?？漆t(yī)生后續(xù)承擔欠缺院營養(yǎng)科未設立對臨床營養(yǎng)重視程度欠缺實施臨床營養(yǎng)職責未明確確立臨床地位熟練掌握營養(yǎng)支持基礎理論技能學習借鑒國內外“營養(yǎng)支持指南”避免單憑“經驗”及“習慣”做好與ICU之間的交接，明確責任根據?？萍膊I養(yǎng)需求做關鍵的決策者設立臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)科與專科協(xié)同制定營養(yǎng)方案重視并開展各種營養(yǎng)培訓及學習人科院臨床營養(yǎng)工作開展思路貫徹政府策略，確立臨床地位更新營養(yǎng)理念，提高整體水平加強理論學習，指導運用臨床加強學術交流，不斷探索研究……提高對臨床營養(yǎng)的理論認識更新營養(yǎng)理念，提高整體水平營養(yǎng)支持策略的變遷營養(yǎng)支持20世紀70年代的金標準“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”。（“全合一”+腔靜脈=“人工胃腸”）當前最新標準

“采用全營養(yǎng)支持時，首選腸內營養(yǎng)，必要時腸內與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用”。（增加腸外營養(yǎng)，彌補營養(yǎng)不足）20世紀80年代的金標準“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍營養(yǎng)”。（導管相關并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥，PICC）20世紀90年代的金標準“當腸道有功能且能安全使用時，使用它”。（維護腸道屏障，減少細菌易位>營養(yǎng)提供）全合一營養(yǎng)液(AIIinone，AIO)，也叫全營養(yǎng)混

合液(TotalNutrientAdminxture,TNA)，是臨床

常用的腸外營養(yǎng)制劑將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質和水等七大營養(yǎng)要素混

合配制于3L袋經外周靜脈或中心靜脈輸入機體參與血循環(huán)各種營養(yǎng)底物搭配更合理在同一時間均勻地將各種營養(yǎng)物質輸入體內,降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性,降低了細菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率1967年美國科學家Dudridk倡導靜脈高營養(yǎng)法營養(yǎng)支持？營養(yǎng)治療？美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）重癥醫(yī)學會（SCCM）共存指南、文獻中均有出現(xiàn)營養(yǎng)支持？營養(yǎng)治療？《中華臨床營養(yǎng)雜志》（CJCN）

營養(yǎng)支持療法nutritionsupporttherapy2011年達成共識補充（supplement）支持（support）治療（treatment）正常人體所需營養(yǎng)素營養(yǎng)素碳水化合物脂肪水維生素微量元素電解質蛋白質正常人體所需營養(yǎng)素營養(yǎng)素碳水化合物脂肪水維生素微量元素電解質蛋白質認識不同的熱量需求標準當今，在營養(yǎng)支持治療時，對待機體熱量需求的認識趨勢是主張限制熱量的供給機體在應激狀態(tài)下所需增加熱量的幅度不大（25Kcal）/Kg.d已能滿足大多數(shù)代謝需要過多熱量不會提高營養(yǎng)治療效果，反會致高血糖、肝損給予“允許性低熱量供給”（15~20Kcal）/Kg.d即可滿足適合營養(yǎng)狀態(tài)正常、短期營養(yǎng)支持治療SchriKerT,WykesL,EberhartL,etal,Randomizedclinicaltrialofanabolicparenteralnutritionafterabdominalsurgery.BrJSurg,2005,92(8):947-953理解“早期營養(yǎng)支持治療”營養(yǎng)支持開始時機必須在內環(huán)境穩(wěn)定之后早期營養(yǎng)支持治療定義傷病、手術后6~48小時減輕應激反應程度，保護腸屏障功能作用臨床應用正確評估，急病早期（1-3d）不實施不會影響各器官功能，酌情判斷診治強調腸內營養(yǎng)（EN）既無嚴重并發(fā)癥，又能保護腸屏障功能?！走x途徑研究顯示：推遲經靜脈補充營養(yǎng)者，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于血糖控制。強調腸內營養(yǎng)（EN）途徑：管飼（鼻胃管、鼻腸管）、胃造瘺、腸造瘺等方式：建議使用輸注泵（穩(wěn)定速度）速度：逐漸加快（50100150ml/h）濃度：由低到高（012%24%）吳肇漢，努力提高我國臨床營養(yǎng)的整體水平，中華胃腸外科雜志2012年5月第15卷

ChinJGastrointestSurg.May2012.vol.15.No.5強調“全營養(yǎng)供給”吳肇漢，努力提高我國臨床營養(yǎng)的整體水平，中華胃腸外科雜志2012年5月第15卷

ChinJGastrointestSurg.May2012.vol.15.No.5碳水化合物脂肪蛋白質缺一不可單瓶

輸注全合一臨床營養(yǎng)工作開展思路貫徹政府策略，確立臨床地位更新營養(yǎng)理念，提高整體水平加強理論學習，指導運用臨床加強學術交流，不斷探索研究……加強理論學習，指導運用臨床調查顯示僅有16.5%的醫(yī)護人員接受過正式的營養(yǎng)培訓僅有4.4%的醫(yī)護人員會使用營養(yǎng)風險篩查工具判斷完全不知道“營養(yǎng)風險篩查方法”（NRS-2002）占67%……營養(yǎng)支持多多易善？不能籠統(tǒng)地認為：營養(yǎng)支持對所有的病人都是有利的對于不存在營養(yǎng)風險的病人使用營養(yǎng)支持，反而會增加不必要的代謝負擔和經濟負擔目前常用的營養(yǎng)篩查工具

（N