第一章 拔牙學(xué)課件

牙拔除適應(yīng)癥廣泛的牙體缺損、殘根、殘冠，已無法治療的牙體病晚期牙周病根管治療無效的根尖病阻生牙移位牙和錯位牙，無法正畸治療多生牙乳牙引起間隙感染、頜骨囊腫或其他病變的病灶牙因正畸修復(fù)治療需要或因腫瘤放療需要外傷無法保留的牙第一章拔牙學(xué)拔牙禁忌證局部禁忌證全身禁忌證第一章拔牙學(xué)局部禁忌證以急性期炎癥惡性腫瘤放射治療（放療前兩周預(yù)防性拔牙，化療中禁忌拔牙，放療后3~5年均為拔牙的禁忌證）第一章拔牙學(xué)全身禁忌證一、心臟?。?.兩年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死2.近期頻繁發(fā)生心絞痛3.心功能Ⅲ級以上的充血性心衰4.嚴重心率不齊5.合并高血壓）二、高血壓（高于160/100mmHg有自覺癥狀的禁拔牙，低于160/100mmHg應(yīng)用利多卡因保證無痛，用鎮(zhèn)靜劑，加強術(shù)中止血，禁用腎上腺素）三、血液?。?.貧血9g/dl以下2.白血病3.血小板減少性紫癜4.血友?。┧?、糖尿?。?60mg%以下可拔牙，但要加強抗感染）五、甲亢（基礎(chǔ)代謝率20以上，心率超過100次/分禁拔牙，禁用腎上腺素）六、腎病（面部和下肢浮腫，血尿蛋白尿、高血壓禁拔牙。預(yù)防感染）七、肝?。砸腋斡懈喂δ苊黠@損害者、急性肝炎、慢性肝炎活動期）八、妊娠（前三月、后三月禁忌，中三月不可加腎上腺素）九、月經(jīng)期十、長期腎上腺皮質(zhì)激素治療（向心性肥胖者拔牙前給予皮質(zhì)激素準備，并加強抗感染）第一章拔牙學(xué)心臟病好發(fā)人群病史臨床特點體征防范措施冠心病40歲以上的中老年因冠狀動脈粥樣硬化、狹窄造成心肌缺血心絞痛型（胸骨后壓榨性疼痛，向心前區(qū)和左上肢放射，激動時加劇，服硝酸酯制劑可緩解）心肌梗死型（疼痛與前者相反，但更劇烈，時間長，服硝酸酯不能緩解，可猝死）冠狀動脈粥樣硬化術(shù)前心理準備，術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，口服硝酸酯制劑預(yù)防風(fēng)心病20~40歲的中青年女性風(fēng)濕熱病史氣促、乏力、頭暈、胸痛心臟瓣膜粗糙，心臟擴大防止菌血癥的發(fā)生，術(shù)前預(yù)防感染，術(shù)后針對綠色鏈球菌應(yīng)用抗生素高心病長期高血壓患者高血壓病史勞動時呼吸困難、心悸、胸痛心肌肥厚、心臟擴大同冠心病、高血壓心肌病以青壯年為主病毒性心肌炎感染史在疼痛恐懼等過度刺激下有猝死的可能心臟擴大，心率失常保證麻醉效果，給予適當鎮(zhèn)靜劑先心病兒童胎兒心臟發(fā)育缺損紫紺、氣促、心悸、頭暈心瓣膜粗糙同風(fēng)心病肺心病40歲以上的老年人支氣管和肺的病變引起肺動脈高壓慢性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)桶狀胸、心臟擴大加強抗感染和鎮(zhèn)定措施，避免肺感染導(dǎo)致心衰第一章拔牙學(xué)糖尿病好發(fā)人群胰島素分泌功能癥狀病情特點胰島素依賴型青少年明顯低下三多一少，代謝紊亂起病急，病情重非胰島素依賴型四十歲以上中老年低下代謝紊亂癥狀較輕但餐后血糖增高起病慢，病情輕第一章拔牙學(xué)牙拔除術(shù)的程序拔牙前檢查1.一定要與病人確認拔哪顆牙2.詳細詢問病史，了解有無禁忌證3.檢查時應(yīng)注意全口情況4.與病人充分溝通拔牙和后期修復(fù)情況拔牙前的步驟1.術(shù)前麻醉區(qū)和拔牙區(qū)消毒2.注意麻醉安全，不得離開病人3.牙齦分離勿撕裂4.用挺時注意安全，保護鄰牙和下頜，避免滑挺5.勿用暴力，防止斷根6.搔刮牙槽窩，復(fù)位牙槽骨，修整牙槽嵴7.注意有無出血過多術(shù)后醫(yī)囑及時回訪第一章拔牙學(xué)斷根的原因客觀原因

1.解剖形態(tài)變異2.死髓牙、老齡牙3.牙冠破壞過大的牙4.根管治療后有骨粘連的牙主觀原因

1.牙鉗選擇不當，鉗喙不能緊貼牙面2.鉗喙長軸未與牙長軸平行3.對扁根牙、多根牙不適當?shù)厥褂昧伺まD(zhuǎn)力4.使用暴力第一章拔牙學(xué)阻生牙的牙體應(yīng)用解剖左右對稱、與鄰牙牙根形態(tài)相似牙冠頰側(cè)有兩條發(fā)育溝，近中頰溝距根分叉較近，常用于劈開牙齒的放鑿點；舌側(cè)正中的發(fā)育溝也可用于劈冠牙根變異較大，以兩根最為多見，若根分叉高可用正中劈開法。其次為合并根，根阻力較小，多根和U形根較少，三根者其細小的遠中舌根易折斷，取斷根時勿將其推入舌側(cè)軟組織根部下方有下牙槽神經(jīng)管阻擋，故根尖變異較多；近中彎曲最多見第一章拔牙學(xué)阻生牙的周圍組織應(yīng)用解剖位置阻生牙位于下頜體遠中末端與升支交界處，骨質(zhì)薄弱，用力不當或過大可致骨折舌側(cè)

1.舌側(cè)骨板較薄，且向內(nèi)突出，易去除，不會累積較厚的鄰牙舌側(cè)骨板，故拔復(fù)雜阻生牙時可去除舌側(cè)骨板2.拔牙時易將舌側(cè)骨板連同牙齒一并折裂，或?qū)⑸鄠?cè)斷根推向舌側(cè)骨板外進入軟組織間隙，引起腫脹疼痛3.舌側(cè)黏膜有舌神經(jīng)經(jīng)過，故做遠中切口時位置宜偏頰側(cè)頰側(cè)

1.頰側(cè)骨板較厚且有外斜線可作為用挺支點2.頰側(cè)骨阻力為主要阻力，常需頰側(cè)去骨，去骨時需在第二磨牙遠中鑿垂直溝3.下頜骨下緣角前切跡處有面神經(jīng)和面動靜脈通過，翻瓣去骨時，垂直切口不宜超過齦頰溝，以免損傷面神經(jīng)或面動靜脈遠中

1.磨牙后三角（磨牙后墊）為疏松結(jié)締組織、腺體和顳肌頰肌的肌纖維，做遠中切口時稍偏頰側(cè)，以免損傷下頜血管2.必須骨膜下翻瓣，以免損傷顳肌頰肌肌腱纖維造成術(shù)中滲血、術(shù)后疼痛近中應(yīng)先劈開法去除鄰牙阻力，以免累及鄰牙根方與下齒槽神經(jīng)管關(guān)系復(fù)雜，拔牙前應(yīng)拍片了解，勿盲目用挺將斷根推入下頜管，損傷下齒槽神經(jīng)血管束，出現(xiàn)麻木癥狀或術(shù)中術(shù)后出血冠方可有軟組織阻力，勿將軟組織撕裂第一章拔牙學(xué)阻生牙的臨床分類第一章拔牙學(xué)阻力分析與拔牙設(shè)計軟組織阻力需翻瓣或遠中松弛缺口冠部骨阻力一類高位阻生無：三類低位阻生較大，需去除較多骨質(zhì)，致暴露牙冠最大直徑方可，多存在于遠中和頰側(cè)根部骨阻力融合根較小，高位分叉的雙根可劈牙分根，多根、肥大根、U形根骨阻力較大，需去骨。根尖近中彎曲者、骨質(zhì)致密者骨阻力較大，需去除根尖骨量鄰牙阻力接觸越緊密、牙位越低、牙根越長，則牙根阻力越大，可近中劈冠第一章拔牙學(xué)斷根拔除術(shù)根鉗取根法可用于高位斷根根挺取根法適用于折斷線在根1/2以上根尖挺取根法適用于折斷線在根1/3以下（挺的插入點切勿置于根斷面上）擴大針取根法適用于細小根尖部斷根，可見根管者去根尖中隔法適用于多根牙、低位折斷難以用挺者根分叉分根法適用于多根牙根分叉上折斷，可用骨鑿、手機、牙挺分根翻瓣去骨法適用于斷根位置低，其他方法難以拔除，如上雙尖牙低位斷根第一章拔牙學(xué)翻瓣去骨法切開切口有角形、梯形兩種，垂直切口不宜超過前庭溝以免出血腫脹，蒂的基底部較寬以免血供不足。瓣應(yīng)寬于去骨部位0.5mm，深度包括全層軟組織，直達骨面、翻瓣緊貼骨面，將粘骨膜瓣全層掀起去骨用鑿要有良好支點，避免損失下頜管頦孔和上頜竇鼻底，用手機注意冷卻取根修整骨創(chuàng)縫合第一章拔牙學(xué)下頜阻生牙拔除術(shù)1.切開2.翻瓣3.去骨4.劈牙5.挺松拔除6.縫合7.術(shù)后處理第一章拔牙學(xué)切開術(shù)前冠周盲袋沖洗麻醉可加局部浸潤，加腎上腺素可減少出血，加地米可預(yù)防術(shù)后腫脹遠中松弛切口用于無需去骨者近中頰側(cè)角形切口加遠中松弛切口用于需去骨的復(fù)雜牙遠中切口稍偏頰側(cè)以免損傷下頜血管分支或舌神經(jīng)，切開深度為粘骨膜全層第一章拔牙學(xué)翻瓣緊貼骨面全層掀起粘骨膜瓣，充分暴露去骨區(qū)，可減少軟組織損傷，勿強行分離未切斷的粘骨膜第一章拔牙學(xué)去骨去骨部位和去骨量應(yīng)根據(jù)骨阻力的大小和位置而定，常為頰側(cè)和遠中方法在第二磨牙遠中頰角之后的牙槽嵴上鑿一條垂直溝，單面鑿斜面應(yīng)向遠中，再從垂直溝的下端向遠中平行牙槽嵴去骨去骨量宜暴露牙冠最大直徑為宜舌側(cè)去骨由遠中向前下方以45°輕鑿，保持良好支點以免滑挺刺傷舌神經(jīng)和舌側(cè)軟組織根部去骨暴露根部倒凹區(qū)即可第一章拔牙學(xué)劈牙用于去除鄰牙阻力和根部骨阻力關(guān)鍵1.先劈后挺勿松動2.選擇合適的雙面鑿或手機3.順應(yīng)牙齒自身條件4.操作技巧：鑿的長軸方向與劈開方向一致，有支點勿滑挺，迅速準確的沖擊力5.托住下頜骨下緣第一章拔牙學(xué)常用劈開方法第一章拔牙學(xué)挺松拔除注意保護鄰牙，左手拇指置于下第二磨牙頜面拔除的牙重新拼合以檢查是否完整無炎癥的根尖1/3以下的小殘根，取根手術(shù)較復(fù)雜可不拔除第一章拔牙學(xué)縫合徹底清除拔牙創(chuàng)內(nèi)的炎性肉芽組織和異物舌側(cè)骨板折裂者壓迫復(fù)位或去除，銳利的骨尖骨嵴應(yīng)挫平縫合勿過緊，以免滲血滲液無法引流導(dǎo)致腫脹疼痛第一章拔牙學(xué)術(shù)后醫(yī)囑常規(guī)抗炎、止痛術(shù)后24小時冷敷復(fù)雜牙創(chuàng)傷較大者口服地米第一章拔牙學(xué)術(shù)中并發(fā)癥及防治硬組織損傷1.牙折斷2.鄰牙對合牙損傷3.牙齒向深部移位4.牙槽骨折斷5.上頜結(jié)節(jié)折斷6.下頜骨折斷軟組織損傷1.牙齦損傷2.鄰近軟組織損傷3.粘骨膜損傷神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷2.舌神經(jīng)損傷3.頦神經(jīng)損傷出血顳下頜關(guān)節(jié)脫位其他1.器械折斷2.誤吞誤吸牙齒3.術(shù)中昏厥第一章拔牙學(xué)術(shù)后并發(fā)癥及防治術(shù)后出血術(shù)后感染干槽癥術(shù)后腫脹疼痛其他1.顳下頜關(guān)節(jié)損傷2.張口受限3.皮下氣腫第一章拔牙學(xué)干槽癥病因創(chuàng)傷、感染、拔牙窩過大、唾液進入拔牙創(chuàng)、吮吸或吸煙造成血凝塊脫落、抵抗力低下病原菌厭氧菌、嗜氧菌、混合的非特異性細菌血凝塊的愈合及其重要病理血凝塊分解破壞，牙槽骨壁裸露而感染繼而壞死，周圍骨組織有炎性反應(yīng)，神經(jīng)末梢暴露，受刺激出現(xiàn)疼痛，最后，死骨分解，拔牙創(chuàng)內(nèi)形成肉芽組織，機化重生愈合。第一章拔牙學(xué)干槽癥的臨床表現(xiàn)腐敗壞死型和非腐敗壞死型兩類術(shù)后2~3天拔牙創(chuàng)劇烈疼痛，疼痛持續(xù)性向同側(cè)耳顳部放射，可持續(xù)2~3周拔牙創(chuàng)周圍牙組織紅腫，牙槽窩內(nèi)無正常血凝塊，有腐敗壞死物質(zhì)積存，惡臭，探及裸露的牙槽骨壁，有劇痛，伴淋巴結(jié)腫大，全身不適，低熱等第一章拔牙學(xué)干槽癥的治療原則徹底清創(chuàng)，隔絕外界刺激，促進肉芽組織生長清創(chuàng)方法：局麻下用刮匙刮除創(chuàng)內(nèi)物質(zhì)，用3%雙