綜合醫(yī)院卵巢惡性腫瘤診療中心建設(shè)規(guī)范

綜合醫(yī)院卵巢惡性腫瘤診療中心建設(shè)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義、基因檢測(cè)的基本要求、O-RADS評(píng)估系統(tǒng)、分期術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及RRSO手術(shù)的規(guī)范操作、圍術(shù)期評(píng)估與管理、SEE-FIM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、病例適應(yīng)癥和禁忌癥、診療過(guò)程、宣教、護(hù)理、隨訪、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、培訓(xùn)。本文件適用條件：①診療規(guī)范覆蓋所有卵巢惡性腫瘤患者；②高風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范適用于定義為卵巢惡性腫瘤患者的高風(fēng)險(xiǎn)人群。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，標(biāo)注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）OvarianCancer,Version1.2023,NCCN卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Ovarian-adnexalreportinganddatasystem,O-RADS)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理的共識(shí)指南預(yù)防性輸卵管切除術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1HBOC遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征（hereditarybreastandovariancancersyndrome，HBOC）；3.2Lynch綜合征即遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌綜合征（Hereditary

nonpolyposis

colorectal

cancer，HNPCC）；3.3BRCA1/2乳腺癌易感基因1/2（Breastcancersusceptibilitygene1/2：BRCA1/2）3.4卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群卵巢惡性腫瘤家族史；攜帶有同源重組修復(fù)通路相關(guān)的致病或疑似致病突變基因（BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D）以及l(fā)ynch相關(guān)基因表達(dá)缺失者（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）；具有HBOC或Lynch綜合征家族史的女性。3.5同源重組修復(fù)（homologousrecombinationrepair,HRR）同源重組修復(fù)缺陷和（homologousrecombinationdecifivency,HRD）HRR：斷裂DNA以同源DNA序列為模板啟動(dòng)高保真基因損傷修復(fù)；目前認(rèn)為HRR主要包括15個(gè)基因：ATM,BARD1,BRIP1,BRCA1,BRCA2,CDK12,CHEK1,CHEK2,FANCL,PALB2,PPP2R2A,RAD51B,RAD51C,RAD51D,RAD54L等。HRD：DNA出現(xiàn)雙鏈斷裂時(shí)，細(xì)胞失去了通過(guò)同源重組的方式對(duì)斷裂進(jìn)行修復(fù)的能力。3.6卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理系統(tǒng)（Ovarian-AdnexalReportingandDataSystemUltrasound,O-RADSUS）對(duì)卵巢-附件腫塊超聲報(bào)告提供一致的解釋以減少或消除超聲報(bào)告中的分歧，包含所有風(fēng)險(xiǎn)的類別，并為每種風(fēng)險(xiǎn)類別提供相應(yīng)的管理建議。它是由美國(guó)放射學(xué)院（AmericanCollegeofRadiology,ACR）贊助的國(guó)際多學(xué)科委員會(huì)，基于O-RADSUS工作組于2018年出版的專業(yè)術(shù)語(yǔ)而開(kāi)發(fā)建立的，可以為超聲提供標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的方法。為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，O-RADSUS系統(tǒng)提出了六個(gè)類別（O-RADS0-5類），包括了從正常到高度惡性的風(fēng)險(xiǎn)范圍。O-RADSUS是目前唯一的專業(yè)術(shù)語(yǔ)詞典及包含所有風(fēng)險(xiǎn)類別及其相關(guān)管理方案的分類系統(tǒng)。3.7RRSO手術(shù)為降低上皮性卵巢癌發(fā)生率針對(duì)遺傳性卵巢癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行降風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管卵巢切除術(shù)，即預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)（risk-reducingsalpingo-oophorectomy，RRSO）。3.8SEE-FIM方案全面取材法(sectioningandextensivelyexaminingthefimbriatedend，SEE-FIM)是一種用于傘端切片和廣泛檢查的病理解剖方案。3.9PARPi聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶抑制劑（poly-ADP-ribosepolymeraseinhibitor，PARPi）。4基本原則院前高風(fēng)險(xiǎn)人群及早期患者篩查主要分為遺傳門(mén)診評(píng)估及基因診斷、O-RADSUS評(píng)估、RRSO手術(shù)。對(duì)卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行基因檢測(cè)，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，包括但不限于RRSO手術(shù)。對(duì)罹患卵巢囊腫的患者，由專業(yè)婦科腫瘤科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合超聲影像科聯(lián)合開(kāi)展O-RADSUS評(píng)估，依據(jù)結(jié)果進(jìn)行分層管理，3類以上需要手術(shù)治療；1-2類予以隨訪。圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化診療主要包括規(guī)范的分期術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（初次或復(fù)發(fā)）、圍手術(shù)期管理的標(biāo)準(zhǔn)流程、標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)藥物治療。通過(guò)分期術(shù)或（超）根治性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)達(dá)到肉眼無(wú)殘留腫瘤細(xì)胞的目的，以獲得最佳預(yù)后及化療敏感性；規(guī)范圍術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)流程以期實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)；建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作合作模式。院外長(zhǎng)期隨訪和靶向維持治療需要良好的共同參與型醫(yī)患模式。5建立完善的院前卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群早期篩查、管理標(biāo)準(zhǔn)5.1基因檢測(cè)上皮性卵巢癌（包括高級(jí)別漿液性卵巢癌、卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌）患者需要檢測(cè)HRR通路相關(guān)基因（至少包括BRCA1/2基因）；若BRCA1/2基因突變陰性則推薦腫瘤組織進(jìn)行HRD檢測(cè)；體系BRCA1/2基因突變的患者需要進(jìn)行胚系BRCA1/2基因檢測(cè)以進(jìn)行家系管理。5.1.1HRD評(píng)分基于腫瘤組織樣本，組織切片要求腫瘤組織＞10%。通過(guò)檢測(cè)腫瘤患者基因組層面上發(fā)生的雜合性缺失(LossofHeterozygosity，LOH)、端粒等位基因不平衡(TelomericAllelicImbalance，TAI)、大片段遷移（Large-ScaleTransition，LST）三個(gè)指標(biāo)。按照FoundationOneCDx的方案，判斷HRD狀態(tài)需合并gLOH來(lái)判斷：即當(dāng)滿足BRCA發(fā)現(xiàn)致病或疑似致病突變或LOH≥16%其中一個(gè)條件即可判斷為HRD陽(yáng)性。而MyriadGeneticsmyChoice則是除了BRCA致病或疑似致病突變外，需要對(duì)雜合性缺失（LOH）、端粒等位基因不平衡（TAI）、大片段遷移（LST）三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行打分，當(dāng)BRCA發(fā)現(xiàn)致病或疑似致病突變或三個(gè)指標(biāo)得分總和≥42，判斷為HRD陽(yáng)性。HRD的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同公司不同，本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。5.1.2BRCA1/2基因變異判斷標(biāo)準(zhǔn)基于腫瘤組織樣本及外周血，通過(guò)檢測(cè)同源重組修復(fù)通路及遺傳性相關(guān)的基因胚系、體系變異，評(píng)估BRCA1/2基因變異等級(jí)（表1）。表1BRCA1/2基因變異判斷標(biāo)準(zhǔn)變異類型BRCA1/2基因變異等級(jí)BRCA1/2基因突變狀態(tài)BRCA1/2基因胚系變異已知致病變異/疑似致病變異陽(yáng)性意義未明變異陰性良性變異/疑似良性變異未檢出變異BRCA1/2基因體系變異I類/II類變異陽(yáng)性III類變異陰性未檢出變異BRCA1/2基因雜合性缺失發(fā)生雜合性缺失陽(yáng)性未發(fā)生雜合性缺失陰性5.2O-RADSUS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)附件區(qū)病變描述的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)。O-RADS系統(tǒng)共分6類(具體如下表1)：—O-RADS0，不完整的評(píng)估；—O-RADS1，生理性；—O-RADS2，幾乎可以肯定良性（＜1%的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)）；—O-RADS3，具有低度惡性風(fēng)險(xiǎn)的病變（1%～＜10%）；—O-RADS4，具有中等惡性風(fēng)險(xiǎn)的病變（10%～＜50%）；—O-RADS5，具有高度惡性風(fēng)險(xiǎn)的病變（≥50%）。O-RADSUS風(fēng)險(xiǎn)分層和管理系統(tǒng)（表1）分類風(fēng)險(xiǎn)（IOTA模型）病變描述管理絕經(jīng)前絕經(jīng)后0不完整評(píng)估（N/A）（N/A）重復(fù)B超檢查或其他檢查1正常卵巢卵泡（單純性囊腫)≤3cm無(wú)（N/A）黃體≤3cm2幾乎良性（＜1%）單純性囊腫≤3cm（N/A）無(wú)>3cm,≤5cm無(wú)1年內(nèi)隨訪*>5cm,<10cm8-12周內(nèi)隨訪典型良性病變見(jiàn)O-RADS2類一典型良性病變的詞匯描述及管理非單純性單房囊腫，內(nèi)緣光滑≤3cm無(wú)1年內(nèi)隨訪*，B超專家咨詢或MRI>3cm,<10cm8-12周內(nèi)隨訪，US專家咨詢B超專家咨詢或MRI3低度惡性風(fēng)險(xiǎn)(1-<10%)單房囊腫≥10cm(單純或非單純)B超專家咨詢或MRI進(jìn)-步檢查；由婦科醫(yī)師管理典型的皮樣囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、出血性囊腫≥10cm單房囊腫伴有<3mm厚的不規(guī)則內(nèi)壁，不論大小多房囊腫<10cm內(nèi)光滑CS=1-3光滑實(shí)性腫物，CS=14中度惡性風(fēng)10-<50%)多房囊腫，無(wú)實(shí)性成分≥10cm，光滑內(nèi)壁，CS=1-3B超專家咨詢或MRI；由婦科醫(yī)師與婦科-腫瘤專家管理會(huì)診或僅由婦科腫瘤醫(yī)師管理不論大小，光滑內(nèi)壁，CS=4不論大小，不規(guī)則內(nèi)壁或不規(guī)則分隔，CS=any單房囊腫，有實(shí)性成分無(wú)論大小，無(wú)乳頭狀凸起，CS=any不論大小，1-3個(gè)乳頭狀凸起CS=any多房囊腫，有實(shí)性成分無(wú)論大小，CS=1-2實(shí)性光滑，不論大小CS=2-35高度惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%)單房囊腫，不論大小，≥4個(gè)乳頭狀凸起，CS=any由婦科腫瘤醫(yī)師管理多房囊腫伴實(shí)性成分，不論大小，CS=3-4光滑實(shí)性，不論大小，CS=4不規(guī)則實(shí)性，不論大小，CS=any腹水和/或腹膜結(jié)節(jié)***=至少1年腫物無(wú)變化或變小，然后每年復(fù)查一次至5年。若沒(méi)有變化，目前尚缺乏證據(jù)定義最佳隨訪時(shí)間及時(shí)間間隔。**=1-2類病變伴腹水時(shí)需考慮其他惡性或非惡性疾病導(dǎo)致的腹水。5.3.RRSO手術(shù)的規(guī)范操作5.3.1適應(yīng)癥RRSO方案推薦用于卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群：1）卵巢惡性腫瘤家族史；2）攜帶HRR通路相關(guān)致病或疑似致病突變基因（BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D）；3)HBOC家族史的女性。5.3.2手術(shù)路徑婦科手術(shù)的途徑可以是經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)等。=1\*GB3①探查上腹部、腸道表面、大網(wǎng)膜、附件和盆腔器官；=2\*GB3②對(duì)任何腹膜異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行活檢；=3\*GB3③獲取盆腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查（注入50ml生理鹽水并立即抽吸）；=4\*GB3④行雙側(cè)輸卵管卵巢整體切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韌帶、直至宮角的輸卵管以及卵巢和輸卵管周?chē)乃懈鼓?，尤其是輸卵管?或卵巢以及盆腔側(cè)壁之間附著區(qū)域下層的所有腹膜；=5\*GB3⑤對(duì)輸卵管和卵巢采用最低程度器械處理以避免細(xì)胞損傷脫落；=6\*GB3⑥卵巢和輸卵管都應(yīng)放入盆腔取出物的取物袋中。5.3.3手術(shù)時(shí)機(jī)完成生育要求后，攜帶BRCA1致病突變或疑似致病突變?nèi)巳和扑]35～40歲進(jìn)行，攜帶BRCA2致病突變或疑似致病突變?nèi)巳和扑]40～45歲進(jìn)行，攜帶BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D的致病突變或疑似致病突變?nèi)巳和扑]45～50歲。5.4SEE-FIM方案取材在常規(guī)病理檢測(cè)的基礎(chǔ)上，自壺腹部切斷傘端，縱向剖開(kāi)傘端管腔，依次全部切取，以2mm的間隔進(jìn)行連續(xù)切片，以發(fā)現(xiàn)或排除隱匿性癌（圖1）。傘端需要進(jìn)行p53及Ki67的免疫組化染色。圖1Medeiros.TheAmericanJournalofSurgicalPathology.30(2):230–6.6圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化診療6.1完善的術(shù)前準(zhǔn)備—臨床資料包括病史、腫瘤家族史、婦科檢查的全面收集；—術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：全身CT或MRI平掃及增強(qiáng)掃描；或PET/CT或PET/MRI檢查；—實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果、婦科腫瘤標(biāo)志物、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（CRP、白蛋白、前白蛋白）等；—全身相關(guān)系統(tǒng)的檢查：常規(guī)術(shù)前檢查、血栓評(píng)估、胃鏡及腸鏡評(píng)估（需要用于CA125/CEA比值＜25及年齡70歲以上患者）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估與干預(yù)?！狹DT團(tuán)隊(duì)討論。6.2規(guī)范的手術(shù)決策—評(píng)估初始治療決策：分期術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或新輔助化療后中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；—術(shù)式：開(kāi)腹手術(shù)；可以通過(guò)腹腔鏡探查評(píng)估確定治療方案；—初次或再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的選擇：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式、根治性手術(shù)、超根治手術(shù)。6.3圍手術(shù)期管理的標(biāo)準(zhǔn)流程6.3.1麻醉監(jiān)護(hù)及評(píng)估—術(shù)前訪視、制定麻醉方案—血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方案—麻醉管理-體溫監(jiān)測(cè)、體溫保護(hù)—呼吸道管理—精準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)管理、動(dòng)脈血?dú)狻嗄Ｊ芥?zhèn)痛6.3.2圍術(shù)期護(hù)理圍術(shù)期關(guān)注重點(diǎn)內(nèi)容:—低體溫的預(yù)防—術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防—術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防—病理標(biāo)本的安全核查—手術(shù)物品的清點(diǎn)核查—術(shù)中輸血用藥的安全核查6.3.3營(yíng)養(yǎng)評(píng)估所有的患者入院時(shí)均接受營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者予以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：—營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS2002）—營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（PG-SGA）—營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6.4標(biāo)準(zhǔn)的化療治療及維持治療——化療：以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合化療；規(guī)范的化療管理內(nèi)容：每個(gè)月行腫瘤標(biāo)志物檢查、化療4程后行影像學(xué)評(píng)估?！S持治療：FIGO分期=2\*ROMANII期以上的上皮性卵巢癌（高級(jí)別漿液性卵巢癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌）患者（存在BRCA1/2致病突變或疑似致病突變的患者）完全緩解或部分緩解后需要PARPi維持治療；分期=2\*ROMANII期以上或復(fù)發(fā)的上皮性卵巢癌（高級(jí)別漿液性卵巢癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌）患者完全緩解或部分緩解后（腫瘤組織HRD陽(yáng)性）推薦PARPi聯(lián)合貝伐單抗維持治療；HRD陰性的患者無(wú)藥物禁忌時(shí)推薦抗血管生成抑制劑維持治療：規(guī)范的維持治療內(nèi)容?！^經(jīng)期管理：卵巢切除后的患者進(jìn)行絕經(jīng)癥狀及骨質(zhì)疏松的長(zhǎng)期管理。7院外長(zhǎng)期隨訪7.1隨訪形式：電話、微信、門(mén)診7.2隨訪頻次每個(gè)月1次連續(xù)3次，其后每3個(gè)月1次持續(xù)至化療后2年，第3-5年，每6個(gè)月1次，5年以上，每年1次長(zhǎng)期隨訪。7.3隨訪內(nèi)容:—主訴:有無(wú)腹脹、排便習(xí)慣改變—全身體格檢查及婦科檢查—化驗(yàn)檢查：術(shù)前升高的婦科腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)、肝腎功能；陰道TCT及HPV檢查（有性生活女性）—影像學(xué)檢查：盆腔、腹腔超聲(包括肝、膽、胰、脾、腎)/CT或MRI或PET/CT或PET/MEI檢查；胸片(如有胸水或轉(zhuǎn)移)/必要時(shí)CT檢查、骨密度—生活質(zhì)量評(píng)估：EORTC生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-C30(V3.0)、FACT-0(第四版)8醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)臨床操作應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)、婦科腫瘤、外科?？婆嘤?xùn)的醫(yī)護(hù)人員、評(píng)估和宣教；病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科及影像科醫(yī)生由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生或檢驗(yàn)技師人員完成。9宣教—卵巢惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢及評(píng)估—完善家系資料收集—對(duì)篩查及隨訪的宣教—科普網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（網(wǎng)站或微信公眾號(hào)或慢病管理APP）的建立10圍術(shù)期并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施—腸瘺、胰瘺、尿瘺—感染—電解質(zhì)紊亂—出血—少見(jiàn)并發(fā)癥如膈疝、切口疝、切口愈合不良、直腸切除術(shù)后綜合征等以上并發(fā)癥的出現(xiàn)需對(duì)癥處理，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診討論解決。11培訓(xùn)和記錄卵巢惡性腫瘤的全程管理及其高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查及隨訪管理進(jìn)行定期規(guī)范化培訓(xùn)。11.1培訓(xùn)要求定期學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)、外指南與共識(shí)；定期進(jìn)行臨床病例討論、MDT討論。11.2學(xué)習(xí)頻次常規(guī)每3月一次，必要時(shí)可臨時(shí)開(kāi)展相關(guān)學(xué)習(xí)并形成相關(guān)記錄。

參考文獻(xiàn)[1]陳程,戴晴.美國(guó)放射學(xué)會(huì)卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理共識(shí)指南的解讀[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2020，17（11）：1051-1060.[2]董延磊,王建東,王玉東,陸安偉,陳曉軍,劉淑娟,趙衛(wèi)東,胡元晶,婁閣,李斌,田小飛,張瑜,張師前.預(yù)防性輸卵管切除術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(08):826-831.DOI:10.19538/j.fk2021080110.[3]中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(01):56-65.DOI:10.19538/j.fk2022010115.[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）[J].中國(guó)癌癥雜志,2021,31(06):490-500.DOI:10.19401/ki.1007-3639.2021.06.07.[5]MosesKA,SprenklePC,BahlerC.NCCNGuid