多囊卵巢綜合征的病因診斷及治療

多囊卵巢綜合征的病因診斷及治療流行病學(xué)占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％,有報道達(dá)75％我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究

PCOS病因

遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因與慢性炎癥因子等環(huán)境因素:地域、營養(yǎng)與生活方式等確切病因不清,可能就是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素得臨床與/或生物化學(xué)征象PCO:超聲提示卵巢體積≥10ml,與/或同一個切面上直徑2-9mm得卵泡數(shù)≥12個

以上三項中具備二項即可診斷排除其它高雄激素疾病(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素得腫瘤等)Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS、HumReprod2004;19:41-7強(qiáng)調(diào)‘排除其她病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)得一項內(nèi)容2003年鹿特丹會議修定得診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng);閉經(jīng)(停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個月);月經(jīng)稀發(fā)(≥35天及每年≥3個月不排卵者)月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵得證據(jù)BBT、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確就是否排卵FSH與E2水平正常,排除低促性腺激素性性腺功能減退與卵巢早衰多毛毛發(fā)低水平得雄激素與腋毛、陰毛、四肢毛發(fā)有關(guān)高濃度得雄激素與乳周、下腹部毛發(fā)有關(guān)眉毛、睫毛及頭發(fā)得生長與雄激素?zé)o關(guān)頭頂部頭發(fā)得生長還受雄激素得抑制多毛面部或軀體表面毛多PCOS患者中發(fā)生率約70%分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處痤瘡慢性毛囊皮脂腺炎癥DHT刺激皮脂腺分泌過盛皮脂中得游離脂肪酸過高,亞油酸過低痤瘡丙酸菌感染表現(xiàn)多見于面部,如前額、雙頰等,胸背、肩部也可出現(xiàn)最初表現(xiàn)為粉刺,以后可演變?yōu)榍鹫睢⒛摪?、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等高雄激素血癥總睪酮:高于實(shí)驗室參考正常值游離睪酮指數(shù):(FAI)=總睪酮/SHBG濃度×100,高于實(shí)驗室參考正常值游離睪酮:高于實(shí)驗室參考正常值PCO測量方法陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算:0、5×長×寬×厚(ml)卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm:橫徑與縱徑得平均數(shù)PCOS診斷得排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)就是診斷PCOS得必須條件先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素得腫瘤甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下與卵巢早衰高泌乳素血癥有生育要求PCOS治療大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜有生育要求患者得治療治療目得:促使無排卵者排卵獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植(IVF-ET)基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥得治療胰島素抵抗得治療——二甲雙胍多數(shù)文獻(xiàn)報道,存在高雄激素血癥與胰島素抵抗時,先采用達(dá)英-35與二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提高促排卵藥物得促排卵效果。但在具體應(yīng)用過程中,不同專家具有不同經(jīng)驗,可根據(jù)患者具體情況個體化決定基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥得治療(目前首選達(dá)英-35)胰島素抵抗得治療——二甲雙胍生活方式調(diào)整低熱量飲食與耗能鍛煉降低體重5％或更多改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡癥狀有利于不孕得治療基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥得治療胰島素抵抗得治療——二甲雙胍高雄激素血癥得治療各種避孕藥都有一定降低雄激素作用,目前首選達(dá)英-35成分:2mgCPA與35

gEE適應(yīng)證:高雄激素血癥得患者,降低雄激素可增加對克羅米芬得敏感性,周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)達(dá)英-35?得多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌抑制卵巢與腎上腺來源得雄激素過多分泌增加SHBG得濃度,降低雄激素活性抑制IGF-1得作用靶器官上競爭雄激素受體,抑制雄激素活性YeBilvetal、TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:120-124達(dá)英-35治療用法:自然月經(jīng)或撤退出血得第1-5天服用,每日1片,連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個月,可重復(fù)使用注意事項:達(dá)英-35為避孕藥物得一種,治療前應(yīng)排除口服避孕藥得禁忌癥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯通過阻止睪酮與毛囊得受體結(jié)合,也可通過抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素得合成?？墒够颊叩妹l(fā)生長減少,毛發(fā)變細(xì)。高雄激素血癥無排卵得月經(jīng)失調(diào)者可于月經(jīng)得第5~21天使用,可使部分患者月經(jīng)周經(jīng)及排卵恢復(fù)?；A(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥得治療(目前首選達(dá)英-35)胰島素抵抗得治療——二甲雙胍胰島素抵抗得治療——二甲雙胍適應(yīng)證:胰島素抵抗得患者機(jī)制:增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖得攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性減少餐后胰島素分泌,改善胰島素抵抗可以增加對CC得敏感性二甲雙胍治療用法:500mg,每日2次或3次,1000～1500mg/日,治療3～6個月B類藥,藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群,妊娠后就是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況與內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用:胃腸道反應(yīng)最常見,為劑量依賴性,餐中服用癥狀減輕。可逐漸增加劑量,一般2～3周加至足量。嚴(yán)重得副作用就是腎功能損害與乳酸性酸中毒促排卵治療一線促排卵治療:克羅米酚二線促排卵治療:促性腺激素、卵巢打孔體外受精-胚胎移植(IVF-ET)冷凍胚胎卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植(IVF-ET)一線促排卵治療—克羅米芬用法從自然月經(jīng)或撤退(黃體酮20mg/Qd,肌注3天)出血得第5天開始,50mg/日,共5天,如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量,如卵泡期長或黃體期短說明劑量低可適當(dāng)增加劑量克羅米芬抵抗定義自然月經(jīng)或撤退出血第5天起克羅米芬50mg/日×5天一種劑量無效后于下一周期加量,每次加50mg/日,用至150mg/日×5天仍無排卵為克羅米芬抵抗CC抵抗CC50mg/日,5天

CC100mg/日,5天

CC150mg/日,5天

無排卵,為抵抗克羅米芬副作用弱得抗雌激素作用:影響宮頸粘液,精子不宜生存與穿透;影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育,不利胚胎著床,可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒縮得潮熱腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心與嘔吐頭痛、視覺癥狀偶有患者不能耐受此藥促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療促性腺激素腹腔鏡下卵巢打孔(LOD)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促性腺激素治療種類:hMG、純FSH藥物,高純度FSH(HP-FSH)與基因重組FSH(r-FSH),r-FSH中幾乎不含LH量,特別適用于PCOS患者用法:低劑量少量遞增得FSH方案與逐漸減少得方案并發(fā)癥:多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征促性腺激素治療需反復(fù)超聲與雌激素監(jiān)測文獻(xiàn)報道排卵4個或4個以上時,OHSS得可能性極大提高,有4個及以上卵泡直徑＞16mm,應(yīng)取消該周期具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測條件,且有治療OHSS與減胎技術(shù)得醫(yī)院才能開展促性腺激素治療用藥前須作有關(guān)不育徹底檢查除外其她不育因素腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)適應(yīng)證:CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差,不能作促性腺激素治療監(jiān)測選擇BMI<34,LH>10miu/ml,游離睪酮高者作為治療對象促排卵機(jī)制:破壞產(chǎn)生雄激素得卵巢間質(zhì),間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸血清LH濃度下降,LH及睪酮水平下降增加妊娠機(jī)會并可降低流產(chǎn)得危險腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)可能出現(xiàn)得問題:無效盆腔粘連卵巢功能減退,卵巢早衰參考