腸系膜靜脈血栓護理查房

腸系膜靜脈血栓護理查房普外ICU-XXXlogo01病情介紹目錄02腸系膜血栓概念03護理查體之方法04護理診斷及措施05健康指導病情介紹:患者XXX，男，54歲。因“間斷腹痛5天，便血1天”入院。既往史:右上肢畸形50余年，余無特殊?，F(xiàn)病史:“間斷腹痛5天，便血1天”，我科會診后以“腸系膜上靜脈血栓形成消化道出血”收住。入院查體:神清，T36.7℃，P144bpm，R27bpm，BP91/63mmHg。輔助檢查結(jié)果:XX醫(yī)院（2020.03.27）血常規(guī)：WBC19.59*10~9/L，NE88.3%,HGB184g/L,PLT110*10~9/L。PCT2.08ng/mL。生化：Cr117umo1/L。DIC：PT16.2s，APTT33.6s，D-Dimer26.59ug/mL。腸系膜上動脈及靜脈彩超提示：腸系膜上靜脈內(nèi)透聲差，腔內(nèi)未見血流信號充填；腸系膜上動脈暫未見異常。腹腔彩超：腹腔積液。我院胸腹部CT:1.慢性支氣管炎、肺氣腫，右肺散在肺大泡。2.冠脈硬化。3.腹部小腸及闌尾腸壁增厚水腫、伴周圍滲出，不完全性腸梗阻征象，請結(jié)合臨床。4.肝右葉鈣化灶、小錯構(gòu)瘤。5.付盆腔積液。血常規(guī)+CRP：WBC15.41*10~9/L，NE%0.88,HGB177g/L,RBC5.25*10~12/L，PLT90*10~9/L。PCT2.08ng/mL。速檢全項：BUM12.0mmo1/L，CREA157.4umo1/L，GLU22.52mmo1/L，ALB27.9g/L。DIC：PT15.2s，PT%62.1%，PT-R1.38，APTT30.5s，F(xiàn)IB2.70g/L,D-Dimer17.47mg/mL。血氣分析：PH7.311PC0224.8mmHg，P02160mmHg，Lac10.2mmo1/L。初步診斷:腸系膜上靜脈血栓形成腸壞死？休克急性彌漫性腹膜炎腸梗阻下消化道出血急性腎衰竭腸系膜血栓概念:因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運行腸梗阻。應用解刨:腸系膜靜脈血栓形成分類與病因:急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。腸系膜靜脈血栓形成病理生理:如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝狀態(tài)導致的血栓形成,則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞,也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導致的腸梗死僅占6%。當側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時,腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚,最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出,此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時,很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加,導致粘膜下出血,靜脈毛細血管充血和腸梗死。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)(分期)：血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞,腸管處于淤血期,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適,陣發(fā)性腹痛,排便習慣改變,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液,出現(xiàn)頻繁嘔吐,血壓下降,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達250cm以上,病死率達87.4%腸系膜靜脈血栓臨床體征：要點：嚴重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應表現(xiàn)。患者可以嘔暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。壞死腸管達250cm以上,病死率達87.4%護理查體之方法:視診：觀察全身狀態(tài)，了解意識狀態(tài)，面部表情（急性病容），姿勢體位，肢體活動情況，皮膚（皮膚蒼白，無皮下出血）、呼吸、分泌物、排泄物的性狀、量等等（無蜘蛛痣及肝掌）。聽診：聽呼吸音（兩肺呼吸音粗），腸鳴音正常，心律齊。觸診：腹壁軟，無壓痛及反跳痛，Murphyls征陰性，脾臟未觸及，觸覺肺部語顫音相同，心臟無抬舉性搏動。叩診：移動性濁音（陽性），兩肺叩診清音。嗅診：利用嗅覺判斷患者各種氣味，判斷其與健康的關(guān)系。護理診斷及問題：體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴重腹膜炎癥，嘔吐及禁食有。氣體交換受阻：與肺組織，灌流量不足、肺水腫有關(guān)。體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。疼痛：與腹腔內(nèi)器官破裂及消化液刺激腹膜有關(guān)恐懼:與意外損傷的打擊和擔心預后有關(guān)潛在并發(fā)癥:損傷器官再出血或腹腔內(nèi)感染，膿腫形成。護理措施：一、維持體液平衡1、記錄出入量：準確記錄24小時尿量，腹腔引流量，胃腸引流量，嘔吐量及輸液量。2、觀察脫水癥狀有無改善；記錄神志，皮膚黏膜的彈性及顏色，尿量，尿色及尿比重。護理措施：二、氣體交換受阻氣管插管接呼吸機輔助呼吸，指導患者取半坐臥位。三、體溫過高物理降溫，密切監(jiān)測體溫變化。護理措施:四、有效緩解疼痛1、禁食，禁灌腸，防止胃內(nèi)容物漏出，加重腹痛和病情。2、持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物的刺激。3、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，囑患者深呼吸，聽音樂等以分散注意力，劇烈者可使用鎮(zhèn)痛泵。護理措施：五、減輕恐懼心理1、耐心解釋病情，關(guān)心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，及時向病人解釋腹部損傷的病情變化。2、介紹治療全過程，介紹切除治療的必要性及術(shù)后相關(guān)知識。3、理解同情病人，不談病情的嚴重性，鼓勵說出心中感受，及時給予幫助。4、現(xiàn)身說教法，介紹病區(qū)同種病人的成功案例。護理措施：六、并發(fā)癥的預防和護理1、體位；麻醉清醒后取半臥位，讓腹腔積液聚盆腔，避免隔下膿腫形成。2、觀察；（1)病情觀察；剖腹探查術(shù)后數(shù)日，體溫持續(xù)不退或下降后又升高，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高，伴有腹痛腹脹，呃逆，直腸膀胱刺激癥狀時提示腹腔膿腫形成。（2）引流觀察；胃管，引流管是否妥善固定，觀察記錄引流量，顏色性質(zhì)，及時換袋，腹腔管引出較多渾濁液體或有異味提示腹腔內(nèi)以發(fā)生感染。及時報告處理。胃管在腸蠕動恢復，肛門排氣后拔除。術(shù)后常規(guī)護理：1、術(shù)后患者取平臥位，待生命體征平穩(wěn)6小時候改為半坐臥位或側(cè)臥位。2、禁食按醫(yī)囑補液，腸蠕動恢復后進食流質(zhì)，一周后進食軟食，逐步恢復正常飲食，注意避免產(chǎn)氣或刺激性飲食。3、密切觀察生命體征變化及切口情況。注意有無出血征象。4、保持胃尿管通暢，肛門排氣或造口開放后可