機(jī)械通氣的急診應(yīng)用

機(jī)械通氣的急診應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科余海放機(jī)械通氣的二本新著機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年）慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年）1、機(jī)械通氣定義借助機(jī)械力量，產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能。吸氣時(shí)，通過呼吸機(jī)（器）將空氣、氧氣或空氣－氧氣混合氣壓入氣管、支氣管和肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性地膨脹；呼氣時(shí)，既可利用肺和胸廓的彈性回縮，使肺和肺泡自動(dòng)地萎陷，排出氣體，也可在呼吸機(jī)的幫助下排出氣體，產(chǎn)生呼氣。人的呼吸功能包括內(nèi)呼吸和外呼吸外呼吸：肺的呼吸功能內(nèi)呼吸：組織呼吸機(jī)械通氣的作用改善肺的呼吸功能，尤其使通氣功能。機(jī)械通氣與人工呼吸2、機(jī)械通氣的目的提高氧合作用，糾正低氧血癥；改善通氣，糾正呼吸性酸中毒；減少呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞，減少心肌作功；增加肺容積，預(yù)防和治療肺不張；

為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁；使通氣方式正?；?。3、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥各種原因所致的呼吸衰竭：各種原因的心肺復(fù)蘇后中毒所致的呼吸抑制神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病所致呼吸抑制肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病如急性左心衰、心肌梗死4、使用指征（即使用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)）呼吸停止或減弱任何原因的呼吸停止或明顯減弱(<8次/分,SPO2持續(xù)下降)嚴(yán)重呼吸困難或極度呼吸窘迫持續(xù)低氧血癥,PaO2<60mmHg吸氧條件下PaO2>60mmHg，但呼吸頻率>28～30次/分，或大汗淋漓、張口或嘆息樣呼吸慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性腦病對(duì)于PaCO2水平并沒有明確的應(yīng)用呼吸機(jī)治療的標(biāo)準(zhǔn)參考患者意識(shí)狀態(tài)、低氧和PaCO2水平的改善情況來決定對(duì)于經(jīng)過積極保守治療，患者意識(shí)狀態(tài)未改善，即使PaCO2升高不明顯，也應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)。肺部的嚴(yán)重感染尤其是呼吸道分泌物多而患者又無足夠的力量排出時(shí)，即使并未發(fā)展為嚴(yán)重低氧血癥。嚴(yán)重胸部外傷嚴(yán)重胸部外傷，連枷胸，反常呼吸嚴(yán)重的肺部損傷出現(xiàn)低氧血癥，一般方法無法糾正時(shí)心肺的大手術(shù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的生理學(xué)指標(biāo)有關(guān)呼吸的生理指標(biāo)有MV、TV、VD/VT、PaO2、PaCO2等，臨床常能獲得的是PaO2、PaCO2、HCO3-等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，這些指標(biāo)對(duì)患者呼吸狀況有客觀的參考價(jià)值，但不是絕對(duì)的指針，應(yīng)結(jié)合病人的臨床癥狀，動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)變化來決定呼吸機(jī)治療時(shí)機(jī)5、禁忌癥總的說，機(jī)械通氣治療沒有絕對(duì)的禁忌癥。任何情況下的呼吸衰竭保守治療無效的都可權(quán)衡利弊后使用呼吸機(jī)治療。相對(duì)禁忌癥有：嚴(yán)重肺大泡和沒有經(jīng)過引流的氣胸低血容量休克肺換氣功能障礙支氣管胸膜漏（可用高頻通氣）機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之間的關(guān)系，使之更加協(xié)調(diào)，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。近30年來，機(jī)械通氣主要進(jìn)展之一，是通氣模式的不斷增加以及在臨床上的廣泛應(yīng)用。6、機(jī)械通氣的模式選擇間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）原理：吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；當(dāng)肺內(nèi)壓力或吸入容量達(dá)到一定水平時(shí)停止供氣，呼氣閥打開，轉(zhuǎn)入呼氣，在胸廓和肺的彈性回縮力作用下排出氣體。適用于各種以通氣功能障礙為主的呼吸衰竭病人，尤其是COPD、中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的呼吸停止或嚴(yán)重呼吸肌疲勞。IPPV呼吸機(jī)常配置有同步或非同步、控制或非控制裝置，等同于CMV或A/C模式。Assisted(Synchronized)IPPV/IPPV（A/C）與SIMV的區(qū)別。間歇正、負(fù)壓通氣（IPNPV）模式：已淘汰。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平，VT。IPPV優(yōu)點(diǎn)能夠提供有力的呼吸壓力支持，提供穩(wěn)定的潮氣量，可使呼吸肌完全休息，對(duì)于呼吸肌極度疲勞時(shí)有好處。IPPV缺點(diǎn)患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，呼吸機(jī)會(huì)抑制患者呼吸努力。這會(huì)顯著的增加呼吸肌做功，引起患者與呼吸機(jī)的不同步，人機(jī)對(duì)抗。肺泡通氣和呼吸對(duì)酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸－堿平衡，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營(yíng)養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。如果長(zhǎng)期使用IPPV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。SIPPV/IPPVSIPPV/IPPV(A/C)模式波形圖呼吸有力，強(qiáng)度超過觸發(fā)靈敏度，次數(shù)超過設(shè)定最低次數(shù)－SIPPV。呼吸較弱，強(qiáng)度和次數(shù)均低于設(shè)定值－IPPV。SIPPV/IPPV優(yōu)點(diǎn)比單純IPPV更符合生理,易與自主呼吸同步。SIPPV/IPPV缺點(diǎn)自主呼吸太快時(shí)易致呼吸性堿中毒。需要調(diào)節(jié)的參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平或峰值流速，VT，觸發(fā)靈敏度。IPPV每次壓力支持通氣均由機(jī)器控制，SIPPV的支持通氣由患者自主呼吸觸發(fā)。SIPPV/IPPV(A/C)模式下患者每次足夠強(qiáng)度的呼吸均會(huì)得到壓力支持，SIMV只支持設(shè)定次數(shù)的自主呼吸。間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）SIMV波形示意圖IMV是機(jī)器按設(shè)定的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、吸呼比等）給予病人指令通氣。SIMV與IMV不同是呼吸器的指令通氣可由自主呼吸觸發(fā)。SIMV能將IPPV與病人的自主呼吸更好的結(jié)合和協(xié)調(diào)，以保證有效的通氣量。SIMV是對(duì)IMV的補(bǔ)充改進(jìn)，目前已經(jīng)很少有單純IMV的呼吸機(jī)了。臨床應(yīng)用：主要用于各種呼吸機(jī)支持呼吸病人脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡（并非所有病人脫機(jī)前都需要）。也可用于一些呼吸情況相對(duì)穩(wěn)定的患者的一般通氣。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT，RR，I/E，吸氣壓力或峰值流速。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。優(yōu)點(diǎn)：a、脫機(jī)過程中能發(fā)揮患者自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，一定程度上避免過度通氣和通氣不足；b、相對(duì)于IPPV更能減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)和肺組織的不利影響；c、使撤機(jī)過程更符合生理需求和安全；d、一定程度上能減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。注意：在設(shè)定的呼吸頻率較低時(shí)要注意合理設(shè)置報(bào)警限，以免發(fā)生通氣不足；較長(zhǎng)時(shí)間使用低頻率SIMV而不能脫機(jī)時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)給予PSV，以免呼吸肌疲勞。雙水平氣道正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）是在允許自主呼吸條件下，利用吸氣壓力（P1）和呼氣壓力（P2）之差，以及吸氣時(shí)間（T1）長(zhǎng)短來達(dá)到患者所需通氣量的一種模式。通過調(diào)節(jié)P1、P2、T1、T2（呼氣時(shí)間）可以組合出其他通氣模式：a、當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，相當(dāng)于IPPV;P1=PEEP,T1=無窮大，P2=0，T2=0,相當(dāng)于CPAP;c、當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸，相當(dāng)于IMV或SIMV。BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸，病人的自主呼吸少受干擾和抑制，比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用。BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。BiPAP波形示意圖及特點(diǎn)PTSynchronizedTransitionsP1(PHIGH)P2(PLOW)TLOWTHIGHSynchronizedTransitions使用廣泛，不論是否存在自主呼吸均可使用。與患者能較好的協(xié)調(diào)。是新型的萬能通氣模式。通氣量不恒定，當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定，氣道壓力變化頻繁時(shí)會(huì)造成通氣不足或過量。需要調(diào)節(jié)參數(shù)：呼吸頻率、吸氣壓力（P1）、PEEP(P2)、吸呼比(T1/T2)、FiO2、觸發(fā)靈敏度。強(qiáng)制每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilation，MMV）強(qiáng)制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的某一恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預(yù)定的每分鐘通氣量，不足部分由呼吸機(jī)來提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預(yù)定的每分鐘通氣量，則呼吸機(jī)不再提供通氣輔助。MMV的應(yīng)用指征：一種撤機(jī)方式：通過增加呼吸肌群的強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞，MMV能促進(jìn)撤離呼吸機(jī)。在撤機(jī)中保證安全通氣，減少監(jiān)護(hù)程度。當(dāng)通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí)，MMV可作為通氣支持的過度階段。給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。MMV的優(yōu)點(diǎn)：能在任何時(shí)候都不干擾自主呼吸，并保證患者獲得不低于設(shè)定值的分鐘通氣量。使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持，直到撤離呼吸機(jī)，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和PaCO２。對(duì)呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV模式做脫機(jī)前的準(zhǔn)備或從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，較SIMV更安全。MMV的缺點(diǎn)：MMV沒有監(jiān)測(cè)自主呼吸的質(zhì)量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致過多無效通氣而影響氧合，還可能導(dǎo)致肺不張。仍不能避免過度換氣所致的呼吸性堿中毒。不適當(dāng)應(yīng)用仍可造成呼吸肌疲勞。調(diào)節(jié)參數(shù)：設(shè)定MMV最低限值。壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）又稱吸氣壓力支持（Inspiratorypressuresupport，IPS）,在Dr?ger

Evita4呼吸機(jī)中稱為輔助自主呼吸（Assistedspontaneousbreathing，ASB）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點(diǎn)VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小；使患者易于接受脫機(jī)。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用PSV模式時(shí)，應(yīng)加以小心。PSV的應(yīng)用指征撒機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。PSV波形示意圖持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓，其作用與PEEP相似。CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式，其優(yōu)點(diǎn)是可防止肺泡塌陷。特點(diǎn)：患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為CPAP是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，氣道壓力（PEEP）。CPAP波形示意圖其它通氣模式高頻通氣用較高頻率（＞60次/分），每次較小潮氣量（接近或小于解剖死腔）進(jìn)行通氣維持生理需要的氣體交換。工作原理：目前尚不清楚。高頻通氣優(yōu)點(diǎn)無需密閉氣道或建立人工氣道，胸內(nèi)壓、氣道壓均小，對(duì)循環(huán)干擾小，氣體彌散好。高頻通氣缺點(diǎn)不利于CO2排出，有CO2潴留的危險(xiǎn)，Ⅱ型呼衰者慎用；不適合長(zhǎng)期使用，否則有引起氧中毒可能。臨床應(yīng)用：主要用于氣胸或支氣管胸膜漏患者反比通氣（inverserateventilation，IRV）

吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，I:E可在1.1～1.7:1,甚至4～7：1。優(yōu)點(diǎn)：有益于氣體的分布和彌散，增加氧合作用；縮短呼氣時(shí)間有益于減少二氧化碳排出，糾正低碳酸血癥（呼吸性堿中毒）。缺點(diǎn)：高氣道壓時(shí)間延長(zhǎng)，影響循環(huán)，增加肺組織氣壓傷的可能。臨床應(yīng)用：少，僅用于糾正低碳酸血癥。呼吸頻率最常用的參數(shù)，正常人在10～16次/分。呼吸頻率的設(shè)定要根據(jù)患者的自主呼吸頻率、不同疾病的病理生理特點(diǎn)來設(shè)定，以達(dá)到較好的人機(jī)配合和治療。6、主要參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量除了少數(shù)單純壓力限制型通氣外，大多數(shù)都需要設(shè)定。正常人要求在8～15ml/kg，近年來提倡較小適合潮氣量通氣，以減少呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥，推薦6～8ml/kg。潮氣量的設(shè)定需結(jié)合患者的病情、呼吸頻率來設(shè)定。分鐘通氣量（MV）不是所有呼吸機(jī)都有該參數(shù)，通常是通過設(shè)定呼吸頻率和潮氣量來設(shè)定分鐘通氣量。分鐘通氣量＝潮氣量×呼吸頻率MV的設(shè)定要考慮呼吸頻率和呼吸機(jī)連接的死腔。分鐘肺泡有效通氣量＝呼吸頻率×（潮氣量－死腔量），呼吸頻率越快，呼吸機(jī)死腔越大，都可能造成分鐘肺泡有效通氣量不足，應(yīng)適當(dāng)提高分鐘通氣量。流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。吸呼比（I:E）吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者為1:1.5～2；有阻塞性通氣障礙的如COPD,可適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，可選擇1:2～2.5；有限制性通氣障礙的，多選擇1:1～1.5。設(shè)定還要參照一些呼吸生理指標(biāo)，如缺氧為主，在循環(huán)狀況許可下適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；以二氧化碳潴留為主的，應(yīng)稍延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。一般情況下均不主張反比通氣。吸氣壓力一般為能達(dá)到滿意潮氣量的最低通氣壓力，輕度肺病變?cè)?0～20cmH2O,中重度肺病變?cè)?0～30cmH2O，當(dāng)小氣道嚴(yán)重病變?nèi)缰匕Y哮喘，需要選擇30～40cmH2O甚至以上的吸氣壓力時(shí)，極易造成氣壓傷，并嚴(yán)重影響循環(huán)功能，應(yīng)盡量避免，必要時(shí)可加用PEEP。觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。呼氣末正壓（PEEP）指呼吸機(jī)在通氣末仍保持氣道有一定正壓水平，一般主張?jiān)O(shè)置5～15cmH2O。超過20cmH2O極易出現(xiàn)并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn)：能使萎陷的肺泡膨脹到較好狀態(tài)，促進(jìn)吸入氧氣的彌散，達(dá)到更好的通氣血流比。PEEP的副作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：回心血量減少，心排量下降，血壓下降。加重肺組織的氣壓傷：肺泡破裂，肺大泡，氣胸。肺間質(zhì)－肺毛細(xì)血管靜水壓增加，可能導(dǎo)致肺水腫。肺毛細(xì)血管受壓，肺血流量減少，增加無效通氣。最佳PEEP目前無絕對(duì)數(shù)值定論，理論上為能保持FiO2<60%前提下，能使PaO2≥60mmHg時(shí)的最低水平。設(shè)定時(shí)主張從小開始逐漸增加。先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。吸入氣氧濃度（FiO2）肺部病變較輕的通常要求30％～40％，嚴(yán)重肺部病變?nèi)鏏RDS或?yàn)檠杆俑纳频脱跹Y，可用>60%，甚至100％，但時(shí)間應(yīng)盡可能控制在30min～1小時(shí)，低氧糾正后逐漸降低至<60%相對(duì)安全。低氧未能完全改善者不能僅提高FiO2,應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)如PEEP來改善。7、報(bào)警限的設(shè)置容量報(bào)警VT報(bào)警高限設(shè)置與預(yù)設(shè)的潮氣量相同，低限以能維持病人生命的最低潮氣量為準(zhǔn)，通常比預(yù)設(shè)值低10％～20％。MV報(bào)警高限設(shè)置與預(yù)設(shè)的分鐘通氣量相同，低限以能維持病人生命的最低分鐘通氣量為準(zhǔn)。通常比預(yù)設(shè)值低10％～20％。容量低限報(bào)警常提示氣道或呼吸機(jī)漏氣、呼吸機(jī)脫離容量高限報(bào)警常提示患者有較強(qiáng)的自主呼吸，要注意人機(jī)不協(xié)調(diào)問題壓力報(bào)警高壓報(bào)警通常設(shè)為正常氣道峰壓以上5～10cmH2O。低壓報(bào)警能夠保證患者潮氣量的最低壓力水平。氣道高壓報(bào)警原因分泌物堵塞氣道管道扭曲患者咳嗽人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重肺限制通氣病變呼吸機(jī)故障氣道低壓報(bào)警原因漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺呼吸機(jī)脫離患者吸氣力量過強(qiáng)呼吸機(jī)工作異常對(duì)呼吸機(jī)壓力報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入>25cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN對(duì)呼吸機(jī)壓力報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入>25cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進(jìn)行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣胸肺不張實(shí)變Y呼吸肌費(fèi)力體檢及胸片YN對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)手法通氣通氣阻力呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣正常過低低壓報(bào)警常見疾病呼吸機(jī)的最初設(shè)置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)嘆息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y8、患者與呼吸機(jī)對(duì)抗或非同步

(人機(jī)對(duì)抗)

人機(jī)對(duì)抗的影響MV或VT下降呼吸做功增加低氧血癥加重循環(huán)負(fù)擔(dān)加重人機(jī)對(duì)抗原因病人原因帶機(jī)前未采取過渡措施缺氧未得到糾正肺部順應(yīng)性急劇改變：氣胸、急性左心衰中樞性呼吸頻率（律）改變咳嗽、分泌物堵塞、體委不當(dāng)精神或心理因素代謝性酸中毒發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣呼吸機(jī)原因靈敏度設(shè)置太高或太低呼吸機(jī)管道中漏氣或患者－呼吸機(jī)脫落吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)的同步性能人機(jī)對(duì)抗的處理首先明確原因去除誘因藥物處理去除誘因應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，并糾正缺氧，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時(shí)增加FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEP，觸發(fā)靈敏度。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對(duì)抗”，應(yīng)及時(shí)吸痰、排除管路中積水。對(duì)于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、肺水腫、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對(duì)抗”，針對(duì)病因進(jìn)行處理。因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對(duì)抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿劑。藥物治療適應(yīng)癥：人機(jī)對(duì)抗原因明確但短時(shí)間內(nèi)不能去除或肯定無法去除；人機(jī)對(duì)抗原因不明。常用藥物：鎮(zhèn)靜劑、肌松劑指南：使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。不常規(guī)推薦使用肌松劑。常用鎮(zhèn)靜藥力月西（咪達(dá)唑倫）：先靜注2-3mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。異丙酚（丙泊酚）：誘導(dǎo)麻醉，靜注2mg～2.5mg/kg，以每秒40mg直至產(chǎn)生麻醉。維持鎮(zhèn)靜，每分0.1mg～0.2mg/kg（每小時(shí)6mg～12mg/kg）。

萬可松（維庫(kù)溴胺）：0.08-0.1mg/kg,以后每隔25-40分鐘追加0.01-0.15mg/kg。氯琥珀膽堿（司可林）：首劑量0.3-1.5mg/kg，一次極量250mg，后續(xù)劑量0.01-0.05mg/kg或靜脈滴注每分鐘2.5-7.5mg。9、常見并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即減壓引流處理。容積傷是指過大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。（28％）高齡、高APACHEII評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。預(yù)防：機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)和程度過深，避免誤吸，盡早脫機(jī)。氧中毒氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。

FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2

50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2

50%是安全的。預(yù)防：當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過60%。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。目前臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素。機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克心律失常腎功能不全機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。消化系統(tǒng)功能不全機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。精神障礙10、機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸能力標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥（如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充