你應(yīng)該知道的臨床營養(yǎng)知識

臨床營養(yǎng)營養(yǎng)萬物生長、生存的基礎(chǔ)病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組

織、恢復(fù)健康的底物臨床營養(yǎng)——概述臨床醫(yī)學(xué)的一個組成部分任務(wù)：根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理，通過治療膳食，治

療或緩解疾病，增強(qiáng)其他治療措施的臨床效

果，加速病人康復(fù)，又稱治療營養(yǎng)所采用的膳食稱治療膳食臨床營養(yǎng)通過治療膳食來實施……臨床營養(yǎng)——定義病理狀態(tài)下，為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療

的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食

營養(yǎng)措施臨床營養(yǎng)——地位營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最偉大的成就臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學(xué)百年發(fā)展史1912年波蘭科學(xué)家Funk提出維生素的概念，并從半糖中提取出尼

克酸1924年美國科學(xué)家Thomas和Mitchell提出以生物價來評價蛋白

質(zhì)質(zhì)量的方法1935年美國科學(xué)家Rose開始研究人體需要的氨基酸，確定8種必

需氨基酸及需量1939年丹麥科學(xué)家Dam和Karer分離出預(yù)防出血的因子維生素K，

Dam獲諾貝爾獎1943年美國第1次發(fā)布“推薦的膳食供給量”國際臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學(xué)百年發(fā)展史1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein發(fā)明要素

膳1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成

功脂肪乳劑1967年美國科學(xué)家Dudridk首次提出靜脈高營養(yǎng)的概念（PN.EN）1977年美國科學(xué)家

Blackburn等調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人存在著不同程度的

營養(yǎng)不良1977年美國發(fā)布第1版“美國膳食目標(biāo)”1992年美國發(fā)表了第3版“膳食指南”與膳食指導(dǎo)“金字塔”1997年美國提出“膳食參考攝入量”的概念……國際臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學(xué)百年發(fā)展史20世紀(jì)開始進(jìn)入中國，已有40余年的歷史1938年中國中華醫(yī)學(xué)會特刊第10號發(fā)表《中國民眾最低限度之營養(yǎng)需要》1945年中國營養(yǎng)學(xué)會成立1952年中國出版《食物成分表》1958年中國《營養(yǎng)學(xué)報》創(chuàng)刊1959年中國進(jìn)行首次全國性營養(yǎng)調(diào)查1988年中國營養(yǎng)學(xué)會修訂《推薦的每日膳食中營養(yǎng)素供給量（RDA）》國內(nèi)臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展臨床營養(yǎng)學(xué)百年發(fā)展史1989年中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表第1版《中國膳食指南》1992年中國營養(yǎng)學(xué)會組織第3次全國性營養(yǎng)調(diào)查1993年中國《中國臨床營養(yǎng)雜志》在北京創(chuàng)刊1993年國務(wù)院頒布《九十年代中國食物結(jié)構(gòu)改革與發(fā)展綱要》1994年中國《腸外與腸外營養(yǎng)》在南京創(chuàng)刊2000年中華人民共和國衛(wèi)生部首次舉行營養(yǎng)師資格考試，并決定每年舉行1次2003年中國成立國家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）……國內(nèi)臨床營養(yǎng)——歷史與發(fā)展補(bǔ)充營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持的目的為存在營養(yǎng)不足的病人補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良原無營養(yǎng)不良，因急性疾病，消耗大量增加，為維持基礎(chǔ)需要與補(bǔ)充額外消耗而給予，支持機(jī)體維持代謝提供某些營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到治療目的我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學(xué)習(xí)試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學(xué)習(xí)試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今學(xué)習(xí)試用階段（1970-1985年）初步接觸開始探索努力自制——腔靜脈輸注營養(yǎng)液1985年，在廬山召開了第一次全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議，45名代表參會，宣讀了8篇文章我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學(xué)習(xí)試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今教育推廣階段（1986-1995年）1986年組織了第一屆全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)習(xí)班臨床營養(yǎng)支持藥、械進(jìn)入我國，建廠、自產(chǎn)（復(fù)方氨基酸液、脂肪乳劑）1990年舉辦第二屆全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議，成立中華醫(yī)學(xué)會外科分會營養(yǎng)支持學(xué)組，形成制度，兩年召開一次（南京）《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》和《中國臨床營養(yǎng)》創(chuàng)刊發(fā)行我國臨床營養(yǎng)支持的三個階段臨床普及階段教育推廣階段學(xué)習(xí)試用階段1970-1985年1986-1995年1996年至今臨床普及階段（1996-至今）經(jīng)過20多年的歷程，臨床營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論和應(yīng)用技術(shù)逐步成熟，在臨床得到廣泛應(yīng)用臨床營養(yǎng)的重要性2009年，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點工作的通知》中明確指出：臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，在疾病診療中發(fā)揮著重要的作用。臨床營養(yǎng)的重要性

“就跟人必須要吃飯是一個道理，營養(yǎng)支持就好比是醫(yī)療發(fā)展的必須要吃的‘飯’?！?/p>

——黎介壽國內(nèi)臨床營養(yǎng)支持的奠基人中國工程院院士南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長中國腸外瘺治療的鼻祖亞洲同種異體小腸移植的開拓者“營養(yǎng)支持在未來醫(yī)療工作中必不可少?！迸R床營養(yǎng)被公認(rèn)為21世紀(jì)十大進(jìn)展之一降低死亡率、減少并發(fā)癥，改善病人生存質(zhì)量，

縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用……腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)現(xiàn)代觀念的建立，為臨床

營養(yǎng)奠定了理論基礎(chǔ)救治危重病病人的重要措施之一……臨床營養(yǎng)的重要性臨床營養(yǎng)的重要性臨床綜合治療醫(yī)療臨床營養(yǎng)護(hù)理藥物營養(yǎng)，不容忽視的治療措施我國臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀調(diào)查機(jī)構(gòu)與組織課程設(shè)置偏食品多，營養(yǎng)學(xué)教育偏落后學(xué)術(shù)團(tuán)隊數(shù)量不少，但互相合作、溝通、交流不多……醫(yī)護(hù)認(rèn)知不足理念普及不夠?qū)I養(yǎng)評估及篩查方法掌握不足對營養(yǎng)支持有效性認(rèn)識不足對營養(yǎng)知識獲取的途徑及培訓(xùn)不夠……社會醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀病人對醫(yī)療期望值高，對營養(yǎng)認(rèn)知度低醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)療糾紛頻發(fā)醫(yī)療暴力井噴醫(yī)療風(fēng)險巨大“受氣筒”……夏羽菡等，我院醫(yī)護(hù)人員臨床營養(yǎng)認(rèn)知情況調(diào)查，中華醫(yī)院管理雜志2013年5月第29卷第5期

ChinJHospAdmin,May2013.Vol.29,No.5臨床營養(yǎng)的必要性40~50%的住院病人均有營養(yǎng)不良！老年病人危重病人惡性腫瘤呼吸道疾病炎性腸病50%45%50%85%40~100%臨床營養(yǎng)的必要性應(yīng)激導(dǎo)致分解>合成代謝90篇報道291,433例，9篇對照組535例數(shù)據(jù)顯示持續(xù)高分解代謝導(dǎo)致MODSALB每10g/L死亡率137%并發(fā)癥89%住院日71%費用66%《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2008年第01期“臨床營養(yǎng)支持已逐步進(jìn)入到臨床各個?？?成為治療措施的一部分,顯示它在臨床治療工作中的必要性,為臨床提高治療效果發(fā)揮了積極的作用……”——黎介壽摘自《瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持》確立臨床地位現(xiàn)狀臨床業(yè)務(wù)繁忙工作量倍增醫(yī)生專研“專病”多，缺乏對營養(yǎng)領(lǐng)域的關(guān)注度臨床營養(yǎng)知識未及時更新影響臨床營養(yǎng)發(fā)展的主要因素確立臨床地位臨床營養(yǎng)普遍存在的問題在2011年全國臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議上，黎介壽院士明確指出問題：“或不按規(guī)范，自由為之；或照搬規(guī)范，脫離現(xiàn)實?！贝_立臨床地位影響臨床營養(yǎng)發(fā)展的主要存在問題人人才梯隊未建立理論實踐基礎(chǔ)相對薄弱科危重癥者由ICU負(fù)責(zé)多?？漆t(yī)生后續(xù)承擔(dān)欠缺院營養(yǎng)科未設(shè)立對臨床營養(yǎng)重視程度欠缺實施臨床營養(yǎng)職責(zé)未明確確立臨床地位熟練掌握營養(yǎng)支持基礎(chǔ)理論技能學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外“營養(yǎng)支持指南”避免單憑“經(jīng)驗”及“習(xí)慣”做好與ICU之間的交接，明確責(zé)任根據(jù)?？萍膊I養(yǎng)需求做關(guān)鍵的決策者設(shè)立臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)科與?？茀f(xié)同制定營養(yǎng)方案重視并開展各種營養(yǎng)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)人科院臨床營養(yǎng)工作開展思路貫徹政府策略，確立臨床地位更新營養(yǎng)理念，提高整體水平加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，指導(dǎo)運用臨床加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，不斷探索研究……提高對臨床營養(yǎng)的理論認(rèn)識更新營養(yǎng)理念，提高整體水平營養(yǎng)支持策略的變遷營養(yǎng)支持20世紀(jì)70年代的金標(biāo)準(zhǔn)“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”。（“全合一”+腔靜脈=“人工胃腸”）當(dāng)前最新標(biāo)準(zhǔn)

“采用全營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。（增加腸外營養(yǎng)，彌補(bǔ)營養(yǎng)不足）20世紀(jì)80年代的金標(biāo)準(zhǔn)“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍營養(yǎng)”。（導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥，PICC）20世紀(jì)90年代的金標(biāo)準(zhǔn)“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它”。（維護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌易位>營養(yǎng)提供）全合一營養(yǎng)液(AIIinone，AIO)，也叫全營養(yǎng)混

合液(TotalNutrientAdminxture,TNA)，是臨床

常用的腸外營養(yǎng)制劑將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水等七大營養(yǎng)要素混

合配制于3L袋經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸入機(jī)體參與血循環(huán)各種營養(yǎng)底物搭配更合理在同一時間均勻地將各種營養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi),降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性,降低了細(xì)菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率1967年美國科學(xué)家Dudridk倡導(dǎo)靜脈高營養(yǎng)法營養(yǎng)支持？營養(yǎng)治療？美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）共存指南、文獻(xiàn)中均有出現(xiàn)營養(yǎng)支持？營養(yǎng)治療？《中華臨床營養(yǎng)雜志》（CJCN）

營養(yǎng)支持療法nutritionsupporttherapy2011年達(dá)成共識補(bǔ)充（supplement）支持（support）治療（treatment）正常人體所需營養(yǎng)素營養(yǎng)素碳水化合物脂肪水維生素微量元素電解質(zhì)蛋白質(zhì)正常人體所需營養(yǎng)素營養(yǎng)素碳水化合物脂肪水維生素微量元素電解質(zhì)蛋白質(zhì)認(rèn)識不同的熱量需求標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)今，在營養(yǎng)支持治療時，對待機(jī)體熱量需求的認(rèn)識趨勢是主張限制熱量的供給機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下所需增加熱量的幅度不大（25Kcal）/Kg.d已能滿足大多數(shù)代謝需要過多熱量不會提高營養(yǎng)治療效果，反會致高血糖、肝損給予“允許性低熱量供給”（15~20Kcal）/Kg.d即可滿足適合營養(yǎng)狀態(tài)正常、短期營養(yǎng)支持治療SchriKerT,WykesL,EberhartL,etal,Randomizedclinicaltrialofanabolicparenteralnutritionafterabdominalsurgery.BrJSurg,2005,92(8):947-953理解“早期營養(yǎng)支持治療”營養(yǎng)支持開始時機(jī)必須在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之后早期營養(yǎng)支持治療定義傷病、手術(shù)后6~48小時減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，保護(hù)腸屏障功能作用臨床應(yīng)用正確評估，急病早期（1-3d）不實施不會影響各器官功能，酌情判斷診治強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）既無嚴(yán)重并發(fā)癥，又能保護(hù)腸屏障功能?！走x途徑研究顯示：推遲經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)者，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于血糖控制。強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）途徑：管飼（鼻胃管、鼻腸管）、胃造瘺、腸造瘺等方式：建議使用輸注泵（穩(wěn)定速度）速度：逐漸加快（50100150ml/h）濃度：由低到高（012%24%）吳肇漢，努力提高我國臨床營養(yǎng)的整體水平，中華胃腸外科雜志2012年5月第15卷

ChinJGastrointestSurg.May2012.vol.15.No.5強(qiáng)調(diào)“全營養(yǎng)供給”吳肇漢，努力提高我國臨床營養(yǎng)的整體水平，中華胃腸外科雜志2012年5月第15卷

ChinJGastrointestSurg.May2012.vol.15.No.5碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)缺一不可單瓶

輸注全合一臨床營養(yǎng)工作開展思路貫徹政府策略，確立臨床地位更新營養(yǎng)理念，提高整體水平加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，指導(dǎo)運用臨床加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，不斷探索研究……加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，指導(dǎo)運用臨床調(diào)查顯示僅有16.5%的醫(yī)護(hù)人員接受過正式的營養(yǎng)培訓(xùn)僅有4.4%的醫(yī)護(hù)人員會使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具判斷完全不知道“營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法”（NRS-2002）占67%……營養(yǎng)支持多多易善？不能籠統(tǒng)地認(rèn)為：營養(yǎng)支持對所有的病人都是有利的對于不存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人使用營養(yǎng)支持，反而會增加不必要的代謝負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前常用的營養(yǎng)篩查工具

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