血透室病歷書寫及管理制度

血透室病歷書寫及管理制度第一章總則為規(guī)范血透室病歷的書寫與管理，確保患者信息的準(zhǔn)確記錄與有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。血透室病歷是記錄患者透析過程、治療效果及相關(guān)醫(yī)療信息的重要文件，是提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院血透室的全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)技術(shù)人員。所有參與血液透析治療的患者均需遵循本制度的規(guī)定。第三章制度目標(biāo)1.確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性與準(zhǔn)確性。2.提高病歷管理的效率，便于隨時(shí)查閱與使用。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的責(zé)任意識(shí)，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。4.保障患者隱私，維護(hù)患者的合法權(quán)益。第四章法規(guī)依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》4.《臨床醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范》第五章病歷書寫規(guī)范5.1病歷書寫基本要求1.規(guī)范性：病歷書寫必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫詞和模糊詞匯。2.完整性：病歷應(yīng)完整記錄患者的基本信息、病史、體征、檢查結(jié)果、治療方案及醫(yī)囑等。3.準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)有效，不得偽造或修改，若需更改，必須按照規(guī)定程序進(jìn)行。5.2病歷內(nèi)容要求1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。2.病史記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等。3.體格檢查：詳細(xì)記錄患者的生命體征及系統(tǒng)檢查結(jié)果。4.輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果及分析。5.治療記錄：包括透析方案、透析過程、并發(fā)癥處理及效果評(píng)估等。6.醫(yī)囑：記錄治療計(jì)劃及隨訪安排。5.3病歷書寫時(shí)間要求病歷應(yīng)在每次患者就診后及時(shí)書寫，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。第六章病歷管理流程6.1病歷的收集與歸檔1.醫(yī)務(wù)人員在患者透析后，應(yīng)將病歷整理并交由血透室專門負(fù)責(zé)病歷管理的人員進(jìn)行歸檔。2.病歷歸檔時(shí)，需確保文件齊全、無(wú)遺漏，并按病歷編號(hào)整理。6.2病歷的保管1.病歷由專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)存放于安全、干燥、防火的檔案室。2.病歷庫(kù)房應(yīng)設(shè)有門禁系統(tǒng)，非相關(guān)人員不得隨意出入。3.每年定期對(duì)病歷進(jìn)行核對(duì)，確保信息的完整與安全。6.3病歷的查閱與借用1.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)提前向病歷管理人員提出申請(qǐng)，并登記查閱記錄。2.外部人員需查閱病歷，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)患者批準(zhǔn)后方可查閱。3.病歷原則上不外借，特殊情況需報(bào)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。6.4病歷的轉(zhuǎn)遞1.病歷轉(zhuǎn)遞需填寫轉(zhuǎn)遞單，并由轉(zhuǎn)遞人員與接收人員雙方簽字確認(rèn)。2.轉(zhuǎn)遞病歷時(shí)，必須使用密封袋，確保患者信息的安全性。第七章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制7.1定期檢查血透室應(yīng)定期對(duì)病歷書寫與管理情況進(jìn)行檢查，每季度至少一次，確保制度執(zhí)行的有效性。7.2反饋機(jī)制1.醫(yī)務(wù)人員可針對(duì)病歷書寫及管理提出建議與反饋，定期召開會(huì)議討論改進(jìn)措施。2.針對(duì)病歷管理中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)整改并進(jìn)行記錄。7.3評(píng)估指標(biāo)每年對(duì)病歷書寫的準(zhǔn)確性、完整性及管理的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)估，為改進(jìn)提供依據(jù)。第八章附則1.本制度由醫(yī)院血透室負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。2.本制度如需修訂，須經(jīng)過醫(yī)院管理層審議，并按程序發(fā)布。---通