住院患者開(kāi)水瓶燙傷不良事件分析報(bào)告

住院患者開(kāi)水瓶燙傷不良事件分析報(bào)告摘要：目的對(duì)我院兒科已發(fā)生燙傷事件使用根本原因分析法（RCA）進(jìn)行根因與近端原因分析，制訂有效的預(yù)防措施，降低住院患者燙傷不良事件的發(fā)生，提高患者住院安全性。方法應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法、兩步遞進(jìn)式追問(wèn)根因確認(rèn)法及系統(tǒng)因素追溯法（根本原因分析法工具）對(duì)20XX年-20XX年發(fā)生的7例燙傷不良事件進(jìn)行分析。結(jié)果運(yùn)用根本原因分析法對(duì)住院患者燙傷不良事件進(jìn)行管理，措施規(guī)范、改進(jìn)后無(wú)燙傷不良事件發(fā)生。結(jié)論根本原因分析法助于確認(rèn)住院患者燙傷根本原因，建立、實(shí)施完整的預(yù)防措施，明顯減少住院患者燙傷事件的發(fā)生。關(guān)鍵詞：燙傷；護(hù)理安全；根本原因分析。引言燙傷是燒傷熱源分類的一種類型，是一種由高熱、電、化學(xué)品、摩擦或輻射導(dǎo)致的對(duì)肉體或皮膚造成的傷害。根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是指針對(duì)嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)過(guò)回溯性調(diào)查過(guò)程，廣泛收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略，以減少失誤的發(fā)生。1、一般資料20XX年至20XX年我發(fā)生燙傷7例，淺Ⅱ度5例，深Ⅱ度2例；使用熱源原因：洗腳2例，準(zhǔn)備配奶或喝水4例，使用熱水袋1例。燙傷致熱源：熱水7例，燙傷致熱源使用者主要是病人家屬，100%燙傷部位：足部2例，面頸、前胸部4例，腹部1例。2、根本原因分析法本研究應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法、兩步遞進(jìn)式追問(wèn)及系統(tǒng)因素追溯根因確認(rèn)法。3、根本原因分析法前準(zhǔn)備（1）成立科室防燙傷護(hù)理安全管理小組：防燙傷護(hù)理安全管理小組由我科質(zhì)控小組成員承擔(dān)。成員中主管護(hù)師4人、護(hù)師2人。收集資料前對(duì)小組成員進(jìn)行根本原因分析法相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。小組成員分別收集資料、進(jìn)行事件成因分析與改進(jìn)方案制定、方案督導(dǎo)檢查工作。資料的收集按照“敘事時(shí)間表”工具確認(rèn)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)。（2）確認(rèn)關(guān)聯(lián)因素，找出與事件相關(guān)的系統(tǒng)因素。收集20X年-20X年住院患者燙傷不良事件總計(jì)7例。按照5M1E方法確定事件的主干原因?yàn)橄到y(tǒng)分類原因，5M1E方法指人、設(shè)備、材料、方法、信息、環(huán)境。（3）列出事件的流程：按照評(píng)估、準(zhǔn)備、熱源使用方法、解除熱源的操作流程順序，梳理每個(gè)事件發(fā)生的過(guò)程。發(fā)現(xiàn)正在運(yùn)行的制度、流程中“熱源或可能致?tīng)C傷事件的防燙傷護(hù)理工作流程”不完善，操作程序中存在風(fēng)險(xiǎn)熱源確認(rèn)模糊、評(píng)估要素欠完整3個(gè)方面的問(wèn)題。4、根本原因分析（1）主干原因：小組對(duì)6類主干原因，使用頭腦風(fēng)暴法，討論出原因，逐個(gè)聯(lián)系到主干原因上。（2）近端原因：小組成員用頭腦風(fēng)暴法，找出的近端原因。近端原因造成事件較明顯的原因。（3）確認(rèn)根本原因：根本原因確認(rèn)的方法包括兩步遞進(jìn)式問(wèn)答選擇法或原因樹(shù)法。本研究采用2步遞進(jìn)式問(wèn)答選擇法。即按照當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問(wèn)題是否還會(huì)發(fā)生，若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，是否還會(huì)再有類似問(wèn)題發(fā)生"的遞進(jìn)式提問(wèn)的回答結(jié)果辨別根本原因和近端原因?！笆恰睘榻嗽?，“否”為根本原因。通過(guò)以上分析，最終篩選出病房住院病人燙傷的根本原因有低年齡（1-3歲）感知能力及保護(hù)反應(yīng)弱、家屬不規(guī)范操作、使用中熱源保護(hù)不當(dāng)，熱源使用溫度不符要求4項(xiàng)。根據(jù)根因確定原則，追究潛在錯(cuò)誤，確定病區(qū)燙傷系統(tǒng)根因?yàn)椋簩?duì)家長(zhǎng)未建立風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別程序及警告機(jī)制；護(hù)士指導(dǎo)家屬的管理程序欠缺；使用熱源告知欠缺；無(wú)熱源溫度測(cè)評(píng)制度與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。5、病區(qū)病人防燙傷改進(jìn)對(duì)策（1）建立燙傷風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別程序：確定高風(fēng)險(xiǎn)患者為1-3歲、感知覺(jué)異常、遲鈍年長(zhǎng)兒；規(guī)范熱源使用流程。確定風(fēng)險(xiǎn)熱源種類及風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化家長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)。確定常用風(fēng)險(xiǎn)熱源為暖水袋、熱水、熱飲，禁止使用橡膠熱水袋。燙傷風(fēng)險(xiǎn)工作程序?yàn)楦髯阍?、遞取熱物（熱飲）時(shí)。（2）規(guī)范防燙傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)段為入院時(shí)、評(píng)估內(nèi)容為患者風(fēng)險(xiǎn)、家長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（3）限制家屬不規(guī)范操作對(duì)策：對(duì)高燙傷風(fēng)險(xiǎn)病人，護(hù)士反復(fù)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教。（4）完善宣教工具：將住院病人防燙傷注意事項(xiàng)納入病歷的“入院宣教告知”內(nèi)容，確認(rèn)家屬知曉并簽字