醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范制度1.前言醫(yī)學(xué)病歷是醫(yī)療活動(dòng)的緊要記錄和緊要依據(jù)，它直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)患溝通、學(xué)術(shù)溝通等各個(gè)方面。為了規(guī)范醫(yī)學(xué)病歷的書寫，提高醫(yī)療記錄的質(zhì)量和可信度，并保證醫(yī)學(xué)病歷的合法性和機(jī)密性，訂立本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于本院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員。3.病歷書寫要求3.1病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范化的術(shù)語和詞匯，不得使用模糊、含糊的表述，以確保信息的準(zhǔn)確性和全都性。3.2病歷書寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。3.3患者的主訴、病史、既往史、個(gè)人史等應(yīng)寫清楚、認(rèn)真，并據(jù)實(shí)填寫，不得隨便編輯或省略信息。3.4重要病情變動(dòng)和治療進(jìn)展應(yīng)定時(shí)間次序連續(xù)記錄，確保病程表達(dá)的準(zhǔn)確性和連貫性。3.5醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)遵從國(guó)際通用的命名規(guī)定和規(guī)范，不得使用個(gè)別科室或個(gè)人私自創(chuàng)造的術(shù)語。3.6病歷記錄應(yīng)遵從信息時(shí)效原則，及時(shí)更新患者的診斷、治療和護(hù)理等相關(guān)信息，確保病歷的時(shí)效性。3.7醫(yī)學(xué)病歷書寫應(yīng)堅(jiān)持真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的原則，不得夸大病情、造假或偽造醫(yī)療記錄。3.8病歷書寫應(yīng)遵從醫(yī)患溝通的規(guī)范，簡(jiǎn)潔明白地表達(dá)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，避開使用專業(yè)術(shù)語或縮寫，以減少誤會(huì)和歧義的發(fā)生。3.9病歷書寫應(yīng)注意個(gè)人信息的保護(hù)，不得在病歷中披露患者的姓名、住址、電話號(hào)碼等敏感信息，確?；颊唠[私的保密性。3.10病歷書寫應(yīng)有清楚的版面結(jié)構(gòu)，包含標(biāo)題、頁(yè)眉、頁(yè)腳、正文等，確保病歷的整體可讀性和規(guī)范性。4.病歷書寫流程4.1臨床醫(yī)生在接診患者后，應(yīng)及時(shí)開展初步評(píng)估和檢查，并將相關(guān)信息記錄在病歷中。4.2醫(yī)生在診斷和訂立治療計(jì)劃后，應(yīng)將診斷、治療方案、用藥建議等書寫在病歷中，并及時(shí)進(jìn)行更新。4.3其他醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑或護(hù)理任務(wù)時(shí)，應(yīng)將操作步驟和執(zhí)行結(jié)果記錄在病歷中。4.4若發(fā)生醫(yī)療意外或不良事件，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立刻進(jìn)行記錄，并向上級(jí)報(bào)告。4.5醫(yī)務(wù)人員在患者出院時(shí)，應(yīng)將出院小結(jié)、手術(shù)記錄、門診病歷等相關(guān)信息整理完善后記錄在病歷中。5.病歷審核和歸檔5.1醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷后，應(yīng)進(jìn)行自我審核，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。5.2科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷的規(guī)范性和合規(guī)性。5.3審核通過后，病歷應(yīng)按規(guī)定流程進(jìn)行歸檔，并保管在醫(yī)務(wù)處或病案室，確保病歷的機(jī)密性和安全性。5.4病歷的歸檔管理應(yīng)依照國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行操作，確保病歷的可檢索性和可追溯性。5.5病歷保管期限依照國(guó)家和地方的規(guī)定執(zhí)行，過期的病歷應(yīng)依照要求進(jìn)行銷毀或永久性保管。6.病歷書寫培訓(xùn)和考核6.1本院將定期組織病歷書寫培訓(xùn)，包含相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、病歷記錄規(guī)范等內(nèi)容。6.2醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)后，應(yīng)進(jìn)行考核，合格后方可參加臨床工作。6.3醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫質(zhì)量將作為績(jī)效考核的一項(xiàng)緊要指標(biāo)，不合格者將受到相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。7.病歷書寫違規(guī)處理7.1對(duì)于有意偽造、竄改病歷的行為，將依法追究法律責(zé)任，并將其違規(guī)行為記錄在醫(yī)務(wù)人員檔案中。7.2對(duì)于病歷書寫不規(guī)范、不完整或不符合相關(guān)要求的行為，醫(yī)務(wù)人員將接受相應(yīng)的懲罰措施，并進(jìn)行矯正。7.3病歷書寫違規(guī)行為的處理將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)的制度和規(guī)定進(jìn)行執(zhí)行。8.附則8.1本規(guī)章制度自頒布之日起執(zhí)行