作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄

作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄第一節(jié)概述一、作業(yè)治療評定目標二、分類和步驟第二節(jié)任務分析和活動分析一、任務分析二、活動分析第三節(jié)加拿大作業(yè)活動行為評定第四節(jié)作業(yè)治療統計本章內容作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄2/89作業(yè)評定概述第一節(jié)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄3/89

作業(yè)治療流程

病人轉介到作業(yè)治療部搜集信息觀察評定分析“診療”確定目標制訂方案實施治療觀察評定回歸家庭、單位、社會作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄4/89作業(yè)治療“診療”與臨床醫(yī)學診療作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄5/89作業(yè)治療評定與物理治療等其它評定作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄6/89作業(yè)治療評定目標作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄7/89明確作業(yè)治療“診療”找出患者有哪些活動障礙和功效障礙,程度怎樣,包含確定障礙部位、性質和程度,了解患者喪失功效作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄8/89推斷治療潛力即了解患者機能代償情況和預測治療后能到達情況,判斷患者治療前景是完全恢復、部分恢復或者難于恢復作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄9/89依據“診療”,正確地制訂治療目標,包含短期目標及長久目標作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄10/89確定損傷或疾患程度、掌握障礙原因,能夠確立治療方案作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄11/89評定是判斷治療結果依據能夠給患者、家眷及醫(yī)療單位展示治療效果,以利于深入治療,或者中止治療后進行預后總結作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄12/89依據當初、當地及康復機構條件,制訂多個治療方案,分析比較每個方案療效及投入效益百分比,篩選出花費小而效果好,患者及家眷接收治療方案作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄13/89康復評定方法分類康復醫(yī)學通用評定方法作業(yè)治療特用評定方法作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄14/89康復醫(yī)學通用評定方法康復治療人員均采取方法。如:徒手肌力評定、關節(jié)活動度評定、心理評定、心肺功效評定和電診療等作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄15/89作業(yè)治療特用評定方法主要被作業(yè)治療師采取任務分析、活動分析、加拿大作業(yè)活動行為評定、職業(yè)評定、環(huán)境評定、手功效評定和認知知覺評定等作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄16/89作業(yè)治療評定階段重點突出方法熟悉結果客觀綜合分析配合環(huán)境評定專用注意事項作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄17/89評定重點應突出重點在生活自理、學習和工作活動相關綜合性功效上日常生活活動能力評定、步態(tài)評定、上肢活動能力評定（手功效評定）和工作生產相關能力評定等作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄18/89所選方法應熟悉必須選擇熟悉評定方法,盡可能選擇技術可靠、準確度高、重復性好無創(chuàng)傷性方法用儀器測定,盡可能防止儀器操作上誤差作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄19/89評定結果應客觀選取儀器法、指數法、量表法和操作評分等,盡可能防止只經過患者或家眷進行口頭描述進行評定關注評定方法信度和效度,強調方法學標準化、定量化作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄20/89重視疾病專用評定腦血管意外、癡呆、手外傷和類風濕關節(jié)炎等疾病,各有專門功效評定量表,診療性強,能較確切地全方面反應患者功效狀態(tài),應該盡可能選取作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄21/89評定結果綜合分析對所得評定結果,要結合病史、臨床體檢結果及其它資料作全方面分析,排除因操作或主觀判斷等各方面誤差原因,做出客觀、準確結論作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄22/89重視患者配合和環(huán)境影響評定開始前應向被評定者講明注意事項,求得合作,確保被評定者處于評定所要求生理狀態(tài)評定環(huán)境應相對平靜、整齊,空氣新鮮和溫度適中,以盡可能降低環(huán)境對評定結果影響作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄23/89任務分析和活動分析

第二節(jié)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄24/89作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄25/89活動范圍（performanceareas）是指人類全部基本活動，包含:日常生活活動（activitiesofdailyliving）工作生產活動（workandproductiveactivities）休閑娛樂活動（playorleisureactivities）活動范圍作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄26/89活動范圍（PerformanceAreas）功效性轉移:維持家庭內生活轉移能力作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄27/89小區(qū)內轉移:參加外出社交活動轉移能力作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄28/89行為組成（performancecomponents）是指活動中每一項動作基本組成要素動作基本步驟、運動類型和所需基本功效行為組成作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄29/89作業(yè)行為組成（PerformanceComponents）A.感覺運動組成(SensorimotorComponents)1.感覺2.神經肌肉骨骼3.運動能力作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄30/89作業(yè)行為組成（PerformanceComponents）B.認知整合與組成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄31/89作業(yè)行為組成（PerformanceComponents）C.社會心理技能和組成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.心理能力2.社會能力3.自我保護能力作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄32/89活動范圍行為組成活動所需功效當前患者功效說明（如不需要能夠標識為“無”）大中小大中小A.感覺運動組成——————

1.感覺——————

a.感覺意識

b.感覺過程——————

(1)觸覺

(2)本體覺

(3)前庭

(4)視覺

(5)聽覺

(6)味覺

(12)嗅覺

c.知覺過程——————

(1)實體覺

(2)運動覺

(3)疼痛反應

(4)軀體區(qū)分

(5)左右區(qū)分能力

(6)物體區(qū)分

(7)空間定位

(8)視遮蓋分辨

(9)物體前后區(qū)分

(10)深度感知能力

(11)空間關系區(qū)分

(12)局部定向

2.神經肌肉骨骼——————

a.反射

b.關節(jié)活動度

c.肌張力

d.肌力

e.耐力

f.姿勢控制

g.姿勢定位

h.軟組織完整性

3.運動能力——————

a.粗大運動協調

b.越中線運動

c.單側性運動

d.雙側整合運動

e.運動控制能力

f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動f.改變慣性運動作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄33/89活動行為場景（performancecontext）則是指活動發(fā)生基本外界條件時空條件、物質和社會環(huán)境等行為場景作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄34/89活動范圍

活動行為場景活動所需場景當前患者場景說明（如不需要能夠標識為“無”）大中小大中小A.時空方面——————

1.年紀

2.發(fā)育

3.生命周期

4.殘疾情況

B.環(huán)境——————

1.物質環(huán)境

2.社會環(huán)境

3.文化環(huán)境

作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄35/89任務分析（taskanalysis）分析個人活動和行為組成、行為場景之間動態(tài)關系,是對某一項日常生活活動、工作生產活動或休閑娛樂活動基本行為組成以及患者完成該活動所應具備行為場景一個分析認識過程作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄36/89活動分析（activityanalysis）在治療過程中評定治療性活動中患者主動性和行為組成,是對一項治療性活動基本行為組成以及患者能夠完成該活動所應具備功效水平一個分析認識過程作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄37/89分析方法（一）任務分析任務分析主要評定患者就診時、治療前和治療后活動與行為組成、行為場景之間關系。能夠從兩個方面進行評定:-活動中行為組成作用-活動中行為場景作用作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄38/89

（二）活動分析

患者能力應與治療活動所要求最低水平相符合可選擇比當前患者水平稍高治療活動確?；颊呓涍^努力后能夠安全完成,滿足活動后成就感作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄39/89

（二）活動分析

對肌肉骨骼運動系統損傷患者能夠采取生物力學方法輔助進行作業(yè)活動分析對中樞神經系統損傷患者可依據神經發(fā)育學原理進行活動分析作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄40/89分析方法舉例作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄41/89作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄42/89作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄43/89作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄44/89加拿大作業(yè)活動行為評定

第三節(jié)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄45/89CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作業(yè)活動行為評定通常采取加拿大作業(yè)活動行為評定（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM）,一個以患者為中心、患者意愿為主要治療目標評定方法作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄46/89COPM最早由作業(yè)治療師Law博士確立,于1991年由加拿大作業(yè)治療師學會認定并出版發(fā)行COPM實施標志著作業(yè)治療學臨床思想體系變革,即以醫(yī)師和治療師為中心作業(yè)治療模式逐步轉向以患者為中心治療模式作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄47/89COPM由患者作為主體確立治療目標COPM問卷調查表能夠幫助作業(yè)治療師和患者確立功效受限活動項目。初評在最初訪問患者時進行,復評則能夠在治療過程中隨時進行作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄48/89患者從1～10分范圍內為其確認活動受限程度評分,其中1是完全受限（全部依賴）,10分是完全不受限（完全獨立）同時,患者需確定調查當初患者對每項活動本身滿意度,評分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）1=全部依賴10=完全獨立1=全部不滿意1=完全滿意作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄49/89在患者自選活動項目中,依據患者當前功效能夠選擇作業(yè)治療臨床治療目標經過治療前后滿意度評分改變能夠評測患者對治療滿意程度依據活動分差和滿意度分差能夠了解到患者治療前后功效和滿意度改變作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄50/89作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄51/89生產活動自理作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄52/89娛樂休閑作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄53/89

評定時間評定內容初評復評活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活動分1=活動評分總和÷項目數滿意度分1=滿意度總和÷項目數活動分2=活動評分總和÷項目數滿意度分2=滿意度總和÷項目數活動分差=活動分2-活動分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3:COPM評定表作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄54/89案例分析患者XX,女性,32歲,已婚,育有一兒（6歲）一女（3歲一年前車禍后右側大腿截肢,于左側下肢多處取皮植于截肢處作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄55/89案例分析當前情況P:殘肢感覺異常，健肢輕度髖關節(jié)活動度降低，生活態(tài)度主動樂觀E:物理環(huán)境（家住三樓無電梯），社會環(huán)境（家庭支持）O:日常生活自理，偶然參加社交活動作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄56/89項目分數（0~10）自理活動個人護理（穿衣，洗澡）10功效性轉移（各種轉移）10小區(qū)活動(使用交通工具）10生產性活動工作有薪工作2志愿活動3家務管理（清掃衛(wèi)生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑平靜娛樂（興趣，手工）10活動性娛樂（郊游，旅游）2社交活動（串門，聚會）4作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄57/89

評定時間評定內容初評復評兩月后活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．有薪工作2．志愿活動3．家務管理4．社交聚會5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活動分1=活動評分總和÷項目數3.2滿意度分1=滿意度總和÷項目數3.2活動分2=活動評分總和÷項目數4.8滿意度分2=滿意度總和÷項目數5.4活動分差=活動分2－活動分1=1.6滿意度分差=滿意度分2－滿意度分1=2.2表2-3:COPM評定表作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄58/89作業(yè)治療統計

第四節(jié)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄59/89作業(yè)治療師對患者疾病在作業(yè)治療實踐中發(fā)生、發(fā)展、轉歸,及評定、診療、治療計劃等醫(yī)療活動過程統計,包含病情和診療過程所進行連續(xù)性統計形式包含文字、符號、圖表、圖形等資料總和,包含門(急)診治療性文書和住院治療性文書作業(yè)治療統計作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄60/89起源導向醫(yī)療統計問題導向醫(yī)療統計醫(yī)療統計整理作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄61/89文件統計內容整理:主觀、客觀、分析、計劃(SOAP)內容邏輯次序:

適應整理格式指導標準作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄62/89個別化教學計劃

標準化MEDICARE格式

電腦化文件統計統計卡

活頁及填空表格書信格式

內容展現形式SOAP等格式統計作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄63/891.起源導向（source-oriented）醫(yī)療統計2.問題導向(problem-oriented）醫(yī)療統計醫(yī)療統計整理作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄64/89起源導向醫(yī)療統計（SOMP）是依照臨床機構所提供醫(yī)療服務來做整理。起源導向醫(yī)療統計作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄65/89順序醫(yī)師統計護士統計物理治療師職能治療師檢驗結果作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄66/89內容1.資料2.問題3.治療計劃4.目標5.進展統計6.治療效果作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄67/89缺點:1.費時花很多時間看完各部門統計,造成醫(yī)療給付及質量控制審核上困難。2.各自為政,缺乏溝通會帶來新問題作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄68/89問題導向醫(yī)療統計（POMB）,這類型醫(yī)療統計內容是圍繞確認及治療患者問題來做整理。問題導向醫(yī)療統計作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄69/89順序資料庫（database）問題表（problemlist）治療計劃（treatmentplans）進展統計（progressnotes）出院統計（dischargenotes）作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄70/89內容:每一統計區(qū)均包含由各醫(yī)療部門所填寫資料各醫(yī)療人員統計能夠統計在同一頁上。優(yōu)點:各部門間有了更加好溝通，在調閱醫(yī)療統計時，能更輕易找到需要資訊。作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄71/89當前最慣用資訊整理方式為SOAP主觀:Subjective客觀:Objective分析:Analysis計劃:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式一部分。文件統計內容整理作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄72/89在S統計區(qū)記載著主觀資料由患者本身、患者照料者、家眷或是主要他人（significantother）所提供資訊。醫(yī)療人員在每次見到患者時,都見面談和問問題,而這些相關患者疾病癥狀（symptoms）及功效不良敘述都會被放在主觀統計區(qū)。S：患者主觀資料（Subjectivedata）作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄73/89S：患者主觀資料（Subjectivedata）作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄74/89在O統計區(qū)是客觀資料可由任何受過相同訓練醫(yī)療專業(yè)人士再次加工或是加以確認客觀資訊這些資訊是由測量、測驗及觀察得到,它必需以功效性動作或活動術語來描述。O：患者客觀資料(Objectivedata)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄75/89O：患者客觀資料(Objectivedata)治療師在診療過程中用各種方法取得各種真實資料體檢發(fā)覺、生理學方面資料、試驗室檢驗結果、心理行為測量結果及其它輔助檢驗取得資料,還包含患者態(tài)度、行為等治療師所看到及所感覺到（視覺和觸覺觀察）全部有價值觀察統計作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄76/89描述患者功效時要包含信息作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄77/89A為評定統計區(qū)。在評定統計區(qū),物理治療師依據主觀及客觀統計區(qū)中資料做解釋、做臨床判斷及設定功效性治療結果及目標。在進展統計中,將S及O統計區(qū)中資料進行總結而且匯報患者完成既定治療目標進展情況。A：患者資料分析(Analysisdata)作業(yè)治療學作業(yè)評估和記錄78/89例子1.右手運動能力得到提升;2.能夠從床轉移到椅子里。分析右手運動能力提升了多少？是右手哪一部位？是手肘還是手呢？分析舉例作業(yè)治療學