血透室病歷書寫及管理制度

血透室病歷書寫及管理制度第一章總則為規(guī)范血透室病歷的書寫與管理，確?；颊咝畔⒌臏蚀_記錄與有效利用，提高醫(yī)療服務質量，保障患者權益，依據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標準，特制定本制度。血透室病歷是記錄患者透析過程、治療效果及相關醫(yī)療信息的重要文件，是提高醫(yī)療質量和安全的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院血透室的全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士及相關技術人員。所有參與血液透析治療的患者均需遵循本制度的規(guī)定。第三章制度目標1.確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性與準確性。2.提高病歷管理的效率，便于隨時查閱與使用。3.加強醫(yī)務人員對病歷書寫的責任意識，提升整體醫(yī)療質量。4.保障患者隱私，維護患者的合法權益。第四章法規(guī)依據1.《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》2.《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》4.《臨床醫(yī)學文書書寫規(guī)范》第五章病歷書寫規(guī)范5.1病歷書寫基本要求1.規(guī)范性：病歷書寫必須使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫詞和模糊詞匯。2.完整性：病歷應完整記錄患者的基本信息、病史、體征、檢查結果、治療方案及醫(yī)囑等。3.準確性：病歷內容必須真實有效，不得偽造或修改，若需更改，必須按照規(guī)定程序進行。5.2病歷內容要求1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.病史記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等。3.體格檢查：詳細記錄患者的生命體征及系統(tǒng)檢查結果。4.輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學檢查等結果及分析。5.治療記錄：包括透析方案、透析過程、并發(fā)癥處理及效果評估等。6.醫(yī)囑：記錄治療計劃及隨訪安排。5.3病歷書寫時間要求病歷應在每次患者就診后及時書寫，原則上應在24小時內完成。第六章病歷管理流程6.1病歷的收集與歸檔1.醫(yī)務人員在患者透析后，應將病歷整理并交由血透室專門負責病歷管理的人員進行歸檔。2.病歷歸檔時，需確保文件齊全、無遺漏，并按病歷編號整理。6.2病歷的保管1.病歷由專人負責保管，應存放于安全、干燥、防火的檔案室。2.病歷庫房應設有門禁系統(tǒng)，非相關人員不得隨意出入。3.每年定期對病歷進行核對，確保信息的完整與安全。6.3病歷的查閱與借用1.醫(yī)務人員需查閱病歷時，應提前向病歷管理人員提出申請，并登記查閱記錄。2.外部人員需查閱病歷，應遵循相關法律法規(guī)，經患者批準后方可查閱。3.病歷原則上不外借，特殊情況需報經科主任批準。6.4病歷的轉遞1.病歷轉遞需填寫轉遞單，并由轉遞人員與接收人員雙方簽字確認。2.轉遞病歷時，必須使用密封袋，確?；颊咝畔⒌陌踩?。第七章監(jiān)督與評估機制7.1定期檢查血透室應定期對病歷書寫與管理情況進行檢查，每季度至少一次，確保制度執(zhí)行的有效性。7.2反饋機制1.醫(yī)務人員可針對病歷書寫及管理提出建議與反饋，定期召開會議討論改進措施。2.針對病歷管理中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時整改并進行記錄。7.3評估指標每年對病歷書寫的準確性、完整性及管理的規(guī)范性進行評估，為改進提供依據。第八章附則1.本制度由醫(yī)院血透室負責解釋，自頒布之日起實施。2.本制度如需修訂，須經過醫(yī)院管理層審議，并按程序發(fā)布。---通