建設(shè)部監(jiān)理規(guī)范用表

目錄

表A-01圖紙會審紀(jì)要首頁

表A-0L1圖紙會審（續(xù)頁）

表A-02施工組織設(shè)計(jì)/方案報(bào)審表

表A-03施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

表A-04分包單位資格報(bào)審表

表A-05施工測量放線報(bào)驗(yàn)單

表A-06施工設(shè)備進(jìn)/出場報(bào)審表

表A-07材料/構(gòu)配件進(jìn)場報(bào)驗(yàn)單

表A-08工程設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

表A-09工程開工報(bào)告

表A-10工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單

表A-11混凝土澆筑申報(bào)表

表A-12工程質(zhì)量事故報(bào)告單

表A-13工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表

表A-14復(fù)工申請表

表A-15清單外項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)審表

表A-16清單內(nèi)工程變更費(fèi)用報(bào)審表

表A-17索賠費(fèi)用報(bào)審表

表A-18工期變更報(bào)審表

表A-19承包單位通用申報(bào)表

表A-20工程款支付申請表

表A-21工程形象進(jìn)度報(bào)審表

表A-22監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

表A-23原材料準(zhǔn)用申報(bào)表

表A-24模板拆除申報(bào)表

表A-25技術(shù)核定報(bào)告單

表A-26項(xiàng)目部人員資格審查報(bào)表

表A-27現(xiàn)場施工質(zhì)量管理檢查記錄

表A-28混凝土開盤鑒定

表A-29鋼筋連接準(zhǔn)用申報(bào)單

表A-30碎構(gòu)件試驗(yàn)溫度記錄

表B-01工程開工指令

表B-02工程質(zhì)量整改通知

表B-03不合格工程項(xiàng)目通知

表B-04工程部分暫停施工指令

表B-05復(fù)工指令

表B-06設(shè)計(jì)變更通知

表B-07監(jiān)理通知

表B-08工程竣工移交證書

表B-09例會紀(jì)要

表B-10監(jiān)理工作統(tǒng)計(jì)

表B-11工作聯(lián)系單

表B-12工程驗(yàn)收記錄匯總表

表B-13材料試驗(yàn)臺帳

表B-14樁基檢查記錄

表B-15工程款支付證書

表B-16人工挖孔樁終孔豎向描述記錄

表B-17樁基鋼筋隱蔽驗(yàn)收記錄

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圖紙會審紀(jì)要首頁

表號：監(jiān)A-01

工程名稱：編號：

出席單位（蓋章）出席人員名單代表簽字

項(xiàng)

目

法

人

監(jiān)

理

單

位

設(shè)

計(jì)

單

位

有

關(guān)

單

位

承

包

單

位

本表一式五份，承包單位二份，其他各一份。

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圖紙會審（續(xù)頁）

表號：監(jiān)A-OL1

工程名稱：編號：

一

序

號問題處理意見

一

整理單位:整理人:

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施工組織設(shè)計(jì)/方案報(bào)審表

表號：監(jiān)A-02

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

現(xiàn)報(bào)上工程的施工組織設(shè)計(jì)/施工方案，請予以審查批準(zhǔn)。

附件：施工組織設(shè)計(jì)（說明、圖表）份

施工方案（說明、圖表）份

其他份

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

審查結(jié)論：口同意□修改后報(bào)□重新編制

監(jiān)理工程師：日期：

審批意見：

審查結(jié)論：口同意□修改后報(bào)□重新編制

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：日期:

本表一式四份，監(jiān)理、承包單位各一份、業(yè)主二份。涉及工程造價(jià)變更的必須附變更造價(jià)分析說明及清單。

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施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

表號：監(jiān)A-03

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

現(xiàn)報(bào)上工程年月工程施工進(jìn)度計(jì)劃，請

予審查批準(zhǔn)。

附件：施工進(jìn)度計(jì)劃（說明、圖表、工程量、資源配備等）份

其他：

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：日期:

審批結(jié)論：口同意□修改后報(bào)□重新編制

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期:

本表一式三份，經(jīng)監(jiān)理批準(zhǔn)后各存一份，報(bào)業(yè)主一份。

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分包單位資格報(bào)審表

表號：監(jiān)A-04

工程名稱：編號：

致：____________________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)工程需要，我方對__________________________________進(jìn)行了考查，認(rèn)為具備了分包工程資

格，有能力承擔(dān)下述工程任務(wù)，并能保證履行工程合同文件的規(guī)定。分包后，我單位仍負(fù)責(zé)總承包責(zé)

任，請審批。

附件：口分包單位的資質(zhì)證明材料共___________份

□業(yè)績證明材料共___________份

分包單位法人代表

分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量備注

總承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

審查意見：

口同意□另行選擇

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式四份，施工方二份、業(yè)主、監(jiān)理各一份。

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施工測量放線報(bào)驗(yàn)單

表號：監(jiān)A-05

工程名稱:編號：

致：___________________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成__________________________________________工程的施工放線工

作。清單如下，請予查驗(yàn)。

附件：口放線依據(jù)資料

口放線成果表

部位放線內(nèi)容備注

測量員：

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包單位：日期：

查驗(yàn)意見：

□查驗(yàn)合格口糾正差錯后再報(bào)

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，施工、監(jiān)理各存一份。

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施工設(shè)備進(jìn)/出場報(bào)審表

表號：監(jiān)A-06

工程名稱：編號：

致：___________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)工程需要和施工組織設(shè)計(jì)安排，下列施工設(shè)備按合同規(guī)定準(zhǔn)備進(jìn)場，請查驗(yàn)簽證，

準(zhǔn)予使用/出場。

附：口設(shè)備技術(shù)資料口準(zhǔn)用證

序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬進(jìn)/出場日期技術(shù)狀況擬用何處

致：___________________________（承包單位）

經(jīng)查驗(yàn)，上述報(bào)驗(yàn)機(jī)械設(shè)備準(zhǔn)予進(jìn)場使用/出場，請你盡快按施工進(jìn)度要求，配足所

需設(shè)備。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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材料/構(gòu)配件進(jìn)場報(bào)驗(yàn)單

表號：監(jiān)A-07

工程名稱：編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

下列清單所列工程建筑材料/構(gòu)配件經(jīng)自檢合格，符合技術(shù)規(guī)范及工程要求，擬用于

本工程_________________________（部位），現(xiàn)報(bào)請查驗(yàn)并準(zhǔn)予進(jìn)場。

名稱規(guī)格單位本批數(shù)量生產(chǎn)廠家

附件：1、出廠合格證________份；2、準(zhǔn)用證_________份；

3、見證取樣單________份；4、檢驗(yàn)報(bào)告單_________份；

5、其他：

承包單位：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

審核意見：

結(jié)論：口同意口補(bǔ)報(bào)資料口不同意

監(jiān)理機(jī)構(gòu):監(jiān)理工程師:日期:

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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工程設(shè)備報(bào)驗(yàn)單

表號：監(jiān)A-08

工程名稱：編號:

致：___________________________（監(jiān)理單位）

下列工程設(shè)備符合設(shè)計(jì)及有關(guān)規(guī)范要求，現(xiàn)報(bào)請查驗(yàn)，準(zhǔn)予使用。

設(shè)備名稱規(guī)格型號技術(shù)參數(shù)單位數(shù)量生產(chǎn)廠家使用部位

附件：1、出廠合格證_________份；2、生產(chǎn)許可證__________份；

3、鑒定及技術(shù)資料_________份；4、其他資料__________份；

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

審核意見:

結(jié)論：口同意使用口補(bǔ)充資料口不同意使用

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期:

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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工程開工報(bào)告

表號：監(jiān)A-09

工程名稱：編號：

項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位

建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)

供料辦法投資來源

施工合同價(jià)款合計(jì)萬元，其中

建筑萬元合計(jì)

致:

根據(jù)合同約定，項(xiàng)目法人已取得建設(shè)行證主管單位審批的施工許可證，我方已完成

了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，計(jì)劃于年月日開工，請審批。

已完成申報(bào)的條件有：

1、口建設(shè)工程許可證、施工許可證

2、口施工組織設(shè)計(jì)

3、口主要管理人員資格證明

4、口施工放線報(bào)批

5、口主要工人、材料、設(shè)備準(zhǔn)備就緒

6、口施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件

7、口其他

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期:

審批意見：

口具備開工條件，開工指令另發(fā)?？诓痪邆溟_工條件，整改后再報(bào)。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總監(jiān)理工程師：日期：

本表一式四份，監(jiān)理、業(yè)主各一份，施工二份。

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工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單

表號：監(jiān)A-10

工程名稱:編號:

致：—（監(jiān)理單位）

我方已完成_______________________________________________________—工程施工，

并按有關(guān)規(guī)范及驗(yàn)評標(biāo)準(zhǔn)要求，自檢合格，報(bào)請查驗(yàn)。

附件：1、口隱蔽工程驗(yàn)收記錄___________頁

2、口檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄___頁

3、口其他___________頁

專職質(zhì)量檢驗(yàn)員：

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包單位：日期：

查驗(yàn)意見：

查驗(yàn)結(jié)果：口合格口不合格

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各存一份。

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混凝土澆筑申報(bào)表

表號：監(jiān)ATI

工程名稱:編號：06

致：______________________（監(jiān)理單位）

我方已完成______________________________分項(xiàng)工程_______________________部

位碎澆筑準(zhǔn)備工作，自檢結(jié)果如下表?，F(xiàn)申請于_____年—月—日一時(shí)開始澆筑。本

次計(jì)劃澆筑C____號碎_______立方米，請審查批準(zhǔn)。

名稱結(jié)果報(bào)驗(yàn)單編號名稱結(jié)果報(bào)驗(yàn)單結(jié)果

鋼材檢驗(yàn)水泥檢驗(yàn)

外加劑檢驗(yàn)砂、石、水材料檢驗(yàn)

碎配合比測量放線檢驗(yàn)

隱蔽記錄模板制安檢驗(yàn)

鋼筋制安檢驗(yàn)地基驗(yàn)槽記錄

碎澆筑方案使用設(shè)備完好

專職質(zhì)量檢驗(yàn)員：

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包單位：日期：

審批意見：

結(jié)論：口同意□不同意

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（總）監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各存一份。

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工程質(zhì)量事故報(bào)告單

表號：監(jiān)A-12

工程名稱：編號：

致：______________________________（監(jiān)理單位）

________年_______月________0_____時(shí)，在_______________________________工程部位發(fā)

生__________________________________________________________的問題，報(bào)告如下：

1、原因（初步調(diào)查結(jié)果或現(xiàn)場情況報(bào)告）：

2、性質(zhì)：

3、造成損失及人員傷亡：

損失金額（估）_______________________________;傷_____________人；亡___________人。

4、應(yīng)急措施及初步處理意見：

詳情待現(xiàn)場調(diào)查后另報(bào)，并將提出處理方案。

承包單位_______________________________監(jiān)理機(jī)構(gòu)___________________________

監(jiān)理

項(xiàng)目經(jīng)理_______________________________總監(jiān)理工程師_______________________

簽收

日期___________________________________日期________________________________

抄報(bào)：

本表一式四份，監(jiān)理、業(yè)主、設(shè)計(jì)、施工各存一份，不含抄報(bào)份數(shù)。凡政府法定報(bào)告范圍，應(yīng)按政府規(guī)

定抄報(bào)。

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工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表

表號：監(jiān)AT3

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

于________年______月______日_________________________________工程部位發(fā)

生的_______________________________工程質(zhì)量事故，已于_________月_______日以第

號工程質(zhì)量事故報(bào)告單報(bào)告你處，經(jīng)組織對該事故進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查和研究，現(xiàn)將詳情、

結(jié)論及處理方案報(bào)告如后，請審查。

附件：事故詳情、結(jié)論及處理方案。

承包單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：

設(shè)計(jì)單位意見：

監(jiān)理審查意見：

總監(jiān)理工程師：設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：日期：設(shè)計(jì)單位：日期：

抄報(bào)單位

本表一式四份，設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、業(yè)主各存一份，抄報(bào)另增。凡可能影響影響結(jié)構(gòu)安全和使用功能,

或造成工程永久性質(zhì)量缺陷以及改變設(shè)計(jì)意圖者，必須經(jīng)設(shè)計(jì)審查。凡屬政府管理范圍的應(yīng)按規(guī)定抄報(bào)。

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復(fù)工申請表

表號：監(jiān)A-14

工程名稱:編號：02

致：一（監(jiān)理單位）

三峽大學(xué)游泳及綜合訓(xùn)練館工程,按總監(jiān)理工程師簽發(fā)的第02號工程部分暫停施

工指令已停工整改，經(jīng)我方檢查，已經(jīng)具備了復(fù)工條件，請予復(fù)查并批準(zhǔn)復(fù)工。

承包單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：2004/9/7

審批意見:

審批結(jié)論：口具備復(fù)工條件，復(fù)工指令另發(fā)。

□不具備復(fù)工條件，繼續(xù)整改后再報(bào)。

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：日期:

本表一式三份，監(jiān)理、業(yè)主、施工各存一份。

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清單外項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)審表

表號:監(jiān)AT5

工程名稱：編號：水電-01

增項(xiàng)部位水處理系統(tǒng)增項(xiàng)名稱塑料給水管

申請日期2004年10月25日要求批復(fù)日期2004年n月2日

單單價(jià)審核結(jié)果

序號項(xiàng)目名稱位數(shù)量合價(jià)備注

（元）數(shù)量單價(jià)合價(jià)

1

2

3

4

5

6

詳細(xì)理由及依據(jù)：

，，

O

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主審定意見欄：

監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：日期：

本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包單位各存一份。本表中工程量和單價(jià)必須另附詳細(xì)分析內(nèi)容。分項(xiàng)名

稱的劃分必須符合工程量清單計(jì)價(jià)規(guī)范。

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清單內(nèi)工程變更費(fèi)用報(bào)審表

表號：監(jiān)AT6

工程名稱:編號：

變更項(xiàng)目變更部位

申報(bào)日期要求批復(fù)日期

清單內(nèi)金額變更后金額凈增（）

分項(xiàng)名稱

工程量單位數(shù)量單價(jià)合價(jià)工程量單位數(shù)量單價(jià)合價(jià)減（）

變更情況及詳細(xì)理由依據(jù)：

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

日期：

本表一式叁份，施工、監(jiān)理、業(yè)主各一份。

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索賠費(fèi)用報(bào)審表

表號：監(jiān)A-17

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同條款_____________條規(guī)定，由于_______________________________的原

因，我方要求索賠金額（人民幣大寫）：____________________________________元，請

予批準(zhǔn)。

附件：1、口詳細(xì)理由2、口索賠金額計(jì)算式

3、口證明材料4、口其他

承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理各一份，施工二份。

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工期變更報(bào)審表

表號：監(jiān)A-18

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同條款第_____________條的規(guī)定，由于附件所列原因，我方要求延長/縮短

工程工期_______日歷天。使竣工日期（包括已批準(zhǔn)變更的工期在內(nèi)）從原來的_______年

_____月______日變更至________年______月______日，請予批準(zhǔn)。

附件：1、口變更工期詳細(xì)原因2、口變更工期計(jì)算式

3、口證明材料4、口其他

承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

本表由承包單位填報(bào)，一式三份，施工、監(jiān)理、業(yè)主各存一份。

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承包單位通用申報(bào)表

表號：監(jiān)A-19

工程名稱：編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

事由：

內(nèi)容：

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

監(jiān)理意見：業(yè)主意見會簽欄：

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：日期：

日期：

附注：本表屬于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定又必須向監(jiān)理或業(yè)主報(bào)批的有關(guān)報(bào)告。

本表一式三份，監(jiān)理、業(yè)主、施工各存一份。

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工程款支付申請表

表號：監(jiān)A-20

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

自年月日至年月日，我方已經(jīng)完

成工作，按合同

規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在年月日前支付我方工程款共計(jì)（大寫）：

元（小寫：元），現(xiàn)報(bào)上有關(guān)材料，請予審查批準(zhǔn)

并出具工程款支付證書。

附件：1、口已完工程量清單

2、口工程形象進(jìn)度審查表

承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

質(zhì)量控制監(jiān)理工程師：日期：

進(jìn)度控制監(jiān)理工程師：日期：

投資控制監(jiān)理工程師：日期：

本表一式四份，業(yè)主二份，施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

工程形象進(jìn)度報(bào)審表

表號：監(jiān)A-21

工程名稱：編號：

致：監(jiān)理單位

我方在年月份完成如下工作內(nèi)容：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

目前工程達(dá)到如下形象進(jìn)度：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

上述內(nèi)容請予審查核實(shí)并給予批復(fù)。

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

查驗(yàn)意見:業(yè)主代表意見:

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：

日期：

本表一式四份，業(yè)主二份，施工、監(jiān)理各一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

表號：監(jiān)A-22

工程名稱:編號:

致:監(jiān)理單位

我方接到第號監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了

工作內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)上，請予以復(fù)查。

詳細(xì)內(nèi)容:

承包單位:項(xiàng)目經(jīng)理:日期:

監(jiān)理機(jī)構(gòu):（總）專業(yè)監(jiān)理工程師:日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

原材料準(zhǔn)用申報(bào)單

本表一式三份，施工、監(jiān)理、監(jiān)督站各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

模板拆除申報(bào)表

表號：監(jiān)A-24

工程名稱：編號：

致：監(jiān)理單位

于年月日施工的部

位混凝土構(gòu)件，現(xiàn)齡期天，經(jīng)過對拆模試塊進(jìn)

行檢驗(yàn)，我方認(rèn)為已達(dá)到拆模條件。請予審查批準(zhǔn)拆除該部位模板。

附件：1、口碎強(qiáng)度試驗(yàn)記錄

2、口其他證明材料

承包單位：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

技術(shù)核定報(bào)告單

表號：監(jiān)A-25

工程名稱：編號：

核定部位設(shè)計(jì)圖號

核定內(nèi)容：

承包單位：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：

監(jiān)

理

息

見

監(jiān)理單位（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：

設(shè)

計(jì)

忌

見

設(shè)計(jì)單位（章）：設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人：日期：

業(yè)

主

忌

見

現(xiàn)場工程師：日期：

本表一式四份，施工二份，監(jiān)理、業(yè)主各一份，所核定內(nèi)容必須一事一單。涉及費(fèi)用變更的必須附詳細(xì)

的費(fèi)用計(jì)算書。

項(xiàng)目部人員資格審查報(bào)表

工程名稱:編號：01

致：湖北清江監(jiān)理公司（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)安排和工程需要，擬安排以下人員進(jìn)駐現(xiàn)場，組成項(xiàng)目經(jīng)理部，具

體分工見下表，請予以進(jìn)行資格審查并批準(zhǔn)。

姓名喇職稱職務(wù)備注姓名慟職稱職務(wù)備注

附：人員資格證明

承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：

審查意見:

監(jiān)理機(jī)構(gòu):（總）監(jiān)理工程師:日期:

本表一式二份，施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄

表號：監(jiān)A-27

工程名稱：編號：

工程名稱施工許可證（開工證）

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位總、監(jiān)理工程師

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

序號項(xiàng)目內(nèi)容

1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度

2質(zhì)量責(zé)任制

3主要專業(yè)工種操作上崗證書

4分包方資質(zhì)與對分包單位的管理制度

5施工圖審查情況

6地質(zhì)勘察資料

7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批

8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度

10攪拌站及計(jì)量設(shè)置

11現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理

12

檢查結(jié)論:

監(jiān)理機(jī)構(gòu):總監(jiān)理工程師:年月日

本表一式肆份，業(yè)主、監(jiān)理、施工、質(zhì)量監(jiān)理部門各執(zhí)一份。

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混凝土開盤鑒定

表號：監(jiān)A-28

工程名稱:編號：

工程名稱及部位攪拌設(shè)備

施工單位

強(qiáng)度等級要求坍落度

配合比編號試配單位

水灰比砂率%

材料名稱水泥砂石外加劑摻合料

每nP用料(kg/m3)

調(diào)整后每盤用料砂含水率：%石含水率：%

(kg)

混凝土拌合物混凝土試塊抗壓強(qiáng)度原材料與申請單

鑒定項(xiàng)目

鑒坍落度保水性Feu,28(MPa)是否相符

定設(shè)計(jì)

結(jié)實(shí)測

果鑒定意見

備注：

建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人攪拌機(jī)組負(fù)責(zé)人

鑒定日期年月日

本表由施工單位填寫并保存。

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鋼筋連接準(zhǔn)用申報(bào)單

..表號：監(jiān)A-29

工程名稱：編號：

連接材料復(fù)試情況

連接級別鋼筋使用代表連接材料操作工人

連接形式合格證或外觀檢查

方式規(guī)格標(biāo)志部位批量名稱名及證號

檢驗(yàn)報(bào)告編號抽檢時(shí)間結(jié)論檢驗(yàn)單位

選準(zhǔn)

用用

條結(jié)

件施工方代表：年月日論監(jiān)理代表：年月日

注：一、準(zhǔn)用條件：1、外觀檢查應(yīng)有書面檢查記錄；2、選用材料符合設(shè)計(jì)技術(shù)性能要求。

二、本表一式三份，申報(bào)單位、批準(zhǔn)單位、監(jiān)督站各一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

碎構(gòu)件試驗(yàn)溫度記錄

表號：監(jiān)A-30

工程名稱:年月編號：

日期12345678910111213141516

氣候

構(gòu)件

名稱

代表

部位

構(gòu)件

名稱

代表

部位

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。氣溫為每天平均氣溫。

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工程開工指令

表號：監(jiān)B-01

工程名稱：編號：

致：中國葛洲壩集團(tuán)第二工程有限公司華能核桃峪工程施工項(xiàng)目部：

根據(jù)合同約定和你方所報(bào)監(jiān)A-09第號工程開工報(bào)告，經(jīng)核查核桃峪礦井主

井及選煤廠工業(yè)場地平整工程項(xiàng)目已完成開工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（施工組織設(shè)計(jì)、施工進(jìn)度

計(jì)劃及現(xiàn)場設(shè)施等），并已辦妥建筑施工許可證等各項(xiàng)手續(xù)，具備開工條件，準(zhǔn)予于—

年月日開工。該工程工期自本指令批準(zhǔn)開工日期起計(jì)算。

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：日期:

項(xiàng)目法人審批意見:

項(xiàng)目法人代表：項(xiàng)目法人（章）日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

工程質(zhì)量整改通知

表號：監(jiān)B-02

工程名稱: