放射診療許可證變更法人的申請表

放射診療許可變更申請表變更項目醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）申請日期安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章.醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。表中“負責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責(zé)人姓名.凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√.射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA)和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù).“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出.對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。提交的資料1、放射診療許可變更申請表；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、附本（復(fù)印件）;3、原《放射診療許可證》正、附本（原件、復(fù)印件）；4、上級主管部門和（或）有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；5、上級主管部門的任職證明或文件;6、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件(復(fù)印件）；7、放射診療許可現(xiàn)場審查表；8、設(shè)立放射防護管理機構(gòu)的文件；9、放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；10、變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；11、變更項目的放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊證書（復(fù)印件)；12變更項目的放射診療工作人員放射工作人員證（復(fù)印件),注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護知識培訓(xùn)、資質(zhì)機構(gòu)體檢合格證明，六個月內(nèi)個人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個人劑量檢測單位出具的開展證明）;13、有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護檢測報告（復(fù)印件）；14、變更項目為新建、改建、擴建放射診療建設(shè)項目的，提供職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價批復(fù)和竣工驗收合格證明文件；15、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章;16、提交申請表的電子文檔（發(fā)送郵件至hefeifyh2002@163。com）。注:變更“醫(yī)療機構(gòu)名稱”的提供材料1-4；變更“法定代表人或負責(zé)人”的提供材料1-3，5;變更“診療場所"、“許可項目"的提供材料1—3，5—16；變更“醫(yī)療機構(gòu)地址”的須重新申請辦理放射診療許可。醫(yī)療機構(gòu)保證書本申請表所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實、合法；如有不實之處,我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果.醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）法定代表人（簽字)年月日年月日放射診療許可變更申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真法人身份證號組織機構(gòu)代碼證號機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可變更項目一、變更醫(yī)療機構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負責(zé)人:三、變更診療場所：四、變更放射診療項目：放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□其他放射治療項目□原醫(yī)療機構(gòu)名稱：原法定代表人或負責(zé)人：原診療場所:鈷-60機治療□后裝治療□敷貼治療□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CT—PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□變更射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所變更非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq）最大日操作量（Bq)操作場所工作場所級別（個數(shù)）甲級□(）乙級□（）丙級□（)變更密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠