正畸治療協(xié)議書

正畸治療協(xié)議書甲方（患者）：____________身份證號：__________________乙方（正畸醫(yī)生/醫(yī)療機構(gòu)）：____________執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分協(xié)商，就正畸治療相關(guān)事項達成如下協(xié)議，以確保雙方的權(quán)利與責(zé)任清晰明了，特訂立以下條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方接受乙方提供的正畸治療服務(wù)的相關(guān)條款，包括治療內(nèi)容、費用、療程、雙方權(quán)利與義務(wù)等，以保障甲方的合法權(quán)益，確保乙方的專業(yè)服務(wù)能夠順利進行。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方在乙方處進行的所有正畸治療項目，包括但不限于初診、檢查、制訂治療方案、實施治療、隨訪及后續(xù)維護等。三、合作雙方信息甲方信息：姓名：____________性別：____________出生日期：____________聯(lián)系方式：____________聯(lián)系地址：____________乙方信息：醫(yī)療機構(gòu)名稱：____________地址：____________聯(lián)系電話：____________執(zhí)業(yè)醫(yī)師姓名：____________四、正畸治療內(nèi)容1.初診及檢查乙方應(yīng)對甲方進行全面的口腔檢查，拍攝相關(guān)影像資料（如全景片、側(cè)位片等），并評估甲方的口腔狀況及正畸需求。2.制定治療方案乙方應(yīng)根據(jù)初診結(jié)果，制定個性化的正畸治療方案，包括器械類型、治療周期、費用說明等，并與甲方進行充分溝通，確保甲方理解并同意。3.實施治療乙方應(yīng)按照制定的治療方案實施正畸治療，確保治療過程的規(guī)范性與安全性。4.隨訪與維護在治療過程中，乙方應(yīng)定期對甲方進行隨訪，評估治療效果，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。五、治療費用及支付方式1.治療費用正畸治療的總費用為____________元，具體費用包括：初診及檢查費用：____________元正畸器械費用：____________元隨訪及維護費用：____________元2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后，按以下方式支付治療費用：首次支付：____________元（占總費用的______%），在本協(xié)議簽署之日支付。后續(xù)支付：____________元（占總費用的______%），在治療方案確定后支付。剩余費用：____________元（占總費用的______%），在治療結(jié)束后支付。六、甲方的權(quán)利與責(zé)任1.權(quán)利甲方有權(quán)獲得詳細(xì)的治療方案和治療進展的定期報告。甲方有權(quán)在治療過程中提出疑問并獲得及時解答。甲方有權(quán)隨時要求更換醫(yī)生或治療方案，但需提前通知乙方。2.責(zé)任甲方應(yīng)如實告知乙方自身的健康狀況及既往病史。甲方應(yīng)按時參加隨訪及維護，遵循乙方的治療建議。甲方應(yīng)按約定支付治療費用，逾期支付將產(chǎn)生違約金。七、乙方的權(quán)利與責(zé)任1.權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況、治療進展等因素調(diào)整治療方案。乙方有權(quán)要求甲方遵循治療計劃，維護治療效果。2.責(zé)任乙方應(yīng)為甲方提供專業(yè)、科學(xué)的治療方案，并保證治療過程的安全與有效。乙方應(yīng)按約定時間進行隨訪，并提供必要的維護服務(wù)。乙方應(yīng)對在治療過程中獲得的甲方個人信息進行保密，不得擅自泄露。八、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中獲知的商業(yè)秘密及個人隱私信息進行保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方透露。2.違反保密條款的責(zé)任方需承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟與法律責(zé)任，賠償對方因此造成的損失。九、違約責(zé)任1.甲方如未按約定支付治療費用，乙方有權(quán)暫停治療直至費用支付完畢。2.乙方如未按約定提供治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求返還已支付的費用，并賠償因違約造成的損失。十、爭議解決1.如雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十一、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期限為____________年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定，并形成書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。---甲方（患者）：__________________（簽字）乙方（正畸醫(yī)生/醫(yī)療機構(gòu)）：__________________（簽字）日期：___