人工氣道的建立與管理課件

人工氣道的建立與管理人工氣道的建立與管理

人工氣道的建立與管理一、建立人工氣道的意義：及時準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善病人的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。而進(jìn)行機(jī)械通氣時做好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。同時注意，緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，而不是一味地強(qiáng)求氣管插管。人工氣道的建立與管理二、人工氣道概念是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。

人工氣道的建立與管理三、人工氣道的種類

常見人工氣道的種類l

環(huán)甲膜穿刺：該方法只作為患者突然呼吸停止急救時，提供有效通氣的、暫時性措施，應(yīng)盡快做氣管插管或氣管切開。l

經(jīng)口氣管內(nèi)插管：操作簡單，可在緊急情況下置入。但導(dǎo)管不易固定、清醒病人不易耐受，影響吞咽功能，不易長時間保留。

人工氣道的建立與管理

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：易于固定、病人多能耐受。但操作較復(fù)雜，不做緊急插管首選。

氣管切開置管：病人多能耐受，病人可進(jìn)食，適于長期需要人工氣道的病人。但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、局部傷口需要特殊護(hù)理、愈合后頸部留有瘢痕且并發(fā)癥多。人工氣道的建立與管理四、人工氣道的建立的目的建立人工氣道的主要目的（1）

保證呼吸道通暢（2）

保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸（3）

便于呼吸道分泌物的清除（4）為機(jī)械通氣提供封閉通道人工氣道的建立與管理用物準(zhǔn)備：據(jù)患者體型選擇氣管導(dǎo)管，插管導(dǎo)芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布↓向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起（小于10公分）使頭后仰并抬高8-10cm↓使用簡易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征并隨時通知醫(yī)生↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓將導(dǎo)管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機(jī)↓記錄插管位置并做標(biāo)記↓協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手↓洗手記錄經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程人工氣道的建立與管理經(jīng)口氣管插管人工氣道的建立與管理

經(jīng)口氣管插管人工氣道的建立與管理經(jīng)口氣管插管人工氣道的建立與管理經(jīng)口氣管插管人工氣道的建立與管理經(jīng)口氣管插管人工氣道的建立與管理人工氣道的建立檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血、鼻中隔是否偏曲人工氣道的建立與管理氣管切開護(hù)理配合流程用物準(zhǔn)備：根據(jù)患者選擇氣管切開導(dǎo)管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉劑（5%利多卡因或2%普魯卡因）、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設(shè)備、無菌紗布、無菌手套等↓向病人做解釋，必要時約束患者雙手↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中↓

與手術(shù)醫(yī)生配合，密切觀察病人反應(yīng)及監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過一小指為宜，清理氣道，接呼吸機(jī)↓協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手↓洗手記錄人工氣道的建立與管理五、人工氣道的管理（一）管路固定1、氣管插管的固定

常用的固定方法有：膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法固定后注意聽診雙肺呼吸因是否一致。每12小時做口護(hù)一次，每24小時更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時更換重新固定。人工氣道的建立與管理2、氣管切開置管的固定將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一段繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。人工氣道的建立與管理（二）

氣囊的管理1、

氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管比之間嚴(yán)密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時漏氣。2、

氣囊的充盈度：氣管毛細(xì)血管灌注壓約25cmH2O，若氣囊壓力大于次壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容量氣囊，恰當(dāng)充氣后，不易造成氣管粘膜損傷。一般充氣不超過8-10ml。人工氣道的建立與管理3、

檢測氣囊壓力：充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握最小閉合容量技術(shù)。需定時監(jiān)測氣囊壓力，鼻飼前一定要監(jiān)測氣囊壓力。4、

定期放氣囊問題：氣管插管或氣管切開管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣是不需要的。因?yàn)楝F(xiàn)在所采用的氣囊為低壓高容型。5、

氣囊漏氣判斷：如果機(jī)械通氣的過程中起到壓力過低，此時病人往往有明顯的喉鳴，如考慮為氣囊破裂，需更換氣管導(dǎo)管。人工氣道的建立與管理最小閉合容量（MOV）

定義：氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出

步驟：

1將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。

2然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲。

3再注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止。

優(yōu)點(diǎn)：

1不易發(fā)生誤吸。

2不影響潮氣量。

缺點(diǎn)：

比MLT易發(fā)生氣道損傷

·

人工氣道的建立與管理最小漏氣技術(shù)（MLT）

氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出步驟：

1同前。

2然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)：

1避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出。

2減少了潛在的氣道損傷（與MOV相比）。缺點(diǎn)：

1易發(fā)生誤吸，氣囊周圍的滯留物滲入肺內(nèi)。

2對潮氣量有影響。人工氣道的建立與管理人工氣道的管理(三）人工氣道的溫濕化正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。人工氣道的建立與管理1蒸汽加溫濕化

是呼吸機(jī)的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。要求吸入氣溫度應(yīng)保持在32-37℃，氣體相對濕度95-100%左右.加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道產(chǎn)生冷凝水，調(diào)整呼吸機(jī)管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經(jīng)常清除，以免積水太多返流入患者氣道內(nèi)發(fā)生氣道感染。濕化罐中水位應(yīng)定在標(biāo)準(zhǔn)線以內(nèi)，過高會影響通氣量，過低易被燒干，損壞儀器。另外，應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時添加滅菌蒸餾水或滅菌注射用水，不得使用生理鹽水和藥物.2霧化吸入及給藥

人工氣道的建立與管理3氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對病人不但沒有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害.現(xiàn)在臨床上多應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸2-5ml注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。人工氣道的建立與管理4、人工鼻（溫-濕交換過濾器）的應(yīng)用

人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（heatandmoistureexchanger,HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。人工氣道的建立與管理人工氣道的管理（四）

吸痰建立人工氣道后的患者，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。吸痰是一行極為重要的護(hù)理，對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。

人工氣道的建立與管理人工氣道的管理1、

吸痰時導(dǎo)管插入深度吸痰管插入長度為氣管插管或氣管切開管長度再延長1-2cm。2、

吸痰管及吸痰時機(jī)的選擇

吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長4-5cm，粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。

吸引負(fù)壓：不宜過大，一般為-10.7~-16.0kpa(80~120mmHg)

人工氣道的建立與管理適時吸痰:過去常規(guī)2h觀情況、吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。有文章提示吸痰指征分為：客觀情況、病人、護(hù)士三方面?？陀^情況包括：“氣道壓力報警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主動要求”“病人咳痰無力”；護(hù)士方面包括：對患者進(jìn)行充分的評估（包括聽診、血?dú)庵笜?biāo)、胸部X-ray等）

人工氣道的建立與管理3吸痰步驟

充分評估病人↓吸痰前給予吸純氧2-3分鐘，觀察SpO2↓

根據(jù)病人痰液情況判斷是否氣管內(nèi)滴入藥液↓檢查吸引負(fù)壓，檢查吸痰管有效期及包裝↓右手帶無菌手套持吸痰管保持無菌↓開放氣道，迅速并輕輕地插入直到遇到阻力，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，時間<10-15秒，同時觀察生命體征及痰液性質(zhì)、量、顏色?！岛笤俳o予2-3分鐘純氧或根據(jù)病人情況逐漸將吸入氧濃度調(diào)回至原條件↓用水沖洗負(fù)壓吸引管，將吸痰管纏繞手中，翻折右手手套，扔入醫(yī)用垃圾↓聽呼吸音，觀察患者有無不良反應(yīng)↓洗手并記錄人工氣道的建立與管理人工氣道的管理4不當(dāng)吸痰的后果

氣道粘膜損傷

肺不張

加重缺氧

心律失常

支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣人工氣道的建立與管理五、吸痰注意事項(xiàng)（1）吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均需更換無菌吸痰管。選擇使用合適型號的吸痰管。（2）嚴(yán)格掌握吸痰時間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過15秒。動作輕柔，鼓勵患者自主咳痰。（3）吸痰同時要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作人工氣道的建立與管理（4）為防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。人工氣道的建立與管理（5）吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，更換吸痰管再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時間不超過10-15秒，通過觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過3次或持續(xù)時間過長，SaO2會降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷。人工氣道的建立與管理（五）預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎1、概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）指機(jī)械通氣超過24小時發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。人工氣道的建立與管理2、常見危險因素

老年高齡

應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑

口咽部定植細(xì)菌下移

霧化器儲水罐污染人工氣道的建立與管理3、預(yù)防

（1）

做好洗手、室內(nèi)消毒等

（2）掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管”，徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物

（3)預(yù)防醫(yī)源性污染，減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除”，呼吸機(jī)管道每周更換、消毒一次，呼吸機(jī)固定使用

(4)胃腸營養(yǎng)及管理，監(jiān)測感染的跡象。人工氣道的建立與管理人工氣道并發(fā)癥及防治

㈠建立人工氣道時的并發(fā)癥及其處理

口腔插管時，直接喉鏡應(yīng)用不當(dāng)，技術(shù)不熟練，致口、舌、咽、喉部損傷或牙齒松動脫落。經(jīng)鼻插管損傷鼻腔粘膜導(dǎo)致出血。導(dǎo)管插入過深進(jìn)入右側(cè)主支氣管或進(jìn)入食道也時有發(fā)生。在操作時應(yīng)經(jīng)常聽診，按壓簡易呼吸器或呼吸機(jī)通氣時，注意聽診上腹部有無氣過水聲及雙肺部呼吸音是否對稱，插管后常規(guī)照射胸片。

人工氣道的建立與管理㈡留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥經(jīng)鼻氣管插管壓迫或反復(fù)與鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的損傷。阻塞副鼻竇開口，引起副鼻竇炎。阻塞咽鼓管口影響聽力。組織相容性差的導(dǎo)管及高壓低容氣囊導(dǎo)管可引起鼻、會咽、聲帶、氣管粘膜的糜爛、潰瘍、出血、肉芽組織的形成及氣管食管漏等改變。

人工氣道的建立與管理

㈢人工氣道的阻塞

常見于濕化不良或吸痰不及時引起的分泌物干燥防治措施：應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰。

㈣