護理疑難病例討論（腎性貧血）

護理疑難病例討論（腎性貧血）護理疑難病例討論記錄病區(qū)：血透中心姓名：xxx性別：男年齡64歲門診號碼：300096381籍貫：xx職業(yè)：農(nóng)民婚否：己婚診斷：1.慢性腎臟病5期、維持性血透狀態(tài)2.慢性腎小球腎炎3.腎性貧血4.營養(yǎng)不良討論日期：2019年8月21日地點：醫(yī)生辦公室主講人：xx專業(yè)技術(shù)職稱：副主任護師記錄人：龐瑛參加人員：姓名：xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主治醫(yī)師姓名：xx專業(yè)技術(shù)職稱：副主任醫(yī)師姓名xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師姓名：xx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師姓名：xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師姓名：xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師姓名：xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師姓名：xxx專業(yè)技術(shù)職稱：主管護師簽名:xx主管護師：匯報簡要病史，因“確診“尿毒癥”維持性血透14年余。”入院?；颊哂?3年余前因雙下肢及顏面部浮腫伴惡心、嘔吐，胃納差，感乏力明顯，尿量稍有減少，至臺州醫(yī)院確診“尿毒癥”（具體不詳），于2005年8月6日始行右頸內(nèi)靜脈臨時置管后予血透治療，住院期間建左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。出院后長期每周兩次在xx醫(yī)院血透中心維持性血透治療。5年前患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，月常規(guī)檢測查血磷升高，診斷為“高磷血癥”予降磷補鈣等治療，效果不佳，全身皮膚仍感明顯瘙癢，并逐漸出現(xiàn)色素沉著，高磷血癥無明顯緩解，考慮患者每周兩次透析不充分，建議患者改每周三次血透治療，患者因經(jīng)濟原因拒絕。2017年8月轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)維持性血透。查體：意識清，自動體位，慢性面容，面色黝黑，形體消瘦，營養(yǎng)不良，皮膚黏膜無出血點，體重43公斤，身高168cm。血壓：122/78mmHg，脈搏80次/分，體溫36.8°C。呼吸運動雙側(cè)對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞及兩肺底明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率80次/分，心律不齊，心音中等，未聞及心包摩擦音。全腹軟，壓痛無，反跳痛無，蠕動波未見，包塊未捫及，肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音（-），其它無殊。輔助檢查：2019年01月22日：血常規(guī)：血紅蛋白104.0(g/L)；生化篩查(血透)：白蛋白34.5(g/L)，甲狀旁腺激素測定(PTH)：甲狀旁腺激素228.0(ng/L)；2019年02月26日：血常規(guī)：血紅蛋白99.0(g/L)；生化篩查(血透)：白蛋白33.5(g/L)，KT/V&URR：KT/V1.52，URR70.9%；鐵五項：鐵蛋白101.70(μg/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度16.2；2019年03月26日：血常規(guī)：血紅蛋白93.0(g/L)，超敏C反應(yīng)蛋白29.8(mg/L)；2019年04月23日：血常規(guī)：血紅蛋白95.0(g/L)；2019年05月21日：血常規(guī)：血紅蛋白86.0(g/L)，KT/V&URR：KT/V1.43；2019年06月22日：血常規(guī)：血紅蛋白80.0(g/L)；2019年07月16日：血常規(guī)：血紅蛋白73.0(g/L)，大便隱血：陰性。2019年07月30日：血常規(guī)：血紅蛋白63.0(g/L)。xx副主任護師：指出本次討論目的，患者是維持性血透患者，一般情況可，胃納佳，無顏面部及雙下肢浮腫，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、心悸，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無皮膚瘀點瘀斑，無腹痛、腹瀉，每日殘余尿量約200-300ml?；颊甙肽陙沓霈F(xiàn)貧血且逐漸加重，在足量促紅素、蔗糖鐵、葉酸片等治療情況下，血紅蛋白無升高并出現(xiàn)逐步下降，每季度ktv評估透析充分性佳，營養(yǎng)狀態(tài)尚可，考慮促紅素抵抗，本次討論促紅素抵抗原因及腎性貧血的護理要點。xx主管護師：腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血，是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥。貧血的程度常與腎功能減退的程度相關(guān)。腎性貧血為慢性腎病的伴隨癥狀，慢性腎病病人一旦并發(fā)腎性貧血，常外在表現(xiàn)有面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等癥狀。腎性貧血的發(fā)病機制主要有：1.鐵、葉酸、VitB12缺乏。2.EPO減少3.尿毒癥毒素的骨髓抑制作用。4.慢性炎癥反應(yīng)。5.失血。6.紅細(xì)胞壽命縮短。首先，我們要查找患者出現(xiàn)腎性貧血的原因，再給予對癥治療及護理。xx副主任醫(yī)師：腎性貧血是尿毒癥維持性血透患者常見并發(fā)癥之一，主要與腎功能喪失后腎臟自分泌促紅細(xì)胞生成素減少相關(guān)，還與血透治療過程失血、頻繁血檢、營養(yǎng)攝入不足致營養(yǎng)不良、使用抗凝劑引起消化道出血等密切相關(guān)，主要治療以補充外源性促紅素、鐵劑及葉酸片等為主，促紅素使用劑量應(yīng)根據(jù)患者血紅蛋白水平、貧血類型等相關(guān)，一般以每公斤體重120-150u，分為每周2-3次血透后靜脈注射，控制每月升高血紅蛋白10-20g/l，如果每月Hb升高超過20g/l，建議每周減少原劑量25-50%，升高＜10g/l，建議增加25%促紅素劑量，爭取4個月內(nèi)使血紅蛋白達(dá)標(biāo)。在治療過程中，還應(yīng)定期監(jiān)測鐵五項，尤其關(guān)注鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，如果鐵蛋白＜100ug/l，提示鐵儲備不足，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，提示鐵利用存在障礙，需排除感染情況，在鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度未達(dá)標(biāo)，且無明確感染、CRP＜15mg/l，可予蔗糖鐵靜脈補鐵治療，一般每周一次100mg微泵推注，累計使用1000mg，需定期復(fù)查鐵五項明確變化。該患者在足量促紅素、蔗糖鐵、葉酸片治療下，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均達(dá)標(biāo)，無明確感染灶，營養(yǎng)狀態(tài)可，無黑便、腹瀉，無胸悶氣促，無顏面部、雙下肢浮腫，每季度ktv監(jiān)測示透析充分性佳，在排除常見促紅素抵抗原因后，考慮容量負(fù)荷過重，透析不充分，查胸片、心超、心電圖示心臟明顯增大，心胸比0.72，心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)57%，左房增大，左室舒張功能減退，室壁偏厚，主動脈瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，輕度肺動脈高壓，心包腔少量積液。容量負(fù)荷過重，影響透析充分性致促紅素抵抗診斷明確，下一步需根據(jù)患者血壓、癥狀及體征，逐步下調(diào)干體重，同時繼續(xù)促紅素等糾正貧血治療。xxx主治醫(yī)師：慢性腎臟病患者因腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，往往合并腎性貧血，特別是終末期腎病患者貧血發(fā)病率高，治療效果不佳。尿毒癥維持性血透患者，在促紅素分泌不足引起腎性貧血基礎(chǔ)上，往往因血透過程失血、頻繁血檢、消化道癥狀致胃納減退、營養(yǎng)攝入不足、使用抗凝劑引起消化道出血等原因加重腎性貧血發(fā)生及危重程度，需補充外源性促紅細(xì)胞生成素、嚴(yán)重者需輸血治療，鐵缺乏患者同時需口服或靜脈使用鐵劑補充鐵貯備，改善貧血。而在足量使用促紅素糾正貧血治療過程中，一部分患者血紅蛋白升高不明顯，無法達(dá)標(biāo)。促紅素抵抗原因首先考慮鐵缺乏、葉酸不足、營養(yǎng)不良等，同時繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、感染、骨髓疾病、腫瘤、鋁中毒、透析不充分等原因也可導(dǎo)致促紅素抵抗、貧血糾正效果差。本例患者無胸悶、氣促、心悸，無夜間端坐呼吸，無顏面部、雙下肢浮腫，每季度KTV/URR監(jiān)測達(dá)標(biāo)，忽視了容量負(fù)荷過重導(dǎo)致長期透析不充分從而導(dǎo)致促紅素抵抗、貧血糾正效果不佳，在評估心胸比、心超時發(fā)現(xiàn)患者心胸比超標(biāo)明顯，下一步治療應(yīng)予逐步下調(diào)干體重后，改善透析充分性，同時繼續(xù)促紅素、葉酸片糾正貧血治療，在鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不達(dá)標(biāo)情況下，繼續(xù)予蔗糖鐵靜脈補鐵治療。xxx主管護師：尿毒癥維持性血透患者合并腎性貧血發(fā)病率高、治療效果差，治療過程長，在治療過程中需判斷是否同時存在鐵缺乏、葉酸不足、消化道出血、透析不充分、是否伴繼發(fā)性甲旁亢等原因，準(zhǔn)確對癥處理才能取得明顯效果。高血壓患者需注ACEI/ARB類降壓藥對貧血的影響，在排除其他原因后仍有促紅素抵抗者需暫停使用ACEI/ARB類藥物。KTV/URR監(jiān)測只能代表單次血液透析治療對小分子毒素清除效果是否達(dá)標(biāo)，不能代表中大分子毒素清除，應(yīng)綜合患者癥狀、體征、輔助檢查等結(jié)果進行分析透析充分性。在患者無明顯容量負(fù)荷過重癥狀情況下，需定期進行胸片、心超、心電圖等輔助檢查判斷患者病情。尿毒癥維持性血透患者干體重需根據(jù)患者的飲食、營養(yǎng)狀況、血壓情況、日常癥狀、體征等情況及時進行調(diào)整。大劑量使用促紅素治療需關(guān)注血壓情況，部分患者可能出現(xiàn)血壓升高、降壓效果不佳等情況。xx副主任護師：尿毒癥患者貧血比較常見，中重度貧血危害比較大，可致乏力，疲倦，頭暈、頭痛等，免疫力低下，易致肺部、皮膚、尿路等感染，需加強護理，防止院內(nèi)感染發(fā)生。同時中重度貧血患者因血色素低，在透析引血時需減少引血速度，避免意外發(fā)生。促紅素是腎性貧血最常用藥物，因分子量小，血透易清除，需在透后靜脈注射。蔗糖鐵靜脈注射補鐵治療需注意過敏情況，在首次應(yīng)用患者需嚴(yán)密觀察病情，微泵推注蔗糖鐵時需關(guān)注推注速度，100mg蔗糖鐵+10ml生理鹽水需推注1小時以上，以減少靜脈鐵劑對靜脈刺激，