醫(yī)學(xué)教材 《冠心病》幻燈片

冠心病

精品文檔定義是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄精品文檔發(fā)病機(jī)理冠心病多數(shù)是動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動脈硬化。動脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發(fā)生胸部不適，即心絞痛。精品文檔病因精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本血脂異常，高血壓主要危險因素年齡，多見40歲以上。性別，女性發(fā)病率低于男性，但更年期后增加吸煙合并有糖尿病或糖耐量異常精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分型呈典型的心絞痛發(fā)作特征無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病冠脈閉塞所致心肌壞死猝死無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)心力衰竭心律失常心肌缺血→電生理紊亂→猝死精品文檔1、無癥狀性心肌缺血型：

（隱性冠心?。┖芏嗖∪擞袕V泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛,甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn).部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn),發(fā)生了心律失常,或因?yàn)檫\(yùn)動試驗(yàn)陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類病人容易發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞。精品文檔無癥狀型冠心病亦稱隱匿型冠心病可能的原因：有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為AP/AMI需冠脈造影明確診斷需鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病精品文檔2、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感,悶脹感,伴隨明顯的焦慮,常發(fā)散到左側(cè)臂部,肩部,下頜,咽喉部,背部,也可放射到右臂。有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。用力,情緒激動,受寒,飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛,休息和含化硝酸甘油緩解。有時候心絞痛不典型,可表現(xiàn)為氣緊,暈厥,虛弱,噯氣,尤其是老年人。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理評估

生理—社會狀況輔助檢查健康史身體狀況

治療要點(diǎn)精品文檔4、心力衰竭和心律失常型：原有心絞痛發(fā)作,由于病變廣泛,心肌廣泛纖維化,心絞痛逐漸減少到消失,卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn),如氣緊,水腫,乏力等,還有各種心律失常,表現(xiàn)為心悸。還有部分患者從來沒有心絞痛,而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本缺血性心肌病型冠心病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點(diǎn)：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁運(yùn)動失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別：DCM、心肌炎、高血壓心臟病精品文檔5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡,在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常,而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本猝死型冠心病猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓——急性心肌缺血——局部電生理紊亂——致命性心律失常（心室顫動）年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓精品文檔心肌梗死概念：是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭等，是冠心病的嚴(yán)重類型。精品文檔臨床表現(xiàn)先兆50%—81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有胸部不適，活動時有心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本疼痛胃腸道癥狀癥狀全身癥狀休克心衰心律失常臨床表現(xiàn)精品文檔癥狀疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛更劇烈。持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不緩解。精品文檔癥狀全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24h~48h出現(xiàn)，體溫可升至38℃左右，很少超39℃，持續(xù)約1周。精品文檔癥狀胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者發(fā)生呃逆。精品文檔癥狀心律失常：多發(fā)生在起病1~2天，24h內(nèi)最多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩，但以室性心律失常最多。精品文檔癥狀低血壓和休克：主要是心源性休克，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)，為廣泛心肌壞死，心排血量急劇下降所致。心力衰竭：主要是急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本臨床表現(xiàn)02心率增快，多種心律失常01心界增大03SI減弱，心包摩擦音04血壓下降（除急性早期）05心尖部SM（部分患者）體征精品文檔輔助檢查1.心電圖：①ST段抬高呈弓背上抬；②病理性Q波③T波倒置精品文檔心電圖特征性改變精品文檔輔助檢查2.血清心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶測定：肌紅蛋白，肌鈣蛋白I或T，這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。CK—MB升高，增高程度可以準(zhǔn)確反應(yīng)梗死的范圍。精品文檔輔助檢查3.其他檢查：

細(xì)胞計數(shù)WBC增高ESR增快同時檢測凝血機(jī)制及血脂血糖情況

精品文檔并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室壁瘤栓塞心肌梗塞后綜合征精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本早發(fā)現(xiàn)，早治療防止并發(fā)癥保護(hù)和維持心臟功能盡快恢復(fù)心肌灌注治療護(hù)理原則精品文檔護(hù)理問題1.疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)2.焦慮：與擔(dān)心疾病疼痛，活動受限，疾病預(yù)后和可能的手術(shù)有關(guān)。3.活動無耐力：與心肌缺血引起心肌收縮力下降有關(guān)。4.心排血量下降:與心肌缺血引起的心肌收縮力下降有關(guān)。5.有便秘的危險:與進(jìn)食少、運(yùn)動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理措施

用藥護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察

健康指導(dǎo)精品文檔點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本一般護(hù)理絕對臥床休息床上進(jìn)行肢體活動坐椅子上進(jìn)餐、洗漱1~3天第4天第2周第3周病房內(nèi)走動逐步增加活動休息與活動精品文檔一般護(hù)理飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇易消化食物。急性期第1日可進(jìn)流質(zhì)半流質(zhì)飲食，2~3日改為軟食。多吃蔬菜水果，應(yīng)少量多餐，不易過飽，禁煙酒，避免濃茶咖啡。吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，急性期氧流量4~6L/min（面罩6~8L/min）,病情穩(wěn)定給氧2~5L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。保持大便通暢：指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣；多食蔬菜水果，無糖尿病者可服蜂蜜水；每日腹部環(huán)形按摩；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以免誘發(fā)心衰，心臟驟停等。精品文檔病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、神智、出入量、末梢循環(huán)情況，持續(xù)監(jiān)測3~5天，備好各種急救藥品，除顫儀隨時備用。密切觀察心率、心律、血壓和心功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等。精品文檔用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制，脈搏加快，血壓下降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：注意監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：①詢問患者有無腦血管病史、活動性出血和出血傾向等禁忌癥；②溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，注意有無過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓（收縮壓低于90mmHg），出血，嚴(yán)重者終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。精品文檔用藥護(hù)理注意溶栓是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；③2h內(nèi)再出現(xiàn)灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)；⑤冠脈造影可直接判斷冠狀動脈是否再通。精品文檔心理護(hù)理識別患者焦慮的來源并幫助減輕向患者及家屬解釋相關(guān)知識給予患者心理支持精品文檔健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)：合理膳食，均衡營養(yǎng)，防止過飽，禁煙酒，適當(dāng)運(yùn)動，避免劇烈活動，保持大便通暢。疾病知識指導(dǎo)：告訴患者避免危險因素，積極治療“三高”，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正確服藥。定期復(fù)查，堅(jiān)持治療。告訴患者發(fā)作時采取自救：①立即就地休息；②舌下含服硝酸甘油等家庭自備