醫(yī)院常見護理應急預案及流程

常見護理應急預案及流程目錄TOC\o"1-1"\h\uHL-YJYA-01心臟驟停應急處置流程 2HL-YJYA-02危重患者外出檢查應急處置流程 6HL-YJYA-03患者外出走失應急處置流程 7HL-YJYA-04患者自殺應急處置流程 8HL-YJYA-05患者發(fā)生輸液反應應急處置流程 10HL-YJYA-06患者發(fā)生輸血反應應急處置流程 12HL-YJYA-07輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應急處置流程 14HL-YJYA-08患者發(fā)生化療藥物外滲應急處置流程 16HL-YJYA-09患者發(fā)生誤吸應急處置流程 18HL-YJYA-10患者發(fā)生過敏性休克應急處置流程 20HL-YJYA-11患者跌倒／墜落應急處置流程 2215HL-YJYA-01心臟驟停應急處置流程制度名稱：心臟驟停應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-01制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2024年12月1日一、定義：1.心臟驟停（SCA）是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。心臟性猝死（SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)以意識突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。2.猝死是指外表健康或非預期死亡的人內(nèi)因或無外因作用下，突然或意外發(fā)生的非暴力性死亡。導致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或毒物中毒、過敏、精神應激、水電解質(zhì)代謝紊亂、嚴重感染等，還有一些原因不明的猝死。分為心源性猝死（約占75％）及非心源性猝死（約占25％）。二.發(fā)生心臟驟停或任何原因引起的猝死，立即采取急救措施：1．立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；2．盡早進行心肺復蘇，著重于胸外心臟按壓；3．快速除顫；4．有效的高級生命支持；5．綜合的心臟驟停后治療；有AED條件，公眾現(xiàn)場急救，應先電擊（不排斥準備電擊前作CPR），單相波360J，雙相波150-200J。三.復蘇有效搶救成功后配合需轉(zhuǎn)運ICU或搶救室的患者安全轉(zhuǎn)運，并記錄搶救過程。四.患者搶救無效醫(yī)生宣告患者死亡，通知患者家屬，規(guī)范進行尸體料理，協(xié)助尸體轉(zhuǎn)運，并記錄搶救過程。附件1：心臟驟停（猝死）應急處置流程圖頭部置冰袋或冰帽頭部置冰袋或冰帽嚴格觀察病情報告科主任、護士長通知家屬搶救成功后續(xù)轉(zhuǎn)運ICU或搶救室進一步救治立即胸外心臟按壓，配合人工呼吸、加壓給氧、氣管插管、機械通氣、心電監(jiān)護判斷患者是否為室顫性心臟驟停否準備除顫儀進行非同步電擊轉(zhuǎn)復心律是巡視病區(qū)發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停（猝死）呼叫其他醫(yī)護人員尋求幫助當班護士及醫(yī)生就地實施搶救判斷患者是否死亡否是建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用搶救藥品，積極配合搶救記錄搶救全過程醫(yī)生宣告患者死亡通知并安撫家屬按照護理操作規(guī)范做好尸體料理協(xié)助尸體轉(zhuǎn)運記錄搶救全過程17附件2：非預期死亡定義：非預期死亡是指非正常死亡。原因不明的死亡被列為非正常死亡，在確定死亡原因后可能被重新歸為正常死亡，（例如心肌梗塞）。住院患者非預期死亡應急處置流程立即通知科主任護士長立即通知科主任護士長科主任、護士長或值班醫(yī)生現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)立即通知值班醫(yī)生護士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者無生命體征醫(yī)生宣布患者死亡記錄時間、保護現(xiàn)場上報醫(yī)務科、護理部、安?？谱o士長協(xié)助安保科通知并安撫家屬配合相關部門調(diào)查按照護理操作規(guī)范做好尸體料理協(xié)助尸體轉(zhuǎn)運做好各項記錄HL-YJYA-02危重患者外出檢查應急處置流程制度名稱：危重患者外出檢查應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-02制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2024年12月1日向家屬做好解釋工作向家屬做好解釋工作途中嚴密觀察患者病情保證患者安全轉(zhuǎn)運接到外出檢查醫(yī)囑評估患者病情責任護士聯(lián)系檢查科室、陪檢配送中心，根據(jù)患者病情需求由責任護士或（和）醫(yī)生負責陪同檢查根據(jù)評估準備搶救藥品、物品、監(jiān)護設備等做好相關記錄HL-YJYA-03患者外出走失應急處置流程制度名稱：患者外出走失應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-03制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2024年12月1日記錄患者外出全過程記錄患者外出全過程發(fā)現(xiàn)患者走失患者返回后，立即告知有關部門患者是否返回是患者未歸，雙人核對患者物品，登記后妥善保管否值班護士上報護士長、行政總值班、護理總值班、安保科行政總值班電話：護理總值班電話：值班護士長電話安?？齐娫挘翰檎一颊呗?lián)系方式立即聯(lián)系聯(lián)系患者家屬積極查找患者去向HL-YJYA-04患者自殺應急處置流程制度名稱：患者自殺應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-04制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日做好各項記錄做好各項記錄發(fā)現(xiàn)患者自殺值班醫(yī)生立即攜帶搶救物品、藥品，赴現(xiàn)場搶救配合相關部門做好善后工作同時報告行政總值班、安?？菩姓傊蛋嚯娫挘喊脖？齐娫挘和ㄖ覍倩颊呤欠袼劳鍪亲o士長或護士協(xié)助醫(yī)生積極搶救否保護現(xiàn)場配合有關部門的調(diào)查工作發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時通知家屬24小時陪護通知主管醫(yī)生及護士長，護士長向上級領導匯報做好防護措施每班重點交接，觀察患者心理狀態(tài)HL-YJYA-05患者發(fā)生輸液反應應急處置流程制度名稱：患者發(fā)生輸液反應應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-05制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日1.在輸液過程中，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭疼、心謊、血壓下降等癥狀，判斷為輸液反應時，應立即更換所輸液體和輸液器。2.同時報告醫(yī)生及護士長。3.遵醫(yī)囑對癥處理。病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。4.密切觀察，詳細記錄病情及搶救過程。5.及時報告醫(yī)院藥學部。并按要求填寫輸液反應報告卡，上報藥學部。6.保留輸液器和藥液送藥劑科，同時取同批號的液體，輸液器和藥物一同送往。7.患者家屬有異議時，立即按有關程序?qū)斠浩骶呒耙后w進行封存。附件：患者發(fā)生輸液反應應急處置流程圖遵醫(yī)囑對癥處理，就地搶救遵醫(yī)囑對癥處理，就地搶救患者及家屬有異議時，立即按程序封存輸液器具及液體報告醫(yī)生及護士長患者發(fā)生輸液反應立即更換液體和輸液器密切觀察，詳細記錄及時上報藥學部保留輸液器和藥液送藥學部HL-YJYA-06患者發(fā)生輸血反應應急處置流程制度名稱：患者發(fā)生輸血反應應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-06制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日輸血不良反應是指在輸注血液制品的過程中或輸注后，受血者發(fā)生了與輸血相關的異常臨床表現(xiàn)，輸血不良反應分為急性輸血反應和退發(fā)性輸血反應兩種類型。急性輸血反應指發(fā)生于輸注血液制品過程中或輸注后24小時內(nèi)的不良反應，急性輸血反應應急處置流程如下：附件：急性輸血反應應急處置流程圖確定患者發(fā)生輸血反應確定患者發(fā)生輸血反應評估患者全身情況及密切觀察輸血反應情況，并向值班醫(yī)師匯報評估患者全身情況及密切觀察輸血反應情況，并向值班醫(yī)師匯報評估反應程度評估反應程度輕度反應有生命危險的反應中重度反應輕度反應有生命危險的反應中重度反應減慢輸注血制品速度，密切觀察，遵醫(yī)囑對癥處理，做好患者安撫解釋工作減慢輸注血制品速度，密切觀察，遵醫(yī)囑對癥處理，做好患者安撫解釋工作立即向值班醫(yī)師、輸血科報告，同時呼叫其他人員參與搶救立即向值班醫(yī)師、輸血科報告，同時呼叫其他人員參與搶救①①立即停止輸血，更換輸注器具，以無菌生理鹽水保持靜脈通路通暢。②保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧，密切觀察患者尿液，監(jiān)測生命體征，預防并發(fā)癥。③將輸血器具及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送輸血科和檢驗部門進行輸血不良反應的各項檢測。④在積極治療搶救的同時，核查用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄、受血者及供血者ABO血型、Rh因子血型。⑤遵醫(yī)囑對癥處理、嚴密觀察、做好各項護理記錄及上報。匯報主管上級部門按輸血不良反應要求使用“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”進行網(wǎng)絡直報立即按有關程序?qū)斞骶哌M行封存匯報主管上級部門按輸血不良反應要求使用“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”進行網(wǎng)絡直報立即按有關程序?qū)斞骶哌M行封存29HL-YJYA-07輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應急處置流程制度名稱：輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-07制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日1.在輸液過程中，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、出冷汗、面色蒼白、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，判定為肺水腫時，應立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹?，保留靜脈通路。2.通知醫(yī)生、護士長及其他人員配合搶救。3.安置患者取坐位或端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量，減輕心臟負擔。4.立即予以6-8L／min高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加入酒精的濃度為30％-70％，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、平喘、擴血管和強心藥物。6.詳細記錄患者搶救過程及做好相關護理記錄。7.加強巡視，觀察病情變化，重點交接班。附件：輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應急處置流程圖取坐位或端坐位取坐位或端坐位密切觀察并記錄通知醫(yī)生、護士長發(fā)現(xiàn)患者肺水腫立即將輸液速度降至最低，保留靜脈通路氧氣吸入、酒精濕化遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、利尿、平喘、擴血管和強心等對癥處理HL-YJYA-08患者發(fā)生化療藥物外滲應急處置流程制度名稱：患者發(fā)生化療藥物外滲應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-08制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日1．在化療治療過程中，發(fā)現(xiàn)或判定化療藥物外滲時，應立即停止化療藥物的注入，測量并記錄外滲范圍（必要時拍照），保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液。2．抬高患肢，局部制動。3．及時通知主管醫(yī)生及護士長，對癥處理。4．常規(guī)遵醫(yī)囑可用地塞米松5mg＋2％利多卡因0.1g＋生理鹽水5ml局部環(huán)形封閉。5.24小時內(nèi)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冰敷或熱敷。6．避免患處局部受壓，局部腫脹處50％硫酸鎂濕敷。7．詳細記錄患者處理過程，加強交接班，密切觀察外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。8．如科室在對癥護理上經(jīng)驗不足或外滲嚴重時，建議請靜脈治療小組參與協(xié)助處理。9．上報不良事件，分析原因進行整改。附件：患者發(fā)生化療藥物外滲應急處置流程圖保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液上報不良事件、分析、整改必要時拍照發(fā)現(xiàn)患者化療藥物外滲測量外滲范圍抬高患肢，局部制動通知主管醫(yī)生及護士長對癥處理密切觀察并記錄HL-YJYA-09患者發(fā)生誤吸應急處置流程制度名稱：患者發(fā)生誤吸應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-09制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日1.在醫(yī)療護理工作中患者發(fā)生誤吸時，立即取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排除，及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。2.及時通知醫(yī)生及護士長。3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫紺，意識障礙及呼吸頻率深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，準備插管吸引及氣管喉鏡吸引。4.開放靜脈通道，備好搶救藥品及物品。5.協(xié)助醫(yī)生通知家屬，并做好患者及家屬的解釋及安撫工作。6.記錄病情及搶救過程。附件：患者發(fā)生誤吸應急處置流程圖監(jiān)測生命體征和血氧飽和度監(jiān)測生命體征和血氧飽和度記錄病情及搶救過程通知醫(yī)生及護士長患者發(fā)生誤吸立即取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部開放靜脈通道，備好搶救藥品及物品做好患者及家屬的解釋安撫工作HL-YJYA-10患者發(fā)生過敏性休克應急處置流程制度名稱：患者發(fā)生過敏性休克應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-10制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日1．在醫(yī)療護理工作中發(fā)生過敏性休克時，立即停藥，使患者平臥，保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入，并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。2．迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給與腎上腺素等藥物治療。3．迅速準備好各類搶救用品及藥品，必要時立即配合行氣管插管或行氣管切開術(shù)。4．患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟按壓。5．嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，同時告知向患者及家屬今后避免使用同類及相似藥物，病歷及床頭牌注明過敏藥物名稱。6．詳細記錄病情及搶救過程。36附件：患者發(fā)生過敏性休克應急處置流程圖詳細記錄病情及搶救過程詳細記錄病情及搶救過程病歷及床頭牌注明過敏藥物名稱嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化呼叫其他醫(yī)護人員準備好各種搶救藥品及物品立即停止用藥，使患者平臥，保持呼吸道通暢給予高流量氧氣吸入建立靜脈通路發(fā)生過敏性休克遵醫(yī)囑給予搶救治療判斷是否出現(xiàn)心臟驟停否心電監(jiān)護立即行心肺復蘇是配合行氣管插管或氣管切開及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生告知患者及家屬今后避免使用同類及相似藥物HL-YJYA-11患者跌倒／墜落應急處置流程制度名稱：患者跌倒／墜落應急處置流程代號編碼：HL-YJYA-11制定部門：護理質(zhì)量與安全管理委員會首次發(fā)布日期：2023年6月1日修訂及生效日期：2024年12月1日為最大限度的減少跌倒／墜落事件造成的損失，確保患者及時處理。制定患者跌倒／墜落時應急處置流程如下：1．評估周圍環(huán)境，如地面是否潮濕，設施是否損壞，妥善處理，以避免進一步的傷害。2．勿移動/搬動患者，評估患者神志、瞳孔、生命體征和損傷部位。3．根據(jù)損傷情況采取合適的搬運方法。4．根據(jù)需要采取合適的治療和護理。5．記錄跌倒的時間，經(jīng)過，受傷部位及伴隨癥狀與體征、周圍環(huán)境，患者衣褲是否潮濕，生命體征及采取的措施。6．報告醫(yī)生和護士長。7．填寫跌倒不良事件報告表。附件：患者跌倒／墜落應急處置流程圖報告醫(yī)生和護士長報告醫(yī)生和護士長發(fā)現(xiàn)患者跌倒或墜床評估周圍環(huán)境，避免進一步傷害（地面是否潮濕，設施是否損壞）勿移動/搬動患者評估患者神志、瞳孔、生命體征和損傷部位記錄跌倒經(jīng)過及搶救過程填寫跌倒不良事件報告表根據(jù)損傷情況采取合適的搬運方法根據(jù)需要采取合適的治療和護理法和損傷部位41HL-YJYA-22患者沖動行為防范應急處置流程行為沖動是指直接傷害他人的軀體或某一物體的嚴重破壞性攻擊行為，給患者及周圍環(huán)境會造成危害性影響。為做好病區(qū)患者發(fā)生沖動行為應急處理工作，降低發(fā)生的風險，特制定患者沖動行為防范應急處置流程如下：1.為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，做好分級護理及病區(qū)危險品的管理工作。2.多方面了解患者的心理需求，及時滿足患者的合理要求，避免與患者發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素。3.鼓勵患者以適當?shù)姆绞奖磉_和宣泄情感，根據(jù)患者的興趣、愛好組織適當?shù)膴蕵坊顒?，使其旺盛的精力得到應有的疏泄，轉(zhuǎn)移分散其沖動意圖。4.加強病區(qū)的巡視工作，對有沖動傾向的患者，其動態(tài)表現(xiàn)應在工作人員視線范圍內(nèi)，力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。5.對情緒不穩(wěn)、激惹性增高的患者及時與醫(yī)生聯(lián)系處理，通知家屬陪護，有效控制精神癥狀。6.一旦發(fā)生患者沖動，當班護士應立即呼叫其他